Заворот брыжейки – это угрожающее для жизни состояние, которое требует немедленного хирургического вмешательства. Данное состояние возникает из-за ротации кишечника вокруг брыжеечной оси, что приводит к тотальной странгуляционной (сдавленной) кишечной непроходимости.
Патогенез
Заворот брыжейки – редкая относительно других заболеваний патология. К ней предрасположены собаки средних и крупных пород. По литературным данным зарубежных коллег и нашему опыту, патология встречается чаще у самцов, чем у самок, в разном возрасте. Также в большинстве исследований отмечают предрасположенность к заболеванию собак породы немецкая овчарка, и почти все зарегистрированные случаи заворота брыжейки у них заканчивались летально, либо пациенты были подвергнуты эвтаназии во время операции7,11-14.Данная патология неспецифична для собак мелких пород по причине анатомических отличий – у них более короткая брыжейка.
Патогенез заворота брыжейки у собак до конца не изучен и остается неясным, чаще он развивается спонтанно. Предрасполагающие факторы могут быть связаны с лечением глистной инвазии, лимфоцитарно-плазмоцитарным энтеритом и карциномой подвздошно-ободочной кишки, секреторной недостаточностью поджелудочной железы, инвагинацией, парвовирусным энтеритом, интенсивными ударными нагрузками, тупой (закрытой) травмой брюшной полости, сопутствующим или предшествующим расширением и заворотом желудка, а также наличием инородных тел в желудочно-кишечном тракте.
Заворот брыжейки связан с чрезвычайно высоким уровнем летальности!
Среди опубликованных данных сообщается об одной выжившей собаке из шести случаев и еще об одной из девяти случаев2,4, а также о пяти успешно вылеченных пациентах из 12 случаев5.
Согласно личному опыту автора и коллег (на основании известных историй болезни) из шести собак выжили только две. Справедливости ради следует упомянуть о результатах опубликованных исследований, в которых сообщается о большем количестве выживших пациентов, однако в публикациях подчеркивается, что это результат исключительно раннего хирургического вмешательства2,5. В тех случаях, когда операция откладывается на несколько часов, такая задержка часто является одной из основных причин высокой смертности.
Корень брыжейки включает краниальную брыжеечную артерию, кишечные лимфатические сосуды и обширное брыжеечное сплетение нервов, которые окружают артерию. В большинстве случаев краниальные мезентериальные сосуды закупориваются вследствие перекрута, что приводит к ишемическому некрозу двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и (частично) ободочной кишки.
При завороте кишечника вокруг корня брыжейки возникает ряд существенных последствий (фото 3, 4). Заворот может быть частичным (неполным) или полным. При полном завороте сначала возникает венозная обструкция, что приводит к отеку стенки кишечника, нарушению перистальтики и тканевой гипоксии. Жидкость и газ начинают скапливаться в просвете кишки, приводя к быстрому растяжению петель кишечника. Далее происходит отслаивание слизистой оболочки, кровь начинает скапливаться в просвете кишечника и может выходить в брюшную полость. В течение нескольких часов кишка достигает максимального растяжения, и происходит полнослойный распад стенки кишки. При полной артериальной окклюзии поражаются ветви краниальной брыжеечной артерии, вызывая ишемический некроз дистального отдела двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, слепой, восходящей и проксимальной нисходящей ободочной кишки. Также происходит значительная бактериальная пролиферация с продукцией эндотоксинов и экзотоксинов, что способствует развитию гиповолемического шока в сочетании с септическими и токсическими шоковыми состояниями и в конечном итоге приводит к смерти.
Серьезное повреждение тканей происходит не только в период ишемии, но также и при купировании ишемии и реперфузии тканей. Патогенез этого так называемого реперфузионного повреждения включает высвобождение свободных радикалов, полученных из кислорода. Эти свободные радикалы повреждают ткани самыми разнообразными способами, включая повреждения микрососудов, и вызывают перекисное окисление липидов мембран эндотелиальных клеток. Основными источниками свободных радикалов, индуцированных реперфузией, по-видимому, являются тканевой фермент и ферменты нейтрофилов. Важно отметить, что большая часть этого повреждения происходит в течение первых пяти минут реперфузии.
Клинические признаки обычно могут быть неспецифичными, однако могут включать симптомы «острого живота», а также сопровождаться рвотой, слюнотечением, слабостью, вынужденными позами, абдоминальной болью и вздутием живота. Гематохезия (следы крови в стуле) часто упоминается в случаях заворота брыжейки.
