Введение
Кусаные раны составляют примерно до 10% случаев травматических повреждений у пациентов, поступающих в ветеринарные клиники. Однако частота подобных обращений варьируется в зависимости от страны, региона и типа ветеринарной клиники. Наблюдается тенденция к более частым обращениям в городах по сравнению с сельскими районами. Кроме того, самцы подвержены более высокому риску получения таких травм, что может быть связано с влиянием половых гормонов на агрессивное поведение.После анализа данных о травмах, полученных в результате укусов собак, было установлено, что наиболее часто поражается грудная клетка (22–35%), за ней следуют травмы головы и конечностей5.
Характер травм, вызванных укусами собак (фото 1), отличается разнообразием и включает сочетание размозжающих, разрывных, колотых и отрывных механизмов воздействия. Сила укусов может варьироваться, что влияет на степень и характер повреждений. Такие повреждения кожных покровов, как рваные раны или проколы, на первый взгляд, могут не вызывать опасений и не указывать на степень повреждения подкожных и более глубоких мягких тканей. Независимо от наличия или отсутствия кожных повреждений после укуса глубокие структуры, такие как мышцы и внутренние органы, могут быть подвержены значительным травмам, включая тяжелые размозжения, ушибы и перфорации. Кроме того, в условиях недостаточной жизнеспособности тканей, нарушенного кровоснабжения и повреждения мягких тканей создаются благоприятные условия для интенсивного размножения бактерий.
В области шеи кусаные раны связаны с повреждением жизненно важных структур, что составляет 17% повреждений дыхательных путей4.
В грудном отделе травма, вызванная укусом, может представлять серьезную угрозу для жизни и сопровождаться значительными повреждениями грудной стенки, сосудов, ребер и легких2,5 (фото 2).
Исследования показывают, что мелкие породы собак более уязвимы к укусам в грудную клетку по сравнению с представителями более крупных пород2,3. Это связано с тем, что более крупная собака может захватить обе стороны грудной клетки жертвы, что может привести к серьезным внутренним повреждениям.
Классификация. На основе опубликованных данных1,3,5 предлагается классифицировать характер повреждений грудной клетки следующим образом:
- отсутствие видимых травм,
- поверхностные ранения,
- глубокие ранения,
- проникающие ранения.
Патогенез
Кусаные раны представляют собой сложную сочетанную травму, поскольку повреждения кожи зачастую никак не коррелируют с внутренними повреждениями. В большинстве случаев мы имеем дело лишь с видимой частью проблемы, что можно сравнить с «верхушкой айсберга» (фото 3-5).Поскольку грудная клетка способна выдерживать различную степень эластичной деформации, разрывы межреберных мышц и переломы ребер не всегда приводят к образованию тяжелых и проникающих ран. Однако в связи с тем, что сила травмы коррелирует с упругостью грудной клетки, возможно возникновение ушибов или перфораций легких иногда без нарушения целостности кожных покровов. Как следствие, такие травмы могут представлять серьезную угрозу для жизни, поэтому требуется немедленное и эффективное лечение.
Клинические признаки и диагностика
Примерно половину травмированных пациентов доставляют в ветеринарную клинику в течение шести часов с момента получения травмы, что согласуется с результатами зарубежных исследований и нашим опытом. Задержка в обращении за ветеринарной помощью может быть обусловлена отсутствием перфорации кожных покровов после травмы и последующим нарастанием клинической симптоматики вследствие внутренних повреждений. В нашем случае при наблюдении за пациентом (собака породы сиба-ину) признаки парадоксального дыхания проявились спустя 24 часа после инцидента, несмотря на отсутствие поверхностных ран.Первоначальная травма может быть ложно сочтена владельцем несерьезной после оценки незначительного повреждения кожи, а постепенное проявление клинических признаков может объяснить задержку обращения.
У определенной категории пациентов при поступлении может наблюдаться респираторный дистресс-синдром (РДС), однако степень выраженности клинических признаков, как правило, не коррелирует с уровнем смертности среди этих пациентов. Таким образом, острая симптоматика при поступлении не может служить надежным предиктором исхода. С другой стороны, у некоторых пациентов с нормальными респираторными показателями при поступлении могут быть обнаружены рентгенологические поражения. Это указывает на то, что паттерны дыхания, указывающие на внутриплевральную травму, не являются достаточно точными индикаторами ее наличия. Настоящие данные указывают на необходимость проведения рентгенологического исследования грудной клетки у пациентов, пострадавших от кусаных ран грудной клетки или имеющих подозрение на таковые.
