Автор: Хатович А. Р., ветеринарный врач-хирург, Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербуцрг.
Вступление
Фенобарбитал-зависимый сиаладеноз (phenobarbital-responsive sialadenosis; PRS) – редкое идиопатическое заболевание у собак. Для него характерны спонтанное появление рвоты и двустороннее увеличение (гиперплазия) слюнных желез, чаще всего нижнечелюстных. Также патология сопровождается наличием птиализма, регургитации, бруксизма (скрежет зубами), нарушением глотания, потерей веса, нарушением сна, снижением аппетита и общей активности.Сочетание всех этих клинических признаков включает относительно большой перечень дифференциальных диагнозов: первичные проблемы пищевода (эзофагит, инородные тела в пищеводе, дивертикулы, стриктуры пищевода и пр.), гепатобилиарные заболевания (печеночная энцефалопатия, липидоз печени и т. д.), онкологические, стоматологические патологии, токсические факторы, септические процессы.
В представленном случае необходимо было установить причину длительно сохраняющихся симптомов у пациента с выраженным птиализмом после извлечения инородного тела из пищевода.
Птиализм (также называемый гиперсаливацией) определяется как выраженное патологическое образование слюны либо (описывается) как повышенное количество слюны в полости рта, которое может быть связано с нарушением удержания слюны в ротовой полости или с нарушением глотания. У собак и кошек есть четыре парные основные слюнные железы. Слюнные железы являются уникальными среди пищеварительных желез, так как не требуют эндокринологического регулирования. Первичным фактором для слюноотделения является вкус, а афферентный сигнал передается к одиночному ядру в продолговатом мозге через лицевой и языкоглоточный нервы. Поступающие от других органов чувств сигналы, такие как обоняние и зрение, также интегрированы в одиночное ядро. Парасимпатические эфферентные пути для подъязычных и нижнечелюстных желез проходят от лицевого нерва через подчелюстной ганглий, а для околоушной железы – от языкоглоточного нерва через слуховой нерв. Эти пути регулируют секрецию жидкости, высвобождая ацетилхолин на поверхности клеток слюнных желез. Секреция макромолекул регулируется высвобождением норадреналина симпатическими нервами. Это объясняет тот факт, что густая и вязкая слюна иногда наблюдается при повышенном симпатическом тонусе у стрессовых животных, тогда как обильная водянистая слюна обычно выделяется при парасимпатической стимуляции. Многочисленные факторы могут стать поводом для гиперсаливации. Основная причина может скрываться в полости рта, самих слюнных железах, пищеводе или желудочно-кишечном тракте.
Очевидный клинический признак при гиперсаливации – слюнотечение, которое может варьироваться от легкого до тяжелого, прерывистого или постоянного. У некоторых собак с более длинной или вьющейся вокруг морды шерстью при клиническом осмотре обнаруживается только влажная шерсть (видео 1).
Видео 1. Пациент Маффин с выраженным проявлением гиперсаливации в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Клинический случай
В Ветеринарную клинику доктора Сотникова привели 4-летнего некастрированного, вакцинированного йоркширского терьера по кличке Маффин. За пять дней до обращения пациент наблюдался в сторонней клинике, куда поступил с жалобами от владельцев на то, что питомец внезапно отказался от еды, стал вялым, хвост держал опущенным, а в последние два дня у него обильно текли слюни (гиперсаливация). В сторонней клинике были сделаны клинический и биохимический анализы крови (отклонений от нормы не было выявлено) и рентген. Накануне обращения в клинику Сотникова и в день приема у Маффина был приступ рвоты после попытки поесть мясо (позже выяснилось, что данный симптом являлся регургитацией).Данные клинического осмотра: температура 38,5 °С, внешние слизистые оболочки розовые, тургор кожи – в норме. На предоставленных владельцами рентгенограммах было выявлено инородное тело в третьем сужении (грудной части) пищевода (фото 1, 2).
Было принято решение об извлечении инородного тела под контролем эндоскопа. Перед проведением манипуляции Маффину сделали компьютерную томографию с целью определения формы кости в пищеводе и оценки наличия острых краев (фото 3). После этого была проведена эзофагоскопия с извлечением инородного тела (кость) из третьего сужения в пищеводе (фото 4).
В процессе извлечения инородного тела был отмечен резкий ихорозный запах из ротовой полости. После удаления кости на контрольной эзофагоскопии были выявлены эрозии и поверхностные язвы слизистой оболочки пищевода без признаков некроза тканей. На контрольных рентгенограммах, проведенных сразу после извлечения инородного тела, признаков пневмоторакса и перфорации пищевода выявлено не было.
В результате заключительным диагнозом был определен «умеренный эрозивный эзофагит».
В соответствии с установленным диагнозом пациенту было назначено лечение – мультимодальная анальгезия в течение суток (FLK: фентанил, лидокаин, кетамин) по протоколу с использованием инъекционных препаратов серения (0,1 мл/кг), омез (1 мг/кг), амоксиклав (15 мг/кг) и изотонического раствора стерофундина в виде ИПС (10 мл/ч в первые сутки).
