Список сокращений:
НФС – назофарингеальный стеноз;
ВДП – верхние дыхательные пути;
ХГ – хиатальная грыжа.
Назофарингеальный стеноз – это образование перепонки (мембраны) между мягким нёбом и дорсальным сводом носоглотки, которое приводит к значительному сужению канала, соединяющего носовую и ротовую полости. Заболевание встречается в основном у кошек. В норме канал носоглотки у кошки среднего веса (около 4 кг) составляет 6–7 мм. При развитии стеноза он может сужаться до 1–2 мм, что приводит к выраженному затруднению прохода воздуха и дренажа носовой полости1.
По происхождению выделяют две формы НФС: врожденную и приобретенную.
В результате врожденного образования НФС перепонка возникает из-за нарушения развития носоглотки. Клинические проявления данной патологии можно обнаружить у животных начиная уже с 8–10-недельного возраста. Возникновение приобретенной формы НФС происходит в результате развития различных воспалительных процессов в ротовой и носовой полостях (например, при инфицировании калицивирусом, герпесвирусом), рвоты, регургитации, травмирования инородными телами или различных хирургических вмешательств в области ротоглотки. В основном встречается приобретенный назофарингеальный стеноз2,5.
Клинические признаки НФС включают стертор, затрудненное дыхание с открытой пастью, выделения из носа, чиханье, дисфагию, регургитацию, рвоту и анорексию4.
Диагностика
На боковой рентгенограмме можно обнаружить, деформацию каудальной части мягкого нёба или мембрану (около 85–90% вероятности). Также для диагностики НФС можно использовать КТ и обратную риноскопию.
Лечение
При врожденной форме НФС допускается применение консервативного лечения. В качестве препаратов первого выбора используют преднизолон и антибиотикотерапию, эта же терапия может быть использована для облегчения симптомов перед хирургическим лечением.В случае развития приобретенной формы НФС консервативное лечение не дает положительного эффекта, соответственно, основным методом коррекции данной патологии является хирургическое лечение, включающее применение различных техник: прямое расширение стеноза, установку временных и постоянных стентов, а также баллонную дилатацию.
Клинический случай
В ветеринарную клинику «Эксвет» поступила 9-месячная кошка с признаками дефицита веса, периодической рвотой и затрудненным дыханием по типу нарушения в области ВДП (стертор).Диагностика
Пациенту была проведена рентгенография грудобрюшной полости в боковой проекции, по результатам которой были обнаружены рентгенографические признаки хиатальной грыжи пищевода (фото 2, 3). Общий и биохимический анализы крови значимых отклонений не выявили.С целью подтверждения диагноза и осуществления последующей хирургической коррекции ХГ было рекомендовано проведение эзофагогастроскопии, рентгенографии головы в боковой проекции, а также прямой визуализации ротоглотки для исключения НФС (фото 1).
Лечение
В результате проведенного обследования были обнаружены сразу две патологии – ХГ и НФС. Было принято решение выполнить поэтапную хирургическую коррекцию: в первую очередь провести лечение хиатальной грыжи, а через 10–12 дней – лечение НФС.Хиатальную грыжу корректировали с помощью классической техники - методом ушивания ножек диафрагмы в области нижнего пищеводного сфинктера в сочетании с фундопликацией 1,2 (фото 4-6).
Для лечения назофарингеального стеноза использовали метод временного стентирования носоглотки силиконовым стентом 1,3.
Основания для выбора данного метода:
Простота выполнения – не требуется наличия какого-либо специального оборудования (например, С-дуги, гибкой/жесткой эндоскопии). Единственное устройство, необходимое для выполнения стентирования, – это эндоскопический захват для гибкой эндоскопии (диаметр – 2,0 мм).
Эффективность – высокий процент успешности лечения. По данным литературных источников, при использовании данного метода лечения наблюдается около 85% положительных результатов3.
Каудальное расположение стриктуры(сужения) – удобная локализация стеноза для данной техники лечения, поскольку установка стента и расширение стриктуры не представляют значительной трудности.
Доступность материалов – для стентирования применяется фрагмент обычной силиконовой трубки от торакального или абдоминального дренажа.
Оптимальное время проведения манипуляции – данная техника операции выполняется в течение 15–30 мин.
Незначительные кровотечение и отек. Поскольку не проводится каких-либо рассечений и высокотравматичных манипуляций с мягкими тканями, не возникает значимого кровотечения и отека, что облегчает послеоперационную реабилитацию.
