Брахицефалический синдром дыхательных путей (англ. brachycephalic obstructive airway syndrome; BOAS) – это широкий термин, описывающий обструктивную болезнь дыхательных путей у собак брахицефалических пород. Допускают, что заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у представителей таких пород связаны с анатомическими аномалиями верхних дыхательных путей (Poncet et al., 2005; Dupré & Heidenreich, 2016), но окончательного этиопатогенеза или корреляции между заболеваниями желудочно-кишечного тракта и респираторными патологиями у собак брахицефалических пород не установлено. Тем не менее считается, что отрицательное внутригрудное давление, возникающее при вдохе, способствует развитию гастроэзофагеального рефлюкса (Hardie et al., 1998; Hunt et al., 2002). Сообщается, что распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта в популяциях собак брахицефалических пород, особенно среди французских бульдогов, достигает 97% (Poncet et al., 2005; Fasanella et al., 2010; Meola, 2013; Dupré & Heidenreich, 2016). Клинические признаки таких заболеваний включают гиперсаливацию, дисфагию, регургитацию и рвоту и могут быть связаны с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, пилоростенозом, дивертикулом пищевода и другими патологиями (Poncet et al., 2005).
Этиопатогенез отдельных симптомов заболеваний желудочно-кишечного тракта (птиализм, регургитация или рвота) у собак брахицефалических пород до конца не изучен.
Ранее сообщалось о значительном улучшении желудочно-кишечных и респираторных симптомов после хирургического лечения обструкции верхних отделов дыхательных путей (Haimel & Dupré, 2015). Стеноз ноздрей (распространенность которого составляет от 43 до 85%) и гиперплазия мягкого нёба (от 86 до 96%) являются анатомическими аномалиями, которые обычно корректируются хирургическим путем (Poncet et al., 2005, 2006; Torrez & Hunt, 2006; Riecks et al., 2007; Fasanella et al., 2010). Существуют различные техники ринопластики и стафилоэктомии, направленные на уменьшение сопротивления дыхательных путей. Однако BOAS включает дополнительные анатомические аномалии дыхательных путей, которые не исправляются посредством ринопластики и стафилоэктомии, в частности выворот гортанных мешочков, гипоплазию трахеи, аномальный рост носовых раковин (Vilaplana Grosso et al., 2016; Oechtering et al., 2016). Кроме того, анатомические различия дыхательных путей у французских/английских бульдогов и мопсов зависят от породы (Caccamo et al., 2014), поэтому реакция на хирургическое вмешательство в отношении респираторных и желудочно-кишечных проявлений непредсказуема. Известна публикация, в которой оценивались собаки трех распространенных брахицефалических пород (французские/английские бульдоги и мопсы), соответствующая частота встречаемости симптомов желудочно-кишечного тракта и реакция на стандартизированное хирургическое лечение обструкции дыхательных путей10.
Хиатальная грыжа (англ. hiatal hernia; HH) – это дефект пищеводного отверстия диафрагмы, приводящий к выпадению через него содержимого брюшной полости в грудную клетку (фото 1). Наиболее часто данная патология встречается у собак пород шарпей и бостон-терьер, а также иногда у представителей распространенных пород с наиболее выраженным брахицефалическим синдромом (БЦС) (французские/английские бульдоги и мопсы).
Различают 4 типа хиатальных грыж11:
- 1-й тип – скользящая грыжа (фото 2) является наиболее распространенной формой хиатальных грыж, диагностируемой у собак, сопровождается смещением пищеводного отверстия и миграцией дна желудка в просвет пищевода.
- 2-й тип – параэзофагеальная грыжа (фото 3) сопровождается миграцией дна желудка рядом с пищеводом, при этом пищеводное отверстие остается на месте.
- 3-й тип включает особенности первых двух, то есть смещение пищеводного отверстия и миграцию дна желудка параллельно пищеводу (фото 4).
- 4-й тип характеризуется совокупностью всех вышеперечисленных типов с вовлечением в грыжевое содержимое органов брюшной полости (фото 5).
Хиатальная грыжа может быть как врожденной, так и приобретенной патологией. Средний возраст собак брахицефалических пород, у которых проявляются соответствующие клинические признаки, составляет примерно 11 месяцев. Данная патология сопровождается регургитацией (первичный признак), рвотой, дисфагией, гиперсаливацией и потерей веса, а при развитии аспирационной пневмонии также могут отмечаться кашель и общее угнетение.
Диагностика
Скользящие хиатальные грыжи могут быть периодическими, что создает трудности в их своевременной диагностике и постановке диагноза.Диагноз ставится на основании результатов рентгенографии с использованием омнипака (фото 1), рентгеноскопии, эзофагоскопии, гастроскопии, а также компьютерной томографии (однако КТ не является методом выбора в диагностике хиатальных грыж).
Рентгеноскопия имеет ряд преимуществ перед рентгенографией с применением контраста, потому что фиксирует изображения в процессе акта глотания в режиме реального времени.
Последовательные рентгеноскопические снимки гастроэзофагеального рефлюкса показаны на фото 6-82.