Лечение
Первичная оценка степени повреждений и рентгенограммы грудной клетки в сочетании с анальгезией, антибиотикотерапией и поддержанием жизненно важных функций имеет первостепенное значение в лечении пациентов данной категории.В связи с отсутствием единого стандартизированного подхода и протокола лечения кусаных ран грудной клетки на данный момент терапия пострадавших пациентов остается дискутабельной. Некоторые специалисты рекомендуют проведение диагностической ревизии всех ран, полученных в результате укусов грудной клетки, в то время как другие предлагают более консервативные методы лечения2-5.
Необходимо учитывать, что компьютерная томография (КТ) как метод диагностической визуализации позволяет более точно дифференцировать анатомические структуры, оценивать распространенность патологического процесса и получать детальную информацию о состоянии легких, сосудов и органов средостения в плевральной полости. В связи с этим, с одной стороны, обширные рентгенологические поражения и проникающие ранения могут служить прогностическим признаком необходимости проведения диагностической торакотомии, с другой стороны, они не являются безусловным показанием к хирургическому вмешательству, если отсутствуют прямые клинические показания, связанные с внутриплевральными поражениями. В свете представленных данных можно сделать вывод о том, что при принятии решения о выборе метода лечения требуется индивидуальный подход.
Исходя из описанных данных, допускается, что пациентам с проникающими ранами необходима первичная стабилизация с последующей диагностической визуализацией. Проникающие, или так называемые сосущие, раны грудной клетки должны подвергаться немедленной хирургической обработке и прямому наложению швов для восстановления целостности плеврального пространства с последующей установкой торакального дренажа в случае обнаружения пневмоторакса4-6.
Таким образом, для лечения торакальных ран применяются различные методы, которые можно условно разделить на три основные группы:
- Консервативное лечение, включающее простую санацию раны и антисептическую терапию без проведения хирургического вмешательства.
- Ревизия раны – хирургическое вмешательство, направленное на обработку раны без выполнения диагностической торакотомии.
- Торакальная хирургия, объединяющая ревизию раны и ревизию грудной клетки в рамках единого оперативного вмешательства.
Хирургическое вмешательство направлено на устранение дефектов межреберных мышц (фото 68) для обеспечения герметичности плевральной полости. В ходе операции производится тщательный осмотр всех интраторакальных структур, а также частичная резекция или полная лобэктомия пораженных долей легких в случае их выявления. При необходимости устанавливаются торакальные и раневые дренажи. После этого осуществляется работа с мягкими тканями и обширными повреждениями.
После рассечения кожи в области предполагаемого межреберного дефекта с использованием реберного расширителя Финочетто обеспечивается достаточный доступ к легочной ткани, при этом осуществляется искусственная вентиляция легких с положительным давлением. Края разреза покрываются влажными салфетками, пропитанными теплым физиологическим раствором, затем грудная полость заполняется теплым физиологическим раствором, и в момент вдоха животного проводится поиск источника свободного воздуха. После обнаружения дефекта он устраняется, затем жидкость удаляется посредством установки торакального дренажа. Завершающим этапом является наложение кожного шва.
При закрытии разреза грудной клетки разведенные ребра вновь сближают и совмещают рассеченные межреберные мышцы под небольшим давлением. Для фиксации ребер используют изогнутую иглу, с помощью которой накладывают узловые или диагональные стежки из 3–5 нитей на межреберные промежутки, расположенные по обе стороны от краниального и каудального краев разреза. Швы выполняются нерассасывающимся или медленно рассасывающимся шовным материалом размером от № 0 до № 2. Важно избегать перфорации межреберной артерии иглой по каудальному краю ребра при наложении швов.
Клинические случаи
Пациент № 1: собака породы сиба-ину, 4 года. На вечерней прогулке произошла драка между собаками породы сиба-ину (жертва) и алабай (атакующая). Владельцы в тот же вечер обратились в клинику.При первичном осмотре пациента были выявлены гематомы в области паха. Жизненно важные показатели находились в пределах нормы, нарушений целостности кожных покровов не наблюдалось. Через два дня владельцы повторно обратились в клинику с жалобой на увеличение объема правого бока (правая латеральная сторона грудной клетки) у питомца.
В процессе осмотра были отмечены признаки парадоксального дыхания.
Рентгенологическое исследование выявило значительную подкожную эмфизему в указанной области без признаков пневмоторакса.
Результаты компьютерной томографии подтвердили наличие подкожной эмфиземы, также были выявлены переломы 9, 10 и 11-го ребер без существенного смещения. Были обнаружены обширные повреждения мягких тканей в области грудной клетки и, частично, брюшной полости (фото 2; 3-5).
С целью устранения дефектов межреберных мышц (фото 7, 8), установки торакального дренажа и пассивных дренажей в мягкие ткани справа пациенту была проведена торакотомия. В ходе оперативного вмешательства повреждений поверхности легких выявлено не было.
