Спонтанный пневмоторакс является относительно редким заболеванием у собак и кошек. Он возникает, когда воздух или газ попадают в плевральное пространство при отсутствии травматической или ятрогенной причины. Наиболее распространенным источником воздуха является поврежденная паренхима легкого. Однако другими источниками воздуха могут также являться трахея, бронхи, пищевод или развитие анаэробной инфекции в плевральной полости.
Спонтанный пневмоторакс классифицируется как первичный или вторичный на основании истории болезни, клинических признаков и возможности определения первопричины, исходя из полученных данных анамнеза и методов визуальной диагностики, таких как рентгенография грудной клетки, компьютерная томография (КТ) или торакоскопия.
Распространенными причинами спонтанного пневмоторакса у собак могут быть абсцессы легких, дирофиляриоз, неоплазия легких, буллезная болезнь паренхимы и плевры.
Согласно многим публикациям, наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса является буллезная болезнь.
Буллы – это скопления воздуха в слоях висцеральной плевры, чаще всего расположенных на верхушках или краях легких (фото 1). Они образуются, если воздух выходит из паренхимы легкого, перемещается к периферии доли и попадает в ловушку между слоями висцеральной плевры. В целом буллы выглядят как маленькие пузыри или волдыри на поверхности легкого, размер которых может достигать нескольких сантиметров. Другие варианты булл представляют собой заполненные воздухом пространства в паренхиме легких, которые возникают в результате разрушения, расширения и слияния смежных альвеол. Их размеры могут различаться, причем некоторые буллы могут быть незначительными (то есть включать несколько альвеол), а другие – очень большими (с вовлечением большей части легкого). Буллы ограничены перегородками соединительной ткани в легком и внутренним слоем висцеральной плевры.
Буллы подразделяются на три типа в зависимости от размера и связи с окружающей тканью легкого:
- Тип 1. Тонкие буллы, изнутри заполненные только воздухом и имеющие слабое соединение с легочной паренхимой. Они обычно находятся по краям легкого и имеют наружные стенки, которые могут быть выстланы мезотелиальными клетками на внешней поверхности.
- Тип 2. Буллы, возникающие из субплевральной паренхимы и плотно связанные с остальной частью легочной паренхимы эмфизематозного легкого. Внутренняя часть булл заполнена эмфизематозной тканью легкого, а наружные стенки образованы неповрежденной плеврой, выстланной мезотелиальными клетками.
- Тип 3. Буллы, которые могут быть очень большими и содержать эмфизематозную легочную ткань, распространяющуюся глубоко в легочную паренхиму.
Клинические признаки
Вторичный спонтанный пневмоторакс по причине буллезной болезни встречается чаще у собак, чем у кошек, в разном возрасте. Это заболевание описано у животных с разными формами грудной клетки и у разных пород собак (метисы, золотистый ретривер, немецкая овчарка, хаски, английский сеттер, колли, немецкий дог и др.). У кошек также можно встретить наличие булл, но диагностируется эта болезнь гораздо реже и зачастую является случайной находкой при диагностике какой-либо другой патологии.
Основным клиническим признаком данного состояния является периодическая или прогрессирующая одышка, которая у некоторых животных может быть острой. Другие клинические признаки включают апатию, анорексию, депрессию, кашель и непереносимость физических упражнений.
При физикальном обследовании можно выявить различные степени тахикардии, тахипноэ, учащенные дыхательные движения и наличие дыхательной недостаточности. Условно при попытке «освободить» или «открыть» дыхательные пути животное может занимать вынужденную позу, вытягивать вперед шею и широко расставлять в локтевых суставах грудные конечности. При аускультации грудной клетки можно обнаружить снижение звуков легких с одной или обеих сторон. Результаты общего и биохимического анализов крови, как правило, находятся в пределах нормы.
Диагностика
Рентгенография является отличным методом для точной диагностики спонтанного пневмоторакса (фото 2), хотя рентгенографическая диагностика буллезных эмфизем, оценка мест их расположения и количества очагов поражения менее успешна. У людей рентгенографическая точность обнаружения булл колеблется от 10 до 60,5%, у собак – от 0 до 50%. Даже в тех случаях, когда рентгенограммы позволяют идентифицировать буллы, тяжесть поражений может быть недооценена.Зарубежные коллеги в литературных источниках отмечают, что попытки выявить поражения рентгенологическим способом иногда приводили к выбору неправильного хирургического подхода из-за недооценки количества или расположения очагов поражения, особенно это касалось правой добавочной доли легкого. В одной из публикаций8 упоминается, что при диагностике 12 собак на рентгенограммах не удалось выявить 13 (!) из 17 пораженных долей легких.