Для подтверждения или исключения факта наличия хиатальной грыжи может потребоваться проведение гастроскопии с помощью гибкого эндоскопа. Во время гастроскопии могут наблюдаться увеличенное пищеводное отверстие диафрагмы, эзофагит от легкой до тяжелой степени, гастроэзофагеальный рефлюкс или стриктуры пищевода. В некоторых случаях можно увидеть складки желудка, выступающие через гастроэзофагеальное отверстие (фото 9).
В статье Olivier Broux9 описаны манипуляции, используемые в процессе проведения гастроскопии при подозрении на наличие хиатальной грыжи. Например, можно осуществлять механическое давление на брюшную полость, чтобы определить факт наличия хиатальной грыжи в условиях повышенного внутрибрюшного давления (фото 10).
Лечение
В настоящий момент хирургический метод не является золотым стандартом лечения хиатальных грыж с рефлюкс-эзофагитом у животных с выраженным брахицефалическим синдромом.Эта группа пациентов демонстрирует хорошую клиническую динамику при сочетании консервативной медикаментозной терапии и коррекции БЦС, которая в результате снижает внутригрудное давление, что, в свою очередь, уменьшает степень проявления регургитации и вероятность возникновения рецидивов или грыжи. Однако следует помнить о том, что между английскими/французскими бульдогами и мопсами существуют специфические для данных пород анатомические различия в строении носоглотки. В связи с этим в большинстве случаев при выборе подобного лечения (сочетания коррекции БЦС и медикаментозной терапии) можно добиться высокого клинического эффекта в плане уменьшения степени регургитации у французских бульдогов.
Кроме того, важно помнить о других аномалиях, входящих в комплекс БЦС. Так, в одной публикации10 сообщается о том, что мопсы демонстрируют более высокую распространенность коллапса гортани (96%), чем французские бульдоги (77%), а гипоплазия трахеи имеет наибольшую распространенность среди английских бульдогов. В связи с этим наличие коллапса гортани и гипоплазии трахеи потенциально может свести на нет преимущества хирургического вмешательства по поводу коррекции БЦС и объяснить отсутствие положительной динамики показателей ЖКТ у мопсов и английских бульдогов. Кроме того, у представителей этих пород может быть совершенно другой механизм регургитации и рвоты, на который может не влиять внутригрудное давление.
Хирургическую тактику лечения применяют у пациентов с плохим ответом на консервативную терапию либо в случаях возникновения рецидива острого эзофагита. Хирургическое лечение включает сочетание френопластики, эзофагопексии и левосторонней гастропексии (фото 11). Интраоперационно врач может принять решение о выборе и комбинации данных техник.
В случае использования всех трех техник их следует выполнять в следующем порядке:
- Френопластика заключается в наложении 2–3 горизонтальных матрацных швов из монофиламентного нейлона 2-0, 3-0 дорсально и вентрально через пищеводное отверстие, при этом избегают перфорации блуждающего нерва. Эффективность создаваемой складки оценивается пальпаторно.
- Инцизионная 2–3-сантиметровая эзофагопексия осуществляется с целью закрепления левой стороны пищевода. Она проводится между мышечной оболочкой пищевода и поверхностным серозно-мышечным разрезом, сформированным на диафрагме. Создается данный участок простыми узловатыми швами.
- Левосторонняя гастропексия , то есть фиксация желудка к брюшной стенке за последним ребром, проводится на следующем этапе.
Печень (L) отводится в правую часть брюшной полости, чтобы облегчить визуализацию пищеводного отверстия. Затем накладываются дорсальные и вентральные швы при проведении френопластики (двойная стрелка). Необходимо идентифицировать блуждающий нерв (V) и избегать его перфорации. Эзофагопексия (короткая стрелка) выполняется на медиальной стороне левой ножки диафрагмы (D).
В последнюю очередь приступают к гастропексии (длинная стрелка), которая выполняется с левой стороны путем применения тракции брюшной стенки более каудально.
Левосторонняя гастропексия (стрелка) подтягивает брюшную стенку (S) в каудальном направлении. Эзофагопексия (короткая стрелка) видна рядом с левой долей печени (L). Френопластика не видна8.
Клинический случай
Пациент: 7-летний некастрированный кобель породы французский бульдог. В течение всей жизни животное храпело и плохо дышало, периодически у него отмечались однократные рвотные позывы после еды. В остальном все было нормально. В клинику пациент поступил с целью проведения КТ для диагностики среднего отита, поскольку в последнее время он стал часто трясти головой. Владельцы отмечали, что питомец в клинике всегда ведет себя очень беспокойно, начинает плохо дышать и т. д. Беспокойство проявлялось выраженным стридорозным дыханием во время приема у врача.Перед проведением компьютерной томографии пациенту были выполнены необходимые диагностические манипуляции (анализы крови, ЭХО сердца), причем все показатели оказались в пределах нормы.
По результатам КТ было подтверждено наличие двустороннего среднего отита (фото 13), а также выраженной гиперплазии мягкого нёба, которая практически перекрывала просвет общего носового хода (фото 14), что объясняