Консервативное лечение ран
Хирургия

Консервативное лечение ран

Введение

Рана – это повреждение отдельных частей тела, которое приводит к нарушению целостности анатомических структур. Эти повреждения часто встречаются в ветеринарной практике, и поэтому ветеринарный врач должен хорошо знать все процессы, происходящие во время заживления ран, и варианты их лечения. Хотя имеются большие различия между типами ран, которые включают в себя резаные, колотые, ушибленные, рваные, укушенные и огнестрельные раны, а также ссадины, ожоги, авульсии и разрывы, основные принципы заживления для них остаются общими.

Классификация ран

Раны можно классифицировать несколькими способами. Одним из наиболее важных различий, которые можно обнаружить, является различие между открытыми и закрытыми ранами. Если в закрытых ранах поверхностный слой остается интактным и защищает рану от загрязнения, то в открытых ранах имеется повреждение кожи или слизистой оболочки. Дальнейшая классификация открытых ран может быть произведена по степени загрязнения, которое отчасти зависит от времени, прошедшего после повреждения раны:

Категория 1.
Чистые раны: нетравматические раны, которые не затрагивают дыхательные, ротоглоточные, желудочно-кишечные или урогенитальные органы, без видимого загрязнения, в пределах от 0 до 6 часов после хирургической операции.

Категория 2.
Условно чистые раны: нетравматические раны, при которых дыхательные, ротоглоточные, желудочно-кишечные или урогенитальные органы вскрыты без утечки содержимого, чистые раны, в которых размещен дренаж, с небольшими нарушениями асептической техники, в пределах от 0 до 6 часов после хирургической операции.

Категория 3.
Загрязненные раны: травматические раны со сроком менее 4–6 часов, воспалительные процессы без гнойного экссудата, загрязнение содержимым желудочно-кишечных органов и процедуры с серьезными нарушениями асептической техники.

Категория 4.
Инфицированные или грязные раны: травматические раны со сроком более 4–6 часов, с явным загрязнением или признаками инфекции, воспалительные процессы с гнойным экссудатом или некротической тканью, перфорация желудочно-кишечных органов или инфицированных урогенитальных органов и сильное фекальное загрязнение. Инфицированная рана содержит более 105 бактерий на грамм ткани.

Раны можно также классифицировать по длительности их существования (острые или хронические раны) и по толщине утраченной поверхности кожи (проникающие на всю толщину или на часть толщины). При хронических ранах обычно можно выявить причинные факторы, препятствующие их заживлению, устранить которые необходимо, прежде чем удастся добиться успеха стандартного лечения. При утрате кожи на всю толщину полностью утрачиваются дерма и эпидермис, однако при утрате кожи на часть толщины дерма еще остается отчасти интактной. Придаточные структуры в отчасти интактной дерме могут служить источником эпителиальных клеток, которые необходимы для заживления раны.

Заживление раны

Все раны заживают сходным образом, и этот процесс можно разделить на четыре отдельные фазы. Однако, в зависимости от типа раны и ее классификации, одна или несколько фаз заживления раны могут быть ускорены, замедлены или осложнены несколькими факторами. Кроме того, во всех типах ран можно одновременно обнаружить несколько фаз заживления. Хотя фазы заживления раны одинаковы у собак и кошек, есть важные различия в заживлении ран у этих двух видов животных, которые должен учитывать ветеринарный врач. Любая рана пройдет общий путь заживления, состоящий из четырех параллельно протекающих фаз: острой воспалительной фазы, фазы разрушения или очищения раны, фазы репарации или пролиферации и фазы ремоделирования или матурации. Для того чтобы ускорить заживление раны, простимулировать данный процесс и принять правильные решения по поводу лечения раны, ветеринарный врач должен хорошо знать эти процессы заживления.
Воспалительная фаза
Сразу после ранения рана заполняется кровью и лимфой из поврежденных сосудов. За этим следует немедленная, длящаяся в течение 5–10 минут вазоконстрикция поврежденных сосудов, опосредованная гормонами, такими как катехоламины, серотонин, брадикинин, простагландины и гистамин, для минимизации кровопотери. Последующая вазодилатация разбавляет токсичные вещества, обеспечивает питательные вещества и приводит к образованию сгустка крови, опосредованного активированными тромбоцитами. Сгусток крови защищает рану, высыхает с образованием струпа и обеспечивает возможность протекания под ним процесса заживления раны. Вазодилатация также обеспечивает проникновение в поврежденную область жидкости, которая содержит клетки, например лимфоциты, полиморфноядерные клетки (PMNs) и макрофаги, а также хемотаксические факторы, такие как цитокины и факторы роста. В течение 24–48 часов в рану мигрируют местные моноциты и превращаются в макрофаги, которые также выделяют широкий спектр важных факторов роста. Начиная с этого момента процесс заживления опосредуют раневые макрофаги, эндотелиальные клетки и фибробласты.

Воспалительная фаза характеризуется классическими признаками воспаления, которыми являются покраснение, боль, повышение температуры, отек и утрата функции, они также известны под латинскими названиями rubor (покраснение), dolor (боль), calor (жар), tumor (отек) и functio laesa (утрата функции) соответственно.
Фаза очищения
Некротическая или мертвая ткань препятствует заживлению раны, и поэтому ее удаление является важной фазой заживления раны. Некротическая ткань является стимулом для воспаления и создает хорошие условия для роста бактерий. Полиморфноядерные нейтрофилы и макрофаги выполняют важную функцию удаления нежизнеспособных тканей и очистки раны, регулируемую вышеуказанными цитокинами и факторами роста. Эта фаза заканчивается отторжением нежизнеспособной ткани.

Фаза пролиферации

Примерно через 3–5 дней после ранения признаки воспаления начинают ослабевать. Фазу пролиферации можно разделить на три процесса, а именно: грануляцию, закрытие и эпителизацию раны. Эта фаза характеризуется пролиферацией фибробластов, эндотелиальных и эпителиальных клеток. Фибробласты заполняют рану и начинают откладывать новый матрикс в виде коллагена и гликозаминогликанов. Одновременно начинается неоваскуляризация и формируется грануляционная ткань.

Грануляция

Основными компонентами грануляционной ткани являются фибробласты и капилляры. Капиллярная сеть возникает за счет формирования ростков капиллярных эндотелиальных клеток на поверхности раны. За счет митоза формируются эндотелиальные почки и ростки, которые распространяются и контактируют с другими почками или с уже имеющимися полыми капиллярами. Затем капиллярная сеть переплетается с фибробластами. Как только рана заполняется грануляционной тканью, происходит уменьшение числа клеток и количества коллагеновых волокон. Кроме того, коллагеновые волокна подвергаются непрерывному ремоделированию посредством разрушения и повторного образования волокон. Грануляционная ткань характеризуется красной неровной поверхностью из-за новообразованных кровеносных капеляров. Это очень хрупкая ткань, но она важна из-за ее функции барьера для инфекции. Образование здорового ложа грануляционной ткани служит не только барьером для внешнего загрязнения, но и каркасом для мигрирующих эпителиальных клеток.

Стягивание раны

Во время заполнения раны грануляционной тканью площадь раны и раневая полость уменьшаются вследствие специфической активности фибробластов с сократительными свойствами. Эти специализированные фибробласты, называемые миофибробластами, вносят основной вклад в закрытие раны, но и нормальные фибробласты также способны участвовать в этом процессе. Таким образом, закрытие раны включает процесс, который стягивает края кожи, прилегающие к ране, к центру раны. Это движение от периферии к центру особенно выражено в областях тела, где существует избыток кожи, например на туловище. Количество и эластичность кожи различаются у различных видов и пород животных. Стягивание раны обычно начинается через 5–9 дней после ранения.

Стягивание раны прекращается, когда натяжение окружающей кожи становится слишком высоким или когда края раны смыкаются. Если стягивание раны является чрезмерным, может возникнуть контрактура раны, которая является патологическим процессом, приводящим к ограничению подвижности нижележащих структур.
Эпителизация
Эпителизация происходит, если имеет место частичное или полное разрушение эпидермиса. Процесс включает пролиферацию базальных эпителиальных клеток с прилегающих к ране краев кожи и их перемещение на поверхность раны и адгезию к ней. Они заполняют остаток площади раны, которая сохранилась после ее закрытия, при условии, что площадь, подлежащая покрытию, не слишком велика. Эпидермальные клетки используют подлежащий слой фиброангиобластной (fibroangioblast) ткани, который должен быть здоровым для осуществления правильной эпителизации. Активность эпителиальных клеток приводит к ингибированию грануляционной ткани для предотвращения образования избыточного количества этой ткани. Деление эпителиальных клеток тормозится при контакте с эпителиальными клетками противоположного края раны. Общая продолжительность эпителизации может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от размера раны и состояния грануляционной ткани.
Эпителизированную поверхность ткани называют эпителиальным рубцом, и он является тонким и хрупким. Необходимо соблюдать осторожность при наложении повязок во время этой фазы, поскольку мигрирующие клетки легко удаляются с поверхности во время смены повязки.
Фаза созревания
Фаза ремоделирования или созревания характеризуется дальнейшим уменьшением размеров раны за счет увеличения прочности рубца и ремоделирования ткани.

Различия между острыми и хроническими ранами
Понимание различий между острыми и хроническими ранами является важным для правильного лечения ран. При хронических ранах нет последовательного перехода между четырьмя фазами заживления раны. Последовательность заживления раны, описанная выше, нарушается. Важной причиной хронических ран является инфекция, которая вызывает увеличение длительности воспалительной фазы. Стойкое воспаление приводит к дополнительному травмированию раневой ткани и препятствует заживлению. На заживление раны влияет и множество других факторов, в том числе неправильное питание, радиация, применение кортикостероидов и сопутствующие заболевания, которые могут приводить к нарушению метаболизма. Для возобновления нормального процесса заживления необходимо устранить эти факторы.

Различия между заживлением ран у собак и кошек
В течение многих столетий считалось, что заживление ран проходит одни и те же фазы у всех млекопитающих. В последние десятилетия исследователи обнаружили различия между заживлением ран у лошадей и пони, кроликов и людей; точно так же, по-видимому, имеются различия в данном процессе у собак и кошек. Исследования, посвященные лечению ран, были выполнены преимущественно на собаках, и позже появились сомнения, можно ли эти результаты экстраполировать на кошек.

Существует несколько работ по исследованию различий заживления ран у собак и кошек, в одной из которых было выявлено различие, связанное с кровоснабжением кожи. Выяснилось, что у собак плотность третичных сосудов и сосудов более высокого порядка выше, чем у кошек, этот вывод соответствовал результатам исследования перфузии посредством лазерной допплерографии, показавшего, что интактная кожа кошек перфузируется хуже, чем интактная кожа собак. Кроме того, через 7 дней после первичного закрытия раны предел прочности на разрыв у кошек примерно на 50 % ниже, чем у собак. Также существуют различия в скорости и картине образования грануляционной ткани. Образование грануляционной ткани требует большего времени у кошек по сравнению с собаками. У кошек грануляционная ткань вначале появляется у краев раны, в отличие от собак, у которых она одновременно появляется на всей открытой поверхности раны. Цвет грануляционной ткани бледнее у кошек. Скорости закрытия раны, эпителизации и общего заживления снижены у кошек по сравнению с собаками, однако роль подкожной ткани в заживлении ран у собак и кошек сходна.
Осложнения при заживлении ран у собак и кошек также имеют отличия. У кошек распространены псевдозаживление и длительно не заживающие раневые карманы. Псевдозаживление относится к ушитой ране, которая выглядит хорошо зажившей, но после удаления швов происходит расхождение краев раны при нормальных нагрузках. Длительно не заживающие карманы, которые также называют длительно не заживающими язвами, – это хронические полости в подкожной клетчатке, выстланные зрелым коллагеном и содержащие жидкий серозный модифицированный транссудат.
Из-за более низкой прочности на разрыв зашитых ран у кошек некоторые авторы рекомендуют оставлять швы на несколько дней дольше после хирургической операции, чем у собак.