Диагностика
Проведение диагностики заворота брыжейки затруднено из-за неспецифичности клинических признаков и быстрого ухудшения состояния пациента. В случае возникновения подозрения на заворот брыжейки после рентгенографического исследования рекомендуется выполнить экстренную диагностическую лапаротомию. Если будут приняты незамедлительные меры, прогноз при завороте брыжейки может быть более благоприятным, чем считается в настоящее время.Во время клинического осмотра пациента, как правило, будут выявлены признаки шока (тахикардия, слабый периферический пульс, сниженная скорость наполнения капилляров, бледные слизистые оболочки) и острая болезненность при пальпации брюшной полости. У собак может присутствовать разная степень пневматизации брюшной полости.
Рентгенография. Обзорная рентгенограмма брюшной полости часто имеет хорошее диагностическое значение, так как будет хорошо заметна обширная равномерная пневматизация кишечного тракта (фото 5). Желудок и толстая кишка обычно располагаются в нормальном положении и не дилатированы газами. Также может присутствовать генерализованная потеря рентгенологической плотности серозных органов из-за наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Лабораторные исследования довольно неспецифичны, но могут включать лейкоцитоз, гипоальбуминемию и гипокалиемию. При аспирации свободной жидкости из брюшной полости можно выявить транссудат, связанный с венозным и лимфатическим застоем, серозно-геморрагический измененный транссудат вследствие острой ишемии сосудов или септический гнойный экссудат вследствие нарушения слизистого барьера и миграции бактерий.
Фото 6. А – центр брюшной полости, массивно расширенные петли тонкого отдела кишечника. Б – визуализация брыжеечных сосудов между тощекишечными лимфатическими узлами (Ссылка).
Фото 6. А – центр брюшной полости, массивно расширенные петли тонкого отдела кишечника. Б – визуализация брыжеечных сосудов между тощекишечными лимфатическими узлами (Ссылка).
УЗИ. При проведении ультразвукового исследования желудок будет умеренно заполнен жидкостным содержимым, но располагается при этом нормально и не будет заполнен газами, в то время как у собак с тонкокишечной непроходимостью, например по причине наличия инородных тел, желудок часто выраженно дилатирован. Селезенка также будет визуализироваться без особенностей с корректной топографией и нормальными размерами. При этом петли кишечника будут выраженно дилатированы газами и жидкостью диффузно, и визуализация петель тонкого отдела кишечника будет затруднительной. Далее при завороте брыжейки, следуя по направлению дилатированных петель кишечника, не удастся обнаружить признаки механической обструкции. Решающим фактором будет являться внешний вид корня брыжейки (фото 6). Брыжеечные вена и артерия будут хорошо визуализироваться между тощекишечными лимфатическими узлами. При данной патологии доплеровское исследование не покажет различий между потоками брыжеечной вены и артерии.
Компьютерная томография. Изображения КТ предоставляют подробную анатомическую информацию сосудистых аномалий. При данной патологии КТ с контрастированием позволяет детально оценить расположение брыжеечных артерий. При завороте брыжейки на КТ-изображениях будут визуализироваться спиральный вид («вихревой знак») краниальных брыжеечных артерий и окружающих мягких тканей, особенно в артериальную и портальную фазы (фото 7). Также при проведении многофазной КТ с контрастированием можно отметить снижение тока контраста по сосудам брыжейки, что будет свидетельствовать о слабом их наполнении кровью. В дополнение на КТ также будут хорошо заметны наличие свободной перитонеальной жидкости в брюшной полости, дилатация петель тонкого отдела кишечника, заполненного, как правило, жидкостным содержимым, и иногда левосторонняя латерализация ободочной кишки.
Компьютерная томография является полезным методом исследования, однако обнаружение «вихревого знака» не является специфичным при завороте брыжейки.
Лечение
Заворот брыжейки требует неотложной хирургической помощи. Немедленное распознавание и диагностика, а также своевременное хирургическое вмешательство имеют решающее значение для выживания пациента. При подготовке животного к операции следует проводить интенсивную терапию гиповолемического шока, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, включающую быстрое введение кристаллоидных или коллоидных растворов. При этом рекомендуется контролировать центральное венозное давление, чтобы избежать перегрузки объемом. Также целесообразно назначение противомикробных препаратов широкого спектра действия.Цель операции – подтвердить диагноз и быстро обнаружить направление брыжеечного перекрута. Кишечник деротируют (разворачивают), а затем дают время для реперфузии. Далее проводится полное исследование брюшной полости с оценкой жизнеспособности кишечника. Субъективные критерии жизнеспособности кишечника включают цвет кишечника, текстуру стенки кишечника, пульсацию артерий и перистальтику. Оценка жизнеспособности может быть затруднена, особенно при поражении всех отделов кишечника. Объективные средства оценки жизнеспособности тканей доступны, однако нечасто используются в клинической практике. В зарубежной литературе описывают наиболее доступный метод, который включает внутривенную инъекцию флуоресцеинового красителя, точность которого в обнаружении нежизнеспособного кишечника составляет 95%8, но все же является ограниченной, поскольку данный метод оценивает только сосудистую перфузию, а не целостность слизистой оболочки в целом. При выполнении резекции надо быть готовыми к тому, что она может быть обширной, а синдром короткой кишки является возможным послеоперационным осложнением.
