Назофарингеальный стеноз (NPS) – патологическое сужение носоглотки, которое располагается каудальнее хоан и дорсальнее твердого и мягкого нёба.
Патогенез заболевания проявляется формированием тонкой, но прочной мембраны между мягким нёбом и краниальным или каудальным отделом общего носового хода. Данные изменения приводят к значительному сужению или полному отсутствию канала, соединяющего носовую полость, и затрудняют прохождение нормального потока воздуха, нарушая дренаж носовой полости.
Назофарингеальный стеноз – заболевание, которое встречается сравнительно редко. Первично оно было описано у кошек, а у собак отмечались единичные случаи данного заболевания. Как правило, различают две формы назофарингеального стеноза – врожденную и приобретенную. Частота встречаемости у собак врожденной атрезии хоан отражена в статье Kiberger R. M., где описаны 7 случаев преимущественно у представителей породы такса2.
Наиболее часто атрезия является вторичной по отношению к воспалительным процессам (таким как хронический или аспирационный ринит), возникающим после хирургических манипуляций в области носового хода или вследствие травмы, а также при новообразованиях.
В исследованиях Billen F. R., Coolman B. R. указывается, что наиболее частой причиной появления назофарингеального стеноза у собак является ринит, вызванный аспирацией кормового содержимого во время или после анестезии. У кошек возникновение данной патологии чаще всего связано с разрешением воспаления, предположительно, вызванного хроническим воспалительным заболеванием, вирусом герпеса, калицивирусной инфекцией или врожденным нарушением развития мягкого нёба, образованием рубцовой ткани вследствие воспаления. Частота встречаемости стеноза носоглотки невелика (в одном исследовании было описано около 60 случаев заболевания у собак и кошек12).
Клинические признаки
В публикациях отмечается, что клинические признаки назофарингеального стеноза могут проявляться у животных с 8-недельного возраста (при условии врожденной причины данного заболевания)6.Основными клиническими симптомами могут быть хронические выделения из носа, стертор или слегка шумное дыхание, усиленное чиханье, обратное чиханье, дыхание с открытым ртом. У таких пациентов может быть хроническая регургитация, связанная со скользящей грыжей пищевода и/или развитием мегаэзофагуса, а в анамнезе у них отмечены перенесенные заболевания верхних дыхательных путей, анестезия или хирургия.
Диагностика
Золотым стандартом диагностики назофарингеального стеноза по праву считается ретроградная риноскопия с использованием гибкого эндоскопа (рис. 1).Назофарингеальный стеноз имеет вид мембраны, закрывающей общий носовой ход. Она может быть двух типов:
- перфорированная мембрана (визуально это будет выглядеть как единичное отверстие в центре);
- неперфорированная мембрана (вся носоглотка закрыта мягкими тканями).
Allyson C. Berent считает такую дифференциацию важной, поскольку лечение пациентов и прогнозы для них могут существенно различаться. Неперфорированные мембраны при назофарингеальном стенозе часто труднее поддаются коррекции и создать нормальную проходимость в этом случае будет сложнее6.
Компьютерная томография также является важным диагностическим инструментом (рис. 2). Данное исследование позволяет увидеть носовые пути животного от кончика ноздри до гортани, включая весь назальный лабиринт, лобные синусы и носоглотку. Это очень важно, поскольку у многих пациентов могут присутствовать такие сопутствующие заболевания, как хронический ринит/фронтит, заболевания среднего уха из-за нарушения оттока экссудата по евстахиевой трубе или анатомические дефекты развития.
Также можно выполнять антеградную контрастную назофарингоскопию под рентгеноскопическим контролем, что будет достаточно показательным методом исследования при данной патологии.
Методы лечения
Терапевтическое лечение таким пациентам не показано. Добиться приемлемых результатов без разрешения ситуации с назофарингеальным стенозом нельзя.Описано несколько методов лечения назофарингеального стеноза, включая хирургическую резекцию, баллонную дилатацию и стентирование.
Хирургическая резекция
Одной из описанных хирургических манипуляций является методика использования слизистого подвижного лоскута (mucosal advancement flap) для закрытия дефекта носоглотки после резекции перепонки, вызывающей обструкцию9. При проведении данной операции пациента размещают в дорсальном положении. Накладывают достаточное количество швов-держалок на каудальный край мягкого нёба, чтобы обеспечить атравматическую ретракцию. Затем производят разрез по средней линии через мягкое нёбо и удаляют рубцовую или патологическую ткань. После этого проводят катетеризацию носовых ходов для оценки их проходимости. Получившийся дефект слизистой оболочки в дорсальной части носоглотки закрывают слизистым подвижным лоскутом из хвостовой части носоглотки, продвигая его рострально и накладывая узловатые швы рассасывающимся материалом (мононить 5/0) (рис. 3).
Баллонная дилатация
Данная процедура выполняется с помощью эндоскопической и рентгеноскопической навигации (рис. 4). Пациент во время эндоскопии носоглотки находится в вентральном положении. Гибкий эндоскоп вводится через ротовую полость в каудальную часть ротоглотки, а затем осуществляется реверс камеры дорсально по мягкому нёбу для визуализации носоглотки и хоан.Назофарингеальный стеноз визуализируется как узкое отверстие, окруженное гладкой мембраной, между концом мягкого нёба и хоанами. Диаметр отверстия оценивается методом его сравнения с известным диаметром наконечника щипцов эндоскопа или жесткого интродьюсера, пропущенного через отверстие под эндоскопическим контролем.
Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать перерастяжения челюсти при фиксации роторасширителем. Манжету эндотрахеальной трубки необходимо накачать должным образом, чтобы исключить аспирацию жидкости при контрастировании или промывании общего носового хода. Дилатация достигается путем введения баллонного дилатационного катетера в ортогональном режиме. Процедуру контролируют с помощью эндоскопа, повернутого ретроградно поверх мягкого нёба. Баллонный катетер для дилатации, обработанный гелем с анестетиком, проводят через ноздрю вдоль вентрального носового прохода и хоан к носоглотке. После того как баллон устанавливают в отверстие стеноза, его раздувают и спускают два или три раза с разной экспозицией. Эффект оценивается эндоскопически (рис. 5).
Стентирование
При неудовлетворительных результатах баллонной дилатации следующим этапом может быть стентирование общего носового хода и места стеноза. Для стентирования применяют в основном два вида стентов: металлические (баллонорасширяемые [BMS], саморасширяемые [SEMS] и др.) и временные силиконовые.Стентирование, как правило, применяют после баллонной дилатации. Процедура выполняется аналогично дилатации, но с некоторыми особенностями. Перед установкой стента область стеноза расширяют баллоном на 50–60%, предварительно определенного на основании контрастного исследования или КТ. Далее стент продвигают по интродьюсеру, направляя в центр стеноза, и разворачивают с использованием как эндоскопической, так и рентгеноскопической навигации.
Временные силиконовые стенты обычно состоят из отрезка силиконового торакального катетера, имеющего рентгеноконтрастную метку (силиконовый торакальный катетер «Эргил» [Argyle] или «Апексмед»). Длину силиконового стента, как правило, определяют путем измерения на латеральной рентгенограмме расстояния между каудальной границей сошника и каудальным краем мягкого нёба, вычитая около 3 мм. Дальнейшее укорачивание может быть сделано после установки стента.
Техника установки временного стента
Пациент размещается в дорсальном положении. Эндоскопические щипцы для биопсии с браншами типа аллигатор вводятся через ноздрю в носоглотку. Продвижение щипцов идет до тех пор, пока кончик манипулятора можно будет схватить щипцами и вывести в ротовую полость (рис. 6, 7).Силиконовый стент захватывают биопсийными щипцами и осторожно продвигают его ретроградно в носоглотку (рис. 8).
Правильное расположение стента определяется с помощью рентгенографии и ретроградной риноскопии.
Стент следует располагать таким образом, чтобы он лежал поперек места стеноза. Важно, чтобы 3–5 мм мягкого нёба оставались свободными от стента в каудальной части, что обеспечит закрытие носоглотки во время глотания. С целью предотвращения миграции стента накладываются швы из неабсорбируемого шовного материала (рис. 9). Снятие силиконовых стентов осуществляется через 4–6 недель после их установки.
