Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Бридак О. С., ветеринарный врач Ветеринарной клиники «Альфа-Дог», г. Зеленогорск, Красноярский край.

Довольно часто нам приходится сталкиваться с заболеваниями у котов, при которых самостоятельное мочеиспускание невозможно либо сильно затруднено, а лучшим вариантом лечения этого состояния или профилактикой его осложнений становится уретростомия.

Причинами обструкции (в порядке убывания частоты заболеваемости) являются образования, состоящие из детрита и кристаллических соединений (так называемые уретральные пробки), отек и воспаление, связанные с циститом и развитием спазмов наряду с возникновением стриктур.

Прямыми показаниями к проведению уретростомии являются:

повреждение/травма пенисной части уретры;
стриктура/стеноз пенисной части уретры;
камни в мочевом пузыре, уретре, которые невозможно удалить методом промывания;
воспаление рыхлой соединительной ткани в области промежности;
новообразования в пенисной части уретры.

Решение о проведении оперативного вмешательства также может приниматься с учетом тяжести и количества возникающих рецидивов, анализа эффективности и затрат в случае необходимости повторения консервативного лечения, оценки долгосрочного прогноза.

Рис. 1. Анатомия области интереса при уретростомии: 1) ретрактор полового члена; 2) луковично-кавернозный мускул; 3) парауретральные (луковичные) железы; 4) прямая кишка; 5) тазовый отдел уретры.

Рис. 2. Уретростомия, выполненная по стандартной методике.

В связи с определенными анатомическими особенностями строения уретры у котов могут возникнуть осложнения после уретростомии, проведенной по стандартной методике (рис. 2). По результатам опубликованных исследований было выявлено, что самое частое осложнение – это формирование стриктуры (35%), на втором месте – инфекция мочевыводящих путей (30%). Кровоточивость занимает 20% от всех осложнений. Подтекание мочи в подкожные ткани развивается в 15% случаев².
Существует методика модифицированной уретростомии (modified perineal urethrostomy using preputial mucosa in cats), предложенная Lih-Seng Yeh, DVM, PhD; 20001, которая мало описана и почти не отработана в мировой практике ветеринарии. Данный метод хирургического лечения довольно трудозатратен и неудобен (по мнению автора статьи) в исполнении.
Врачами нашей клиники была разработана и апробирована на практике методика формирования уретростомы с использованием слизистой оболочки препуция (рис. 3), позволяющая избежать развития осложнения в виде стеноза на протяжении всей жизни пациента. При этом создается благопристойный внешний вид стомы, что очень высоко оценивают владельцы в дальнейшем.

Рис. 3. Схема уретростомии с пластикой препуцием.

Максимальный срок наблюдения за прооперированным пациентом составил 10 лет.

С 2007 по 2021 год были прооперированы 296 котов в возрасте от 2 месяцев до 11 лет.
Методика довольно легка в исполнении и не требует дополнительного оборудования.
Осложнений, возникающих при проведении общепринятой стандартной уретростомии (таких, как стриктура или стеноз стомы), зафиксировано не было.
Рецидивы идиопатического цистита возникали гораздо реже, протекали без осложнений и быстро излечивались.
Осложнений в виде бактериального цистита не отмечалось.
Послеоперационный период не требует проведения дополнительных мероприятий и процедур.

Основная идея данной методики – создание из слизистой оболочки препуция своеобразной прослойки между уретрой и кожей, что должно минимизировать развитие стеноза и предотвратить сращение стомы.

Техника операции

Фото этапов операции выполнены на кадавре специально для статьи.
Подготовка операционного поля осуществляется по стандартной общепринятой методике. Рекомендуется дополнительно провести инфильтрационную анестезию операционного поля раствором ультракаина или 0,25–0,5%-ной смесью новокаина и адреналина с целью минимизации кровотечения в процессе оперативных манипуляций.

Рис. 4. Основные точки на операционной поверхности.

Рис. 5. Иссечение мошонки с подлежащими тканями.

Перед началом операции нужно выделить три важные точки на оперируемой поверхности (по этим точкам будут проходить все линии разрезов в процессе операции, рис. 4):

– слизистая кайма на границе головки полового члена;
– кожно-слизистая граница препуция;
– центральная точка в основании мошонки.

Между точками 2 и 3 делается веретенообразный разрез вокруг мошонки, затем осуществляется иссечение кожи мошонки с подлежащими тканями до обнажения тела полового члена (рис. 5). Если кот не кастрирован, то на этом этапе проводится кастрация животного.

Следующим этапом делается разрез от точки 1 до точки 2, затем осуществляется циркулярный разрез от точки 1 вдоль границы слизистой оболочки препуция (рис. 6); оба разреза проводятся на всю глубину слизистой и подслизистого слоя. В итоге должен получиться прямоугольный лоскут из слизистой оболочки препуция (рис. 7 а), который необходимо разделить вдоль пополам (рис. 7 б).

Рис. 6. Создание лоскута из слизистой оболочки препуция.

Рис. 7. Выделенный лоскут (а). Окончательный вид лоскута (б).

После этого тщательно освобождают половой член от окружающих тканей, стараясь сместить его таким образом, чтобы широкая тазовая часть уретры появилась в зоне предполагаемой стомы без какого-либо натяжения (рис. 8 а).
Седалищно-кавернозные мышцы, расположенные от медиального края седалищной шероховатости к пенису, отсекаются сначала в месте прикрепления к седалищным костям, чтобы была возможность вытянуть пенисную часть мочеиспускательного канала до появления парных бульбоуретральных желез, расположенных дорсолатрально (рис. 8 б). После этого следует аккуратными движениями пальцев очистить пенис вентрально и по бокам от удерживающих его в тазовой области тканей. Когда половой член будет мобильным, его освобождают от лишних тканей и отделяют седалищно-кавернозные мышцы от полового члена в месте их прикрепления (рис. 8 в, г).

