Перитонеоперикардиальные диафрагмальные грыжи (peritoneopericardial diaphragmatic hernia; PPDH) являются исключительно врожденным состоянием, вызванным мальформацией поперечной перегородки диафрагмы и плевроперитонеальных складок (вентральная часть диафрагмы (рис. 1)), что позволяет сообщаться перикардиальной и брюшной полости, обеспечивая проникновение органов брюшной полости в полость перикарда, при этом плевральная полость с брюшной не сообщаются.
Также к возможным причинам относят генетические дефекты, дородовые травмы и тератогенные агенты. PPDH является наиболее распространенной врожденной аномалией, затрагивающей перикард и диафрагму у кошек и собак. Чаще всего в полость перикарда проникают печень и желчный пузырь, тонкий отдел кишечника и поджелудочная железа, селезенка, сальник и серповидная связка (рис. 2).
У кошек данная патология встречается чаще, чем у собак. Породная предрасположенность отмечается у веймаранеров (веймарских легавых), домашних длинношерстных и персидских кошек. Половая предрасположенность к PPDH не выявлена.
Клинические признаки
Наличие клинических признаков зависит от степени грыжи. Смещение органов может способствовать их адгезии с перикардом, ущемлению и ишемии, сдавливанию органов грудной полости, приводящему к желудочно-кишечным, дыхательным и/или сердечным расстройствам. Рвота, непереносимость физических нагрузок, анорексия, дыхательная недостаточность (одышка, тахипноэ) являются наиболее частыми симптомами. Помимо этого, обращают внимание на летаргию, потерю веса, диарею и кашель. Также PPDH могут быть бессимптомными.Диагностика:
- Рентгенография в двух стандартных проекциях + перитонеография (фото 1). Визуализируются увеличенный силуэт сердца, наличие органов брюшной полости в перикарде, также отмечается потеря границы между сердцем и диафрагмой.
- Ультразвуковое исследование часто является одним из первых видов исследования, при котором PPDH обнаруживается как случайная находка (фото 2).
- Компьютерная томография (нативное исследование + контраст) используется в качестве дополнительного метода исследования с целью планирования оперативного вмешательства в сложных, запущенных случаях (фото 3-4).
- Торакоскопия (используется редко, т. к. для выявления данной патологии существуют другие, менее инвазивные методы диагностики). Можно провести перикардэктомию с целью оценки состояния внутренних органов. При аускультации наиболее распространенными находками являются приглушенные тоны сердца, урчащие шумы или ослабленные звуки в легких. Иногда при пальпации ощущается «пустая» брюшная полость.
Техника проведения позитивной контрастной перитонеографии
У седированного пациента подготавливается область для лапароцентеза по всем правилам асептики. Локализация введения иглы – 1 см справа от белой линии живота краниальнее пупка. Брюшная полость пальпируется до центеза с целью локализации нижележащих внутренних органов. В подготовленное место вводят короткую иглу 23G, через которую осуществляют инъекцию низкоосмолярного неионного контрастного вещества, подогретого до температуры тела пациента с целью снижения дискомфорта (Iohexol/Omnipaq 300 mg/ml - 2 мл/кг). Перед инъекцией нужно аспирировать содержимое брюшной полости, чтобы избежать введения контраста во внутренние органы (кишечник, селезенка, мочевой пузырь и др.). Контрастное вещество во время введения не должно встречать сопротивления. После процедуры нужно извлечь иглу и оставить пациента на 2–5 мин. перед проведением рентгенографии (для лучшего распределения контраста можно аккуратно поглаживать животное по брюшной полости).Если контраст выходит за пределы диафрагмы, подтверждается PPDH (фото 5), хотя встречаются и ложноотрицательные результаты (в случаях, когда дефект диафрагмы заблокирован сальником и другими внутренними органами или если контраст был введен в забрюшинный жир у толстых животных).
Сопутствующие патологии
Осмотр и диагностические исследования иногда выявляют наличие других врожденных аномалий, затрагивающих в основном брюшную стенку, скелет, сердце и сосуды. Основные врожденные аномалии, встречающиеся у собак и кошек с PPDH, предоставлены в таблице 1.