Техника операции: силиконовую трубку временно (на 3 недели) разместили в области носоглотки и зафиксировали сквозным швом (через мягкое нёбо). Диаметр стента и его длину подбирали согласно опубликованным рекомендациям Davide De Lorenzi с соавторами 3: для кошек до 1 года используется стент диаметром – 8 мм (24 Fr), более 1 года – 9,3 мм (28 Fr). Длина стента определялась по боковой рентгенограмме (в соответствии с данными того же исследования) – от 1,5 до 2 см.
Мы использовали стент с диаметром 9,3 мм (28 Fr), длина которого составляла 1,8 см. Для размещения трубки применяли эндоскопический захват, проведенный через носовую полость. Предварительно осуществляли расширение стеноза с помощью гемостатического зажима (фото 7-10). Если стеноз располагается в области середины мягкого нёба или краниальнее, то для его расширения можно использовать малый зажим Сатинского. Краниальную тракцию мягкого нёба в таком случае можно делать с помощью временного наложения лигатуры-держалки (рис. 8).
После проведения операции не было выявлено рентгенографических признаков наличия мембраны в каудальной части носоглотки (фото 11, 12). Несмотря на размер стента, у пациента не наблюдалось значительных признаков дискомфорта, нарушения глотания, дыхания и миграции стента.
В послеоперационном периоде (на протяжении 3 недель) пациенту проводились антибиотикотерапия (синулокс в дозе 12,5 мг/кг 2 раза в день) и гормонотерапия (преднизолон – 0,5 мг/кг/день в первые 7 дней, затем в дозе 0,25 мг/кг/день еще 14 дней) для устранения воспалительных процессов и предотвращения повторного образования стриктуры.
Эффективность данного метода, по литературным данным, составляет около 85%, а длительность послеоперационного наблюдения – от 3 до 10 мес. Значительных ухудшений дыхания в отдаленном периоде не отмечается3,4,5.
На данный момент пациент находится под наблюдением. Каких-либо жалоб со стороны ЖКТ и ВДП нет. Длительность наблюдения составляет 7 месяцев (видео 1, 2).
Видео 1. Состояние пациента до лечения НФС.
Видео 2. Состояние пациента после удаления назофарингеального стента.
Обсуждение
В основном встречается приобретенный назофарингеальный стеноз, возникающий на фоне различных болезней. В данном случае описано сочетание носоглоточной стриктуры с хиатальной грыжей. Механизм развития стеноза, скорее всего, может быть связан с периодической рвотой на фоне хиатальной грыжи/гастрита и (как следствие) попаданием кормовых масс в носоглотку с последующим развитием воспаления и стриктуры 6. Однако описан случай вторичного развития хиатальной грыжи на фоне назофарингеального стеноза, после коррекции которого признаки хиатальной грыжи самостоятельно разрешились 7.Изначально было принято решение о выполнении коррекции хиатальной грыжи, поскольку срыгивание у пациента было достаточно частым, что могло отрицательно повлиять на успешность лечения назофарингеального стеноза.
Метод временного стентирования (силиконовый стент) является достаточно простым и эффективным, что делает его предпочтительным для коррекции НФС.
Литература:
- Joseph Bojrab M., Don Ray Waldron, James P. Toombs. Current Techniques In Small Animal Surgery, 2014.
- Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston Veterinary Surgery: Small Animal, 2011.
- Davide De Lorenzi, Diana Bertoncello, Stefano Comastri and Enrico Bottero. Treatment of acquired nasopharyngeal stenosis using a removable silicone stent, 2014.
- Roberto E. Novo, Betty Kramek. Surgical repair of nasopharyngeal stenosis in a cat using a stent, 1999.
- Stacy Burdick, Allyson C. Berent, Chick Weisse, et al. Interventional treatment of benign nasopharyngeal stenosis and imperforate nasopharynx in dogs and cats: 46 cases (2005–2013), 2018.
- Reed N. and Gunn-Moore D. Nasopharyngeal disease in cats: 2. Specific conditions and their management. J Feline Med Surg, 14: 317–326, 2012.
- Dana M. Desandre-Robinson, Stacey N. Madden, Jackson T. Walker. Nasopharyngeal stenosis with concurrent hiatal hernia and megaesophagus in an 8-year-old cat, 2011.
vetpeterburg