Через 2 дня была проведена повторная эзофагоскопия, по результатам которой признаков эзофагита выявлено не было. Маффин хорошо и с аппетитом ел сухой и влажный корм и был очень активным. Пациент был переведен на пероральный прием гастропротекторов в таблетированной форме (омез – 1 мг/кг 2 раза в день за 30–40 мин. до еды, курсом до 5 дней) и выписан домой.
Через 10 дней владельцы снова обратились в клинику с жалобой на появившиеся у собаки странные позывы к частому сглатыванию (видео 2), причем это состояние пугало самого питомца, кроме того, у него постоянно текли слюни (хотя по объему их было совсем немного), рвоты при этом не отмечалось. Еще владельцы обратили внимание на то, что, когда Маффин вставал, он странно выгибал шею, вообще вел себя беспокойно, засыпал сидя или стоя. Также владельцы заметили уплотнения на шее у питомца. А в день повторного обращения в клинику Маффин постоянно подбегал к миске и пытался поесть, но эти попытки сопровождались приступами сглатывания, поэтому собака прекращала есть. Когда приступы проходили, она опять пробовала поесть, однако все повторялось сначала.
Видео 2.
Были проведены повторные рентгенограммы грудной и брюшной полостей (патологий выявлено не было), клинический и биохимический анализы крови (результаты без отклонений), повторная эндоскопия (без патологий в ротовой полости, пищеводе и желудке). Однако стоит отметить, что в процессе клинического осмотра при пальпации было установлено увеличение в размере слюнных желез (гиперплазия), но без проявления болезненности.
Животному было откорректировано медикаментозное лечение гастропротекторами, включавшее омез (дозировка и схема приема остались без изменений), метоклопрамид (0,5 мг/кг) и синулокс (12,5 мг/кг, 2 раза в день).
Спустя 7 дней Маффина снова привели на прием с такими же клиническими признаками, но вдобавок появились новые симптомы – постоянная регургитация и рвота после каждого приема пищи. При физикальном осмотре, кроме отмеченной ранее гиперплазии слюнных желез, никаких отклонений от нормы обнаружено не было. Все жизненно важные показатели были в пределах нормы. При неврологическом осмотре не было обнаружено признаков неврологического дефицита. Третья по счету эндоскопия на тот момент не выявила никаких патологий в пищеводе и желудке.
Дополнительное лечение сукральфатом («Вентер» [1 гр.], ½ таблетки 2 раза в день) по рекомендациям Британской ассоциации ветеринарии мелких домашних животных (British Small Animal Veterinary Association; BSAVA) не привело к улучшению состояния животного.
А еще через 6 дней у собаки появились дополнительные клинические симптомы: обезвоживание, потеря аппетита и выраженная апатия. Пациенту снова были проведены клинический и биохимический анализы крови, рентгенография с использованием контрастного вещества (омнипак, пероральный прием) и ультразвуковое исследование брюшной полости.
По результатам анализов крови были выявлены гемоконцентрация, лейкоцитоз и высокая активность щелочной фосфатазы.
Рентгенограммы с контрастированием грудной, брюшной полостей и данные УЗИ были ничем не примечательны, за исключением наличия рентгеноконтрастного вещества, соответствовавшего омнипаку, в желудке, тонком и толстом кишечнике.
Дифференциальные диагнозы, которые рассматривались на этом этапе, включали различные структурные и функциональные нарушения моторики глотки и пищевода с вторичными осложнениями, связанными с наличием инородного тела в пищеводе.
Маффин был госпитализирован и помещен в стационар, где проводили внутривенные инфузии раствора Рингера (5 мл/ч) с постоянной скоростью, внутривенное введение серении (0,1 мл/кг) и препаратов, используемых при мультимодальной анестезии (FLK: фентанил, лидокаин, кетамин) по протоколу. Состояние у Маффина стабилизировалось на второй день пребывания пациента в стационаре. Больше не наблюдались гиперсаливация, апатия и отказ от корма, но симптомы регургитации сохранялись с прежней частотой, положительной динамики отмечено не было.
Диагностика, проведенная после стабилизации состояния пациента:
– компьютерная томография с внутривенным контрастированием для исключения возможных дополнительных патологий;
– отбор материала из гиперплазированных слюнных желез для цитологического исследования с целью подтверждения или исключения инфекционного воспалительного процесса и эозинофильного гранулематоза;
– биохимический и клинический анализы крови, в том числе и анализ на С-реактивный белок.
Результаты исследований
- Эндоскопическое исследование не выявило патологий пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
- На КТ (фото 5-9) была обнаружена диффузно выраженная гиперплазия слюнных желез, признаков образования абсцессов и новообразований не было выявлено.
- Цитологическое исследование - гиперплазия слюнных желез, в остальном цитология не выявила отклонений.
- Анализы крови – в пределах референсных значений.