Осложнения
В большом ретроспективном исследовании, которое провели Burdick S., Berent A., были выделены следующие осложнения, возникающие после лечения назофарингеального стеноза4,5,6:- большая доля осложнений приходилась на образование грануляционной ткани и врастания стентов в мягкие ткани общего носового хода;
- были отмечены миграции и переломы стентов, развитие хронической инфекции носовых путей, извлечение стентов пациентами;
- также из значимых осложнений было отмечено образование ороназальных фистул.
Выводы
Пациенты с назофарингеальным стенозом имеют сравнительно хороший прогноз на выздоровление. Шансы осложнений достаточно низкие при адекватной диагностике и выборе подходящей для конкретного пациента тактики лечения.Диагностика назофарингеального стеноза должна включать компьютерную томографию лицевого скелета и проведение назофарингоскопии с помощью гибкого эндоскопа. Лечение таких пациентов осуществляется под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем.
На основании данных ретроспективного исследования7 при выполнении баллонной дилатации положительный исход составляет 41%. При стентировании этот показатель возрастает до 80%. В нашей повседневной практике комбинация баллонной дилатации и установка временных силиконовых стентов дает наилучшие результаты в лечении данной патологии.
Список литературы:
- Allen H. S., Broussard J. Noone K. Nasopharyngeal disease in cats: a retrospective study of 53 cases (1991–1998). J Am Anim Hosp Assoc, 1999.
- Kirberger R. M., Steenkamp G., Spotswood T. C. et al. Stenotic nasopharyngeal dysgenesis in the dachshund: seven cases (2002–2004), 2006.
- Boswood A., Lamb C. R., Brockman D. J. et al. Balloon dilatation of nasopharyngeal stenosis in a cat. Vet Radiol Ultrasound, 44: 53–55, 2003.
- Berent A. C., Weisse C., Todd K. et al. Use of a balloonexpandable metallic stent for treatment of nasopharyngeal stenosis in dogs and cats: six cases (2005–2007). J Am Vet Med Assoc, 2008.
- Berent A. C, Burdick S. Interventional treatment of benign nasopharyngeal stenosis and imperforate nasopharynx in dogs and cats: 46 cases (2005–2013). J Am Vet Med Assoc, 2018.
- Berent A. C. Diagnosis and Management of nasopharyngeal stenosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract, Jul 2016.
- De Lorenzi D., Bertoncello D., Comastri S., Bottero E. Treatment of acquired nasopharyngeal stenosis using a removable silicone stent, 2015.
- Demko J. L, Cohn L. A. Chronic nasal discharge in cats: 75 cases (1993–2004). J Am Vet Med Assoc, 2005.
- Griffon D. J. and Tasker S. Use of a mucosal advancement flap for the treatment of nasopharyngeal stenosis in a cat. J Small Anim Pract, 41: 71–73, 2000.
- Glaus T. M., Tomsa K. and Reusch C. E. Balloon dilation for the treatment of chronic recurrent nasopharyngeal stenosis in a cat. J Small Anim Pract, 43: 88–90, 2002.
- Glaus T. M., Gerber M., Tomsa K. et al. Reproducible and long-lasting success of balloon dilation of nasopharyngeal stenosis in cats. Vet Rec, 157: 257–259, 2005.
- Hunt G. B., Perkins M. C., Foster S. F. et al. Nasopharyngeal disorders of dogs and cats: a review and retrospective study. Compendium, 24: 184–200; 1032–1037, 2002.
- Mitten R. W. Nasopharyngeal stenosis in four cats. J Small Anim Pract, 29: 341–345, 1998.
- Reed N., GunnMoore D. Nasopharyngeal disease in cats: 2. Specific conditions and their management. J Feline Med Surg, 14: 317–326, 2012.
- Novo R. E. and Kramas B. Surgical repair of nasopharyngeal stenosis in a cat using a stent. J Am Anim Hosp Assoc, 35: 251–256, 1999.
vetpeterburg