Прогноз для собак с полным заворотом брыжейки чаще неблагоприятный. Ранние исследования сообщают о почти 100%-ной смертности12,13,14, а более поздние исследования – об улучшении исходов с коэффициентом выживаемости 42%5.
Среди основных причин снижения летальности выделяют незамедлительную диагностику и раннее хирургическое вмешательство, а также частичную степень перекрута. В тех случаях, когда лапаротомия проводится экстренно, можно ожидать более высокой выживаемости.
Клинические случаи
Клинический случай № 1. Немецкая овчарка, 2 года, кобель.Вечером владельцы заметили дома, что питомец стал резко апатичным, отказался от еды, также были отмечены три эпизода рвоты. Собака была в полном сознании, однако принимала вынужденные позы, в основном широко расставляла грудные конечности. До обращения в нашу клинику владельцы посетили четыре клиники в течение 6 часов. В последней из сторонних клиник было проведено рентгенологическое исследование (фото 8), по результатам которого был поставлен предположительный диагноз «заворот желудка». За этот период произошло выраженное и стремительное ухудшение общего состояния животного.
На момент обращения в нашу клинику по результатам первичного осмотра пациента отмечались вынужденное лежачее положение тела в пространстве, бледные слизистые оболочки, отсутствие всех рефлексов, уровень сознания приближен к коме, температура 35,1° С, гипотензия и умеренная пневматизация брюшной полости.
Были проведены повторная рентгенография и УЗИ брюшной полости, клинический и биохимический анализы крови. Параллельно проводилась интенсивная стабилизация состояния пациента.
Результаты рентгенографии и УЗИ: диффузная дилатация и пневматизация петель кишечника, свободная жидкость в брюшной полости, маятникообразные движения содержимого в просвете петель кишечника.
Было принято решение о проведении лапаротомии, по результатам которой подтвердился диагноз «заворот брыжейки».
Интраоперационно было обнаружено, что желудок не вовлечен в перекрут, а заворот кишечника направлен по часовой стрелке вокруг корня брыжейки. Кишечник был диффузно темно-серого цвета (фото 3, 4), отечный. Перекрут был деротирован, цвет кишечника существенно не улучшился после реперфузии, перистальтика и пульсация сосудов отсутствовали. Было принято решение (после согласия владельцев) о проведении эвтаназии во время операции.
Клинический случай № 2. Немецкая овчарка, 4 года, кобель (фото 1, видео 1).
Видео 1.
В анамнезе у пациента две недели назад была проведена гастропексия по поводу заворота желудка. Собака была выписана домой и до дня обращения в клинику чувствовала себя хорошо.
В день обращения владельцы заметили на участке возле дома признаки многократной рвоты, отметили резкое изменение в поведении питомца: вялость, апатию и отказ от еды. Через час владельцы доставили собаку в нашу клинику. Пациенту сразу провели рентгенографию, УЗИ и взяли кровь на анализы.
На момент осмотра при пальпации отмечалась острая болезненность в области брюшной полости, слизистые оболочки бледно-розовые, температура, давление, показатели крови были в пределах нормы.
На рентгенограмме (фото 5) была обнаружена диффузная дилатация петель тонкого и толстого отделов кишечника, желудок топографически располагался правильно и не был пневматизирован.
Результаты УЗИ брюшной полости: признаки умеренного количества свободной жидкости, структура сальника неоднородная, выраженно гиперэхогенная, тотальная атония и дилатация петель кишечника, маятникообразные движения содержимого в просвете петель кишечника, механической обструкции кишечника не было выявлено.
Затем в экстренном порядке была проведена компьютерная томография, на которой отчетливо и детально визуализировался заворот краниальной брыжеечной артерии (фото 7).