Компьютерная томография (КТ) имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что она позволяет лучше дифференцировать анатомические структуры легких и их связь с очагами поражения. В связи с этим даже в тех случаях, когда поражения хорошо видны на рентгенограммах, КТ выявляет больше поражений, и с ее помощью лучше определяются их размер, местоположение и структура тканей легкого, окружающих поражения (фото 3, 4).
Поражения могут быть единичными или множественными, одно- или двусторонними. Важно также оценивать степень тяжести пневмоторакса5 и наличие ателектаза легочных долей, пневмонии, плеврита. При проведении контрастных серий с целью обнаружить или исключить иные патологии органов грудной клетки следует обратить внимание на наличие некротических процессов в легких, артериальных или венозных легочных тромбов, новообразований, абсцессов легких и т. д. Мелкие и едва заметные буллы (фото 6, 7), выявленные на КТ, фиксируют как участки легкого с минимальной плотностью (менее 1000 HU) и искажением нормального сосудистого рисунка. При наличии множественных полостных образований (тонкостенных булл) плотность легочной ткани будет пониженной. Крайняя степень буллезной эмфиземы может носить название «сотовое легкое» (фото 8).
Таким образом, рентгенография эффективна для обнаружения пневмоторакса (фото 2), но имеет низкую чувствительность при выявлении булл и не может использоваться с целью оценки и ведения пациентов со спонтанным пневмотораксом.
Хотя результаты КТ действительно хорошо согласуются с результатами хирургического вмешательства, в нашей практике и в опубликованных данных отмечались случаи, когда во время операции были обнаружены дополнительные буллы. Одной из возможных причин отсутствия булл на КТ-изображениях может быть наличие пневмоторакса. При увеличении степени пневмоторакса наблюдаются усиление ателектаза легочной ткани и очаговое уменьшение легких. Это может затруднить визуализацию булл, и их будет сложно отличить от окружающего плеврального воздуха. Также перфорированные буллы могут появляться в качестве очаговых затемнений альвеолярного типа, следовательно, отличить их от разрушенной легочной ткани с помощью КТ будет еще сложнее. Другими потенциальными причинами отсутствия визуализации булл на КТ могут быть небольшой размер полостей и недостаточное пространственное разрешение компьютерной томографии.
Следует помнить, что формирование воздушных карманов с пневмотораксом может затруднять оценку различий между субплевральными буллами и свободным воздухом. Это может привести к ложноположительному диагнозу КТ.
После проведения нативной серии КТ следует устранить пневмоторакс и повторить сканирование, что может улучшить визуализацию пораженных долей легких.
Лечение
Стабилизация пациента имеет первостепенное значение, так как спонтанный пневмоторакс является угрожающим для жизни состоянием из-за снижения необходимой вентиляции легких.Как правило, существует два варианта долгосрочного лечения (консервативное и хирургическое). Основная причина возникновения спонтанного пневмоторакса позволяет определить, какой из вариантов будет наиболее подходящим для пациента.
В гуманной медицине данная патология признана хронической болезнью легких. В ветеринарной практике эта информация не подтверждена в опубликованных источниках по причине малого количества исследований и публикаций. Но даже если не иметь в виду указанный факт, в случае принятия решения о выборе лечения очень сложно предположить вероятность рецидива из-за отсутствия единого подхода и протокола в лечении заболевания. Исходя из описанных данных, можно сделать вывод, что при принятии решения требуется индивидуальный подход.
В некоторых последних публикациях3, 8 отмечается, что пневмоторакс сохранялся у всех собак, несмотря на консервативное лечение, длящееся от 1 до 5 дней. Аналогичные результаты были также обнаружены в двух предыдущих исследованиях, где пневмоторакс сохранялся или рецидивировал у 8 из 11 (73%) и у 7 из 8 (88%) собак с подтвержденными буллами после лечения торакоцентезом или дренирования торакальным дренажом. Основываясь на этих данных, авторы статьи считают, что консервативное лечение не должно считаться надежным методом лечения пневмоторакса, вызванного буллезной эмфиземой.
Для собак, у которых хирургическое лечение не представляется возможным, длительное консервативное лечение может в конечном итоге разрешить пневмоторакс. Однако эта тактика должна быть согласована с владельцами животных по причине увеличения времени нахождения пациентов в стационаре и из-за вероятности возникновения потенциальных осложнений, связанных с проведением повторного торакоцентеза или с длительностью периода установки торакального дренажа. В конечном счете решение относительно продолжительности консервативного лечения должно основываться на степени тяжести клинических проявлений, скорости накопления воздуха, возможности исключения основного заболевания легких и проведения соответствующей хирургической операции, а также послеоперационного лечения.
Таким образом, по причине отсутствия единого протокола и подхода к лечению данной патологии зарубежные авторы рекомендуют хирургическое вмешательство в качестве более предпочтительного метода лечения спонтанного пневмоторакса. Эта рекомендация основана на более высоком общем уровне успешности данной методики в сравнении с консервативным лечением, более низком уровне рецидивов и более коротком времени нахождения пациентов в стационаре.
Хирургический подход включает резекцию легочных булл (фото 9) с частичной или полной лобэктомией пораженных долей легких. В настоящее время рекомендуется проводить срединную стернотомию, поскольку этот доступ позволяет тщательно осмотреть все интраторакальные структуры. Повреждения могут присутствовать на нескольких долях легких, поэтому каждая доля должна быть тщательно обследована. Буллы обычно визуализируются в форме очаговых полупрозрачных пузырчатых поражений на краях легких, хотя они могут располагаться в них где угодно. Размер, количество и расположение очагов на каждой доле определяют количество ткани легких, которое необходимо удалить. Для собак с повреждениями, связанными с несколькими долями, может оказаться невозможным удаление всех поражений без значительного снижения объема легких.
Стернотомия. После разрезания кожи и поверхностной фасции разделяют двустороннюю грудинную мускулатуру и отделяют ее от грудины. Грудину рассекают продольно осциллирующей пилой (фото 10) или костными кусачками Листона (Liston). При операциях на небольших собаках, щенках и кошках можно использовать скальпель. В момент разведения грудины пациента необходимо обеспечить искусственную вентиляцию легких с положительным давлением. Края разреза следует прикрыть влажными салфетками, смоченными в теплом физиологическом растворе. С помощью реберного расширителя Финочетто (Finochetto; фото 11) можно обеспечить достаточный доступ к легким. Далее грудную клетку наполняют теплым физиологическим раствором и в момент вдоха животного осуществляют поиск источника свободного воздуха. Перед закрытием грудной клетки удаляют жидкость, установив торакальный дренаж. После совмещения грудины, ее фиксируют (фото12). Для этого грудину соединяют с реберным хрящом или накладывают проволочный шов восьмеркой. У пациентов небольшого размера можно использовать нерассасывающийся или медленно рассасывающийся шовный материал размером от 0 до 2 по USP.
Грудинную мускулатуру и фасции сшивают послойно непрерывными швами (рассасывающимся шовным материалом). После этого накладывают кожный шов.
Для частичной лобэктомии легких рекомендуется использовать автоматическое сшивающее устройство (по типу степлера), поскольку оно ускоряет работу и приводит к меньшему количеству осложнений по сравнению с традиционными методами наложения швов.
Видеоассистированная торакоскопия (VATS; фото 13) обладает неоспоримыми преимуществами по сравнению с традиционными хирургическими методами, поскольку является малоинвазивным способом оперативного вмешательства. Однако некоторые исследования2 демонстрируют высокие показатели перехода торакоскопии в срединную стернотомию из-за отсутствия видимого источника воздуха. Это продиктовано сложностью, связанной с попыткой погружения легких в физиологический раствор в закрытой грудной клетке. Поскольку физиологический раствор в дорсальной части грудной клетки способствует плавучести легких, они смещаются вентрально, оставляя большую часть паренхимы, не погруженной в жидкость, особенно в момент дыхательных движений. Таким образом, следует соблюдать осторожность при использовании полностью основанного на торакоскопии подхода для лечения спонтанного пневмоторакса у собак. Хирургу необходимо обладать максимальными данными (полученными благодаря КТ-исследованиям) о наличии возможных поражений, но при этом ему следует учитывать, что данные КТ и торакоскопии могут взаимно дополнять друг друга. После того как будет принято решение начать оперативное вмешательство с использованием метода VATS, хирург должен быть готов к переходу на срединную стернотомию в случае, если поражения не получится идентифицировать.