Обсуждение
Сиаладеноз – это двустороннее, равномерное, безболезненное, невоспалительное, неопухолевое увеличение (гиперплазия) слюнных желез. В гуманной медицине сиаладеноз может являться результатом физиологической гипертрофии в ответ на постоянную стимуляцию или быть вторичным проявлением какого-либо нейрогенного заболевания. В редких случаях удается обнаружить первичную патологию.Сиаладеноз у собак в ветеринарной практике встречается редко. В одной из публикаций зарубежных коллег 2 впервые был описан подобный клинический случай с аналогичным развитием событий (фото 10, 11).
Идиопатический сиаладеноз в этой статье рассматривался как форма проявления лимбической эпилепсии на основании электроэнцефалографических данных, соответствующих судорожной активности и хорошему ответу на противоэпилептические препараты2,4.
Лимбическая система – это система структур, общих для мозга всех млекопитающих4, и связана она с обонянием, эмоциями, мотивацией, поведением и различными функциями организма. Лимбическая система играет важную роль в регуляции соматических и висцеральных систем. Однако лимбическая эпилепсия маловероятна с учетом того, что пять из шести зарегистрированных случаев, которые были диагностированы, имели нормальные электродиагностические результаты1,2,4. Кроме того, улучшения наблюдались до достижения высокого уровня фенобарбитала в крови, то есть потребовались более низкие дозы препарата и более короткая продолжительность лечения, чем обычно требуется при идиопатической эпилепсии. Также есть предположение, что для терапии лимбической эпилепсии могут требоваться меньшие дозы противоэпилептических препаратов по сравнению с дозами, необходимыми при лечении идиопатической эпилепсии4.
В описанном нами случае у пациента до первичного обращения к врачу (в связи с обнаружением инородного тела в пищеводе) клинических проявлений болезни не было. Умеренные эрозии слизистой оболочки пищевода были обнаружены эндоскопически после извлечения инородного тела. В этой ситуации не было выявлено данных, свидетельствовавших о том, что инородное тело являлось первичной причиной дисфункции пищевода. Последующие эндоскопические исследования показали нормальные слизистые оболочки пищевода и желудка, в то время как у собаки наблюдались серьезные клинические проявления. Следовательно, маловероятно, что инородное тело может быть исходной причиной в подобных ситуациях.
Учитывая тот факт, что в нашем случае владельцы пациента изначально обратились в стороннюю ветеринарную клинику с симптомами гиперсаливации у своего питомца, можно предположить, что попадание инородного тела было вызвано дисфункцией пищевода и в результате стало необычным проявлением фенобарбитал-зависимого сиаладеноза.
Заключение
Сиаладеноз в представленном случае был диагностирован на основании выраженной гиперсаливации, дисфункции глотки, двусторонней гиперплазии и нормальной цитологии слюнных желез, но при отсутствии каких-либо структурных нарушений в ротоглотке, пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке.В результате было принято решение отменить все назначенные ранее препараты и начать лечение фенобарбиталом (1 мг/кг каждые 12 ч.). Клиническое улучшение наблюдалось уже на следующий день после приема фенобарбитала. Состояние пациента улучшилось, а частота рвоты и регургитации уменьшилась. Маффин практически сразу начал есть и пить, не проявляя признаков дискомфорта. В дальнейшем эпизоды регургитации не наблюдались. Пациент получал фенобарбитал в течение 2 месяцев, на протяжении которых клинических признаков болезни не наблюдалось, поэтому через 2 месяца препарат был отменен.
Спустя 8 месяцев после отмены препарата Маффин чувствует себя отлично, не принимает никаких лекарств, и на момент написания статьи рецидивов болезни отмечено не было (видео 3).
Видео 3.
Список литературы:
- Idiopathic Phenobarbital-Responsive Hypersialosis: An Unusual Form of Limbic Epilepsy by Brandy Terry, CVT, VTS (ECC). Veterinary Technician, October 2010.
- Chen Gilor, Thomas K. Graves, Shir Gilor. Phenobarbital-responsive sialadenosis associated with an esophageal foreign body in a dog. Chen Am Anim Hosp Assoc, 46: 115–120, 2010.
- Lennon E. M., Boyle T. E., Hutchins R. G., et al. Use of basal serum or plasma cortisol concentrations to rule out a diagnosis of hypoadrenocorticism in dogs: 123 cases (2000–2005). J Am Vet Med Assoc, 231(3): 413–416, 2007.
- Stonehewer J., Mackin A. J., Tasker S., et al. Idiopathic phenobarbital-responsive hypersialosis in the dog: an unusual form of limbic epilepsy? J Small Anim Pract, 41: 416–421, 2000.
- Chapman B. L., Malik R. Phenobarbitone-responsive hypersialism in two dogs. J Small Anim Pract, 33: 549–552, 1992.
- Peter Hendrik Kook, DVM, DACVIM. Ptyalism in Dogs and Cats – A Short Review, NAVC Conference 2013 Small Animal.
- Mawby D. I., Bauer M. S., Lloyd-Bauer P. M., Clark E. G. Vasculitis and necrosis of the mandibular salivary glands and chronic vomiting in a dog. Can Vet J, 32: 583, 1991.
vetpeterburg