Рис. 8 (а, б). Этапы выделения полового члена из тазовой области.

Рис. 8 (в, г). Этапы отделения полового члена от окружающих тканей тазовой области.

Ретрактор полового члена максимально отсекают снизу и сверху (рис. 9), потом разделяют (или разрезают) луковично-кавернозный мускул тупым путем по вентральной линии.
С помощью малых ножниц уретру разрезают сначала поперек, отступая 1,5–2 см от бульбоуретральных желез, а затем вдоль средней линии с дорсальной стороны. Разрез делается до бульбоуретральных желез, в этом месте начинается широкая часть уретры. Необходимо убедиться в том, что просвет уретры является достаточно широким, для этой цели используют мочевой катетер диаметром 3–4 мм или гемостатический зажим Келли, который должен беспрепятственно проходить внутрь уретры (рис. 10).

Рис. 9. Выделение ретрактора полового члена.

Рис. 10. Работа с уретрой – разрез до широкой части.

Заключительный этап операции – ушивание раны и создание окончательного вида стомы. На рис. 11 (б, в, г) швы выполнены толстым шовным материалом специально для большей наглядности. На практике рекомендуется ушивать стому любым рассасывающимся шовным материалом 4/0, 5/0 (не принципиально – мононитью или плетеной нитью). При использовании различного шовного материала не было отмечено никаких осложнений.

Рис. 11. Этапы фиксации стомы.

Этапы фиксации стомы:

Создается первая точка фиксации стомы – центральная нижняя точка рассеченной уретры + центральная точка рассеченной кожи промежности (рис. 11а).
Отступив 1 мм, соединяют слизистую уретры, кожу, верхнюю точку лоскута слизистой препуция, это делают слева и справа от первой точки фиксации (рис. 11б).
Простыми узловыми швами с обеих сторон сшивают слизистую уретры с соответствующими частями слизистой препуция.
С обеих сторон сшивают кожу с соответствующими частями слизистой препуция.
После ампутации полового члена подшивают его культю к седалищной дуге.
Лоскут с другой стороны подшивают по той же схеме.

Установка мочеполового катетера в послеоперационном периоде желательна только в тех случаях, когда развивается выраженное воспаление в мочевом пузыре. Обычно катетер оставляют на 1–2 суток до улучшения цвета мочи и снижения воспаления в мочевом пузыре. В течение 7 дней после оперативного вмешательства пациенту рекомендовано ношение защитного воротника, затем снимают швы с кожи. Швы со слизистой можно не снимать.

Рис. 12. Окончательный вид стомы.

Рис. 13. Вид стомы спустя 5 лет.

Заключение

Согласно нашим наблюдениям за прооперированными пациентами в течение 14 лет можно смело утверждать следующее:

Рецидивы идиопатических циститов не приносят пациентам осложнений в виде острой задержки мочи, хорошо устраняются однократным введением НПВС либо разрешаются самостоятельно в течение 3–5 дней.
Ни у одного пациента не было стеноза или стриктуры стомы.
Не было отмечено таких проблем, как рецидивирующий бактериальный цистит, мочевой дерматит вокруг стомы, подтекание мочи.
У котов с мочекаменной болезнью возможно отхождение довольно крупных (до 5 мм в диаметре) камней, согласно наблюдениям владельцев. По результатам УЗИ у таких животных не успевают формироваться крупные конкременты.
Нет никаких особых условий для проведения данной операции, если сохранена слизистая уретры. Снижение эластичности уретры, короткий препуций, гематома на слизистых уретры и препуция не ухудшают прогноз и не увеличивают риск возникновения стриктуры стомы.
При правильной технике наложения швов и соблюдении послеоперационных рекомендаций швы заживают за 5–7 суток без дополнительных обработок.

КОЛЛЕГИ! Очень ВАЖНО помнить:

уретростомия не лечит ЗНМП;
уретростомия не лечит мочекаменную болезнь;
уретростомия устраняет задержку мочи и спасает больного от мучительной уремической смерти.

Видео операции: https://youtu.be/H2pAn4OGCWU

Список литературы:

Yeh L S., Shih C C. Modified perineal urethrostomy using preputial mucosa in cats. J AmVet Medical Asso c. 2000Apr 1, 216 (7)^ 1092–1095; doi: 10.2460/javma.2000.216.1092.
Краснолобова Е. П., Вавилина Д. А. Анализ возникающих осложнений при уретростомии у котов. Журнал «Вестник Мичуринского государственного аграрного университета», 4-й выпуск, 2019.
Заболевания мочевыводящих путей у собак и кошек. Журнал «Veterinary Focus», № 29/2, 2019. Lulich J. P., Berent A. C., Adams L. G., Westropp J. L., Bartges J. W., Osborne C. A. ACVIM small animal consensus recommendations on the treatment and prevention of uroliths in dogs and cats
Journal of Veterinary Internal Medicine, September/October, 2016.
Bojrab M. Joseph. Current Techniques in Small Animal Surgery. Editorial Intermedica. Buenos Aires. Fourth Edition, 430–434, 2000.

Уретростомия у котов с пластикой препуцием

Техника операции

Заключение