Собственные клинические наблюдения
Собака, сибирский хаски, 8 лет, сука. Содержание животного домашнее, спортивные нагрузки в анамнезе отсутствуют. За два дня до обращения в нашу клинику владельцы заметили у своего питомца одышку. До этого обращались в стороннюю клинику, где был сделан рентген и выявлен пневмоторакс, после чего с помощью торакоцентеза было аспирировано 500 мл свободного воздуха из грудной клетки. В день обращения в нашу клинику во время прогулки собака резко упала и начала синеть. Владельцы сразу обратились в клинику, находящуюся рядом, там отвели 3 л свободного воздуха слева и 1,5 л справа, затем пациент был экстренно направлен в нашу клинику для проведения дополнительной диагностики.Клинический и биохимический анализы крови у животного оказались в пределах нормы.
Пациенту провели КТ, на которой были выявлены участки ателектаза каудального края краниальной доли и краниального края средней доли правого легкого, где определялся дефект паренхимы легкого, характерный для фрагментов спавшейся буллы. В момент проведения КТ пациенту был установлен торакальный дренаж для аспирации свободного воздуха. В течение двух последующих дней положительная динамика отсутствовала, свободный воздух продолжал набираться.
Было принято решение о проведении животному срединной стернотомии, в ходе которой была выявлена краевая булла (фото 9) краниальной доли правого легкого. Торакальный дренаж был извлечен через 2 дня. Пациент наблюдается 8 месяцев, рецидивов на сегодняшний день не отмечалось.
Собака, сибирский хаски, 3 года, кобель. Накануне приема в клинике владельцы заметили одышку у своего питомца, при этом он был активным, ночью спал спокойно, аппетит и жажда были в пределах нормы, рвота отсутствовала.
На рентгенограммах (фото 2) был обнаружен свободный воздух в плевральной полости. Пациенту провели КТ-обследование и выявили субплевральные буллы (фото 6, 7) краниальных долей легких.
После проведения КТ был установлен двусторонний торакальный дренаж и отведено более 2300 мл свободного воздуха. Владельцы животного, понимая все возможные осложнения и вероятность рецидивов, категорически отказались от оперативного вмешательства, в связи с этим их обучили, как пользоваться дренажами и отводить воздух. Дренажи были извлечены через 2,5 недели, пневмоторакс разрешился самостоятельно. Пациент наблюдается 7 месяцев, рецидивов на сегодняшний день не отмечалось.
Список литературы:
- Spontaneous Pneumothorax Caused by Pulmonary Blebs and Bullae in 12 Dogs, J Am Anim Hosp Assoc, 2003.
- Brad J. Case, Philipp D. Mayhew, Ameet Singh. Evaluation of Video‐Assisted Thoracic Surgery for Treatment of Spontaneous Pneumothorax and Pulmonary Bullae in Dogs. Veterinary Surgery, 2015.
- Sensitivity, positive predictive value, and interobserver variability of computed tomography in the diagnosis of bullae associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 19 cases (2003–2012), JAVMA, Vol 243, No. 2, July 15, 2013.
- Interpreting Small Animal Thoracic Radiographs, Procedures Pro / NAVC Clinician’s Brief / July 2010.
- Peter Scrivani, DVM, DACVR Cornell University College of Veterinary Medicine. Pulmonary imaging: Getting the most information from thoracic radiographs. Ithaca, NY, 2013.
- Pulmonary Patterns, VMA 976 (ссылка)
- Marie K. Holowaychuk, DVM. Pulmonary Contusions. November, 2006.
- Au J. J., Weisman D. L., Stefanacci J. D. et al. Use of computed tomography for evaluation of lung lesions associated with spontaneous pneumothorax in dogs: 12 cases (1999–2002). JAVMA, Vol 228, No. 5, March 1, 2006.
- Шебиц Х. Оперативная хирургия собак и кошек, 2010.
- Small Animal Surgery, Elsevier, Mosby, 2013.
- Advances in Video-Assisted Thoracic Surgery, Thoracoscopy, Small Animal Surgery, College of Veterinary Medicine, University of Florida, 2015.
- Tobias Schwarz. Veterinary Computed Tomography, 2011.
Другие статьи рубрики
vetpeterburg