Лечение ран

Многие раны, с которыми встречается ветеринарный врач, заживают естественным путем. Однако существуют раны, требующие вмешательства, например большие раны или некротические и инфицированные раны. Кроме того, некоторые раны могут зажить лучше, быстрее или с лучшим косметическим исходом при определенной стимуляции.
Вторым этапом и основной целью после остановки значительного кровотечения являются усилия, направленные на снижение уровня загрязнения и предотвращение дальнейшего загрязнения. Загрязненные раны предпочтительно очищать в течение так называемого «золотого периода». Это период (от 4 до 6 часов после ранения), в течение которого загрязненная рана может превратиться в инфицированную рану из-за роста бактерий до уровня, превышающего 105 бактерий на грамм ткани. Инвазия тканей бактериями по истечении этого периода делает практически невозможным их удаление посредством промывания.

Санация раны

Санация показана в том случае, если в ране имеется некротическая ткань или нежизнеспособная ткань, которая может замедлить заживление. Санация в небольшом объеме может быть выполнена без седации или анестезии, однако для агрессивной санации обычно необходима анестезия. Цель санации – превращение открытой загрязненной раны в хирургически чистую рану, которую можно ушить первичным или вторичным ушиванием или лечить как открытую рану, если ушивание невозможно.

Выбор используемого метода зависит от раны и пациента:
  • хирургический;
  • механический;
  • аутолитический;
  • ферментативный;
  • химический;
  • биохирургический.

Промывание раны и препараты местного действия

Грязные или загрязненные раны можно очистить посредством промывания. Обильный раневой экссудат, некротическая ткань, грязь и бактерии удаляются жидкостью под давлением. Для этой цели используются многие жидкости, включая водопроводную воду, физиологические растворы, такие как изотонический солевой раствор и раствор Рингера, или антисептические растворы, в том числе повидон-йод, хлоргексидина диацетат и натрия гипохлорит. В ранах с минимальной или средней степенью загрязнения очистку предпочтительно производить с использованием изотонического солевого раствора и раствора Рингера лактата. У некоторых пациентов можно использовать разбавленные антисептические растворы, такие как 0,05%-ный раствор хлоргексидина или 1%-ный раствор повидон-йода.
Местные антибиотики и антисептики
При наличии инфицированных ран и обсуждении возможности применения антибиотика предпочтительно использовать антибиотики системного действия для предотвращения токсических эффектов на клетки, важные для заживления раны, после местного применения. Однако для того, чтобы антибиотик, введенный системно, достиг области раны, необходим хороший кровоток. В целом применение антибиотиков следует минимизировать для предотвращения развития резистентности бактерий и использовать их только для лечения инфицированных ран. Одновременное применение местных антибиотиков и антисептиков является спорным. Их используют для профилактики или лечения инфекций ран и для повышения скорости заживления, однако исследования, особенно проведенные in vitro, показали, что применение лекарственных средств может оказать неблагоприятный эффект на заживление ран.

Во время экссудативной фазы (фазы разрушения) влажные, абсорбирующие и антисептические повязки могут стимулировать дренаж и демаркацию за счет использования принципа «влажного высыхания». Растворы лекарственных препаратов, такие как Бетадин® 0,1 %, Галамид® 0,3–0,5 % или раствор Дейкина, являющийся комбинацией натрия гипохлорита (от 0,45 % до 0,5 %) и борной кислоты (4 %), можно использовать как антисептик. Альтернативно для применения в качестве местных антисептиков можно использовать натуральные продукты, такие как мед и сахар.