Лечение
Как правило, оперативному вмешательству подвергаются животные с выраженными клиническими признаками. Премедикация и анестезия могут быть выполнены с использованием стандартных протоколов.Пациент, подготовленный для проведения асептической хирургической операции, находится в вентродорсальном положении (на спине). Операционное поле обрабатывается от краниального сегмента грудины до лонных костей (в случае расширенного доступа). Доступ осуществляется путем срединной надпупочной лапаротомии. Серповидную связку и жир можно удалить для улучшения визуализации диафрагмального дефекта. После выявления дефекта (фото 6) грыжа вправляется путем мануального вытяжения сальника, тонкого отдела кишечника, желудка, селезенки и печени (фото 7). При вправлении долей печени усилие должно быть минимальным, поскольку они могут быть рыхлыми в результате переполнения кровью. В большинстве случаев не отмечается нарушения плевральной полости. Особое внимание нужно уделить органам, выпавшим в перикардиальную полость. При наличии адгезии между печенью или кишечником и перикардом может потребоваться каудальная срединная стернотомия для улучшения хирургического доступа. При выраженных спайках можно прибегнуть к частичной перикардэктомии.
После удаления органов брюшной полости из полости перикарда оценивают их поверхности на наличие кровотечения. Закрыть дефект диафрагмы можно простым прерывистым или непрерывным швом с использованием пропиленовой или нейлоновой хирургической нити (polypropylene 2-0, nylon 2-0). Важно убедиться, что все швы охватывают здоровые ткани и нет сильного натяжения. Если края грыжевого кольца кажутся омертвевшими, то их нужно иссечь до появления нормальной ткани. Наложение швов лучше начинать с дорсальной части дефекта и заканчивать вентральной. При выраженных дефектах диафрагмы (которые сопровождаются повышенным натяжением в области шва) можно использовать синтетические (полипропиленовые) сетки или прибегать к транспозиции лоскута прямой или косой мышцы живота, располагая его таким образом, чтобы часть, покрытая брюшиной, была направлена в грудную полость. К закрытому дефекту подшивается сальник. Оставшийся воздух из перикарда аспирируется путем перикардиоцентеза перед закрытием брюшной стенки. При сопутствующей торакотомии в плевральную полость устанавливают торакальные дренажи, которые затем удаляются в течение первых суток.
Послеоперационный уход обычно осуществляется в ОРИТ, где животные находятся под постоянным мониторингом и обезболиванием.
Интраоперационные осложнения в основном наблюдаются у кошек и включают кровотечения, возникающие вследствие адгезии долей печени с перикардом или миокардом. Также могут наблюдаться гипотония, респираторный ацидоз, гиповентиляция, гипоксия, нарушения сокращения желудочков.
Послеоперационные осложнения выявляются как у кошек, так и у собак и включают гипертермию, тахипноэ, одышку, гиповентиляцию, гипоксию, пневмоторакс, плевральный выпот, отек легких, остановку дыхания, хилоторакс, несостоятельность швов, рецидив грыжи и частичную слепоту. Смертность в краткосрочный послеоперационный период колеблется от 3 до 14% у кошек (Reimer et al., 2004; Banz and Gottfried, 2010; Burns et al., 2013) и от 5 до 12,5% – у собак (Banz and Gottfried, 2010; Burns et al., 2013).
Прогноз после оперативного лечения PPDH достаточно благоприятный. Выживаемость составляет 81–87,5% у собак и 86–97% – у кошек (Evans and Biery, 1980; Reimer et al., 2004; Banz and Gottfried, 2010; Burns et al., 2013).
Подводя итог, автор статьи рекомендует проводить оперативное лечение всем пациентам с диагностированной PPDH (клинически выраженной или бессимптомной), чтобы избежать в дальнейшем сопутствующих осложнений (адгезии внутренних органов с перикардом, обструкции ЖКТ, проблем с дыханием и т. д.).
Литература:
- Nikiphorou X., Chioti R., Patsikas M. N., Papazoglou L. G. Peritoneopericardial diaphragmatic hernia in dogs and cat. Journal of the Hellenic Veterinary Medical Society, January, 2016.
- Keaton Morgan, Ameet Singh. Peritoneopericardial diaphragmatic hernia in a cat, March, 2019, ссылка.
- Christopher E. Orton, Monnet Eric. Small Animal Thoracic Surgery, 2018.
- Sorrel J. Langley-Hobbs, Jackie L., Jane F. Ladlow. Feline soft tissue and general surgery, 2014.
- Michael M. Pavletic. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, 4th Ed, 2018.
- Bahig M. Shehata and Jenny Lin. Congenital Diaphragmatic Hernia with Emphasis on Embryology, Subtypes, and Molecular Genetics, 2012
- Bielinska M., Jay P. Y., et al. Molecular genetics of congenital diaphragmatic defects. Annals of Medicine, 2007.
vetpeterburg