Через пять дней после операции владельцы пациента отметили припухлость в области хирургического доступа у питомца и наличие выделений из швов. В связи с этим было произведено частичное снятие швов в области торакотомии, что позволило обнаружить полость с гнойным содержимым. В целях предотвращения дальнейшего распространения инфекции и обеспечения благоприятных условий для заживления раны были наложены фиксационные швы, а также введен препарат «Гидроклин» (фото 9-11). В дальнейшем в комплексе с антибактериальной терапией проводились регулярные наружные обработки раны в соответствии с фазами раневого процесса, что привело к полному заживлению межреберных дефектов, мягких тканей и кожи (фото 10-11).
Пациент № 2. 9-летняя собака породы чихуахуа (клинический случай из практики Екатерины Дылько). Владельцы животного обратились в клинику через час после того, как их питомец подвергся нападению более крупной собаки, некоторое время удерживавшей животное в зубах. Со слов владельцев, они заметили, что «оторвался маленький кусочек кожи» в области грудной клетки.
В ходе клинического обследования пациента был выявлен парадоксальный тип дыхания, представляющий собой патологический механизм маятникообразного движения грудной клетки, который возникает при переломах ребер и изменениях внутриплеврального давления. Нарушение каркасности грудной клетки приводит к неполному расправлению легкого на поврежденной стороне. В результате реберное окно западает на вдохе (снижение внутригрудного давления) и выбухает на выдохе (повышение внутригрудного давления), что объясняет флотацию реберного окна – парадоксальное движение, противоположное движению грудной клетки.
На основании данных клинического осмотра было принято решение о проведении оперативного вмешательства для создания герметичности плевральной полости и осмотра интраторакальных структур.
В ходе операции было выявлено, что «маленьким кусочком кожи» являлся кожный дефект на всем протяжении правой грудной стенки, в проекции от первых ребер до поясницы (фото 12). Также была выявлена травма трех ребер с костным дефектом, через который визуализировалась доля легкого. Оценить жизнеспособность кожного лоскута интраоперационно оказалось затруднительно. В связи с этим было выполнено закрытие межреберного дефекта и были наложены П-образные швы на кожный лоскут. Дополнительно были установлены две системы активного дренирования закрытого типа и торакальный дренаж.
В процессе лечения пациента осложнений не наблюдалось. Однако при первой перевязке, спустя 3 дня после оперативного вмешательства, был отмечен цианоз поврежденного участка кожи. Тем не менее через неделю была зафиксирована выраженная положительная динамика, свидетельствующая о восстановлении жизнеспособности лоскута и его полном приживлении (фото 13).
Заключение
Кусаные раны грудной клетки представляют собой сложные сочетанные травмы, поскольку повреждения кожи никак не коррелируют с внутренними поражениями. По этим причинам такие травмы могут быть крайне опасными и угрожающими жизни пациента.Первичная клиническая оценка ран, рентгенограммы грудной клетки в сочетании с анальгезией и поддерживающей терапией жизненно важных функций являются первостепенными и обязательными условиями при проведении лечения.
Проникающие ранения плевральной полости и выявление множественных рентгенологических изменений наряду с клиническими данными осмотра могут служить прогностическими факторами для принятия решения о необходимости проведения торакотомии.
Учитывая высокую степень опасности и угрозы для жизни животного, необходимо информировать владельцев о потенциальных рисках таких травм и необходимости своевременного обращения за ветеринарной помощью, что позволит минимизировать последствия травмы и повысить шансы на успешное лечение и восстановление.
Список литературы:
- Anna K. Frykfors von Hekkel and Zoë J. Halfacree. Thoracic dog bite wounds in cats: a retrospective study of 22 cases (2005–2015). J Feline Med Surg, 2020.
- Shahar R., Shamir M., Johnston D. E. A technique for management of bite wounds of the thoracic wall in small dogs, 2008.
- Mirja C. Nolff, Korbinian Pieper, Andrea Meyer-Lindenberg. Treatment of a perforating thoracic bite wound in a dog with negative pressure wound therapy. Am Vet Med Assoc, 2016. DOI: ссылка
- Cabon Q., Deroy C., Ferrand F-X., Pillard P., et al. Thoracic bite trauma in dogs and cats: a retrospective study of 65 cases. Vet Comp Orthop Traumatol, 2015.
- Anna K. Frykfors von Hekkel, Camilla Pegram, Zoë J. Halfacree. Thoracic dog bite wounds in dogs: A retrospective study of 123 cases (2003–2016). Vet Surg, 2020.
- Holt David E., Griffin Greg. Bite Wounds in Dogs and Cats, Author links open overlay pane. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2000.
- Anna Frykfors Von Hekke. Management of thoracic dog bite wounds, 2019. ссылка
- Christopher E. Orton, Eric Monnet. Small Animal Thoracic Surgery, First Edition. John Wiley & Sons Inc., 2018. ссылка
vetpeterburg
Ветеринарный Петербург