Раны, которые выделяют большое количество секретов, часто лечат гидротерапией и промыванием стерильными физиологическими растворами. Как только выделение секретов значительно снижается и рана покрывается грануляционной тканью, влажные повязки можно заменить гидроактивными повязками, которые поддерживают влажность грануляционного ложа. Примерами таких повязок являются Duoderm® и Cutinova Hydro®. Иногда предпочтительным является заживление ран без повязок.

Протокол лечения ран у домашних животных
Этап 1: Использовать чистое помещение и асептическую технику.
Этап 2: Собрать полный медицинский анамнез.
Этап 3: Получить информацию о способе и времени нанесения раны.
Этап 4: Выполнить полное обследование раны.
Этап 5: Удалить некротическую ткань.
Этап 6: Удалить загрязнение.
Этап 7: Выбрать подходящий метод ушивания.
Этап 8: Выбрать подходящий первичный контактный материал.
Этап 9: Регулярно производить повторное обследование раны.
Этап 10: Если имеют место хронические или незаживающие раны, не реагирующие на нормальное лечение ран, обдумать возможность применения продвинутых методов.
Литература:
  1. Hosgood G. Wound repair and specific tissue response to injury. In: Slatter D, ed. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Philadelphia, USA: Saunders; 2003:66-86.
  2. Dernell WS. Initial Wound Management. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:713-738.
  3. Pavletic MM. Atlas of Small Animal Reconstructive Surgery. 2nd ed. Philadelphia, USA.: W.B. Saunders Company; 1999:11-40.
  4. Peeters ME, Stolk PWT. Wound management and first aid. In: Kirpensteijn J, Klein WR, eds. The Cutting Edge: Basic operating skills for the veterinary surgeon. 1st ed. London, UK: Roman House Publishers; 2006:97-127.
  5. Bohling MW, Henderson RA, Swaim SF, Kincaid SA, Wright JC. Cutaneous Wound Healing in the Cat: A Macroscopic Description and Comparison with Cutaneous Wound Healing in the Dog. Vet Surg 2004;33:579-587.
  6. Bohling MW, Henderson RA, Swaim SF, Kincaid SA, Wright JC. Comparison of the Role of the Subcutaneous Tissues in Cutaneous Wound Healing in the Dog and Cat. Vet Surg 2006;35:3-14.
  7. Bohling MW, Henderson RA. Differences in Cutaneous Wound Healing between Dogs and Cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:687-692.
  8. Swaim SF, Henderson RA. Small Animal Wound Management. 2nd ed. Maryland, USA: Williams & Wilkins; 1997:1-12.
  9. Hosgood G. Stages of Wound Healing and their Clinical Relevance. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36:667-685.
  10. Hedlund CS. Surgery of the Integumentary System. In: Fossum TWea, ed. Small Animal Surgery. 3rd ed. St.Louis, Missouri: Mosby Elsevier; 2007:159-259.
  11. Hunt GB. Skin fold advancement flaps for closing large sternal and inguinal wounds in cats and dogs. Vet Surg. 1995 Mar-Apr;24(2):172-5.
  12. Pavletic M.M. Atlas of Small Animal Reconstructive Surgery. 2nd ed. W.B. Saunders, Philadelphia 1999, pp. 191-275.
  13. Swaim SF, Henderson RA. Small Animal Wound Management. 2nd ed. Chapter 7. Various wounds. Williams and Wilkins, Baltimore 1997, pp. 235-274.
  14. Kirpensteijn J, ter Haar G. Reconstructive surgery and wound management of the dog and the cat. Manson Publishing/The Veterinary Press 2013 (ISBN: 978-1-84076-163-4).
  15. Freeman, et al. Nutritional Assessment Guidelines. J Small Anim Pract 2011:52:385-396.