Было принято решение о проведении экстренной лапаротомии, подтвердившей заворот брыжейки на 280°. При первоначальном осмотре цвет петель кишечника был темно-багровым (фото 9).
Далее произвели деротацию (разворот) заворота области корня брыжейки, в результате чего темно-багровый цвет петель кишечника в течение 15–20 минут начал приобретать физиологичный оттенок (фото 10). Весь кишечный тракт был оценен и признан жизнеспособным с наличием пульсации по всему тонкому кишечнику, некоторой перистальтикой и отсутствием истончения стенок кишечника, за исключением единичного дистального участка ободочной кишки. На протяжении 20 см этого участка отсутствовала пульсация, цвет кишки сохранялся темно-багровым, и отмечалось выраженное истончение стенки кишки. Были проведены резекция данного участка ободочной кишки (фото 11), оментализация анастомоза, санация брюшной полости тремя литрами теплого раствора NaCl.
Выход пациента из общего наркоза прошел без осложнений, и собака была переведена в отделение интенсивной терапии, где проводили дальнейшую стабилизацию состояния, включая контроль уровней общего белка, альбумина и электролитов. В послеоперационном периоде осложнений не возникло. На третий день собака была выписана домой. В период восстановления отмечалась диарея на протяжении одной недели. На момент написания статьи прошел год с момента операции, пациент живет без каких-либо клинических проявлений болезни и не принимает препаратов.
Выводы
Полный заворот брыжейки – редкая патология с тяжелым прогнозом, в частности у предрасположенных к заболеванию немецких овчарок. При подозрении на заворот брыжейки, особенно при наличии типичных рентгенологических признаков расширения петель тонкого отдела кишечника, рекомендуется проведение немедленной диагностической лапаротомии. В тех случаях, когда лапаротомия не отсрочена, можно ожидать более высокой выживаемости.Список литературы:
- Kathleen Ella Chow, Andrew William Stent, Marjorie Milne. Imaging diagnosis-Use of multiphasic contrast-enhanced computed tomography for diagnosis of mesenteric volvulus in a dog, Vet Radiol Ultrasound, 2014.
- Dominique Gagnon, Brigitte Brisson. Predisposing factors for colonic torsion/volvulus in dogs: a retrospective study of six cases (1992–2010), J Am Anim Hosp Assoc, 2013.
- Susan Jones, Steven G. Friedenberg, Jason Callard, Leslie Abernathy, Julien Guillaumin. Successful Surgical Correction of a Mesenteric Volvulus with Concurrent Foreign Body Obstruction in Two Puppies. J Am Anim Hosp Assoc, 2017.
- Shealy P. M., Henderson R. A. Canine intestinal volvulus. A report of nine new cases. Vet Surg, 1992.
- Junius G., Appeldoorn A. M., Schrauwen E. Mesenteric volvulus in the dog: a retrospective study of 12 cases. Journal of Small Animal Practice, 2004.
- Eric Monnet. Small Animal Soft Tissue Surgery, 2013.
- Shane J. Andrews, Todd M. Thomas, Joe G Hauptman, Bryden J Stanley. Investigation of potential risk factors for mesenteric volvulus in military working dogs. J Am Vet Med Assoc, October 2018.
- Theresa Welch Fossum. Small Animal Surgery, 2013.
- Michael F. Di Cicco, Avery R. Bennett, Chantal Ragetly, DVM, Kate M. Sippel. Segmental Jejunal Entrapment, Volvulus, and Strangulation Secondary to Intra-abdominal Adhesions in a Dog. J Am Anim Hosp Assoc, 2011.
- Kevin P. Winkler, Cathy L. Greenfield, David J. Schaeffer. Bacteremia and bacterial translocation in the naturally occurring canine gastric dilatation-volvulus patient. J Am Anim Hosp Assoc, 2003.
- Elina Rautala, Pia Björkenheim, Merja Laitinen. Radiographic and Ultrasonographic Findings in Three Surgically Confirmed Cases of Small Intestinal Ischemia Related to Mesenteric Volvulus or Intestinal Torsion in Dogs, 2017.
- Westermarck E., Rimaila-Parnanen E. Mesenteric Torsion in Dogs with Exocrine Pancreatic Insufficiency: 21 Cases (1978–1987). Journal of the American Veterinary Medical Association, 1989.
- Nemzek J. A., et al. Volvulus in the Dog: A Retrospective Study. Journal of the American Animal Hospital Association, 1993.
- Cairo J., et al. Intestinal Volvulus in Dogs: A Study of Four Clinical Cases. Journal of Small Animal Practice, 1991.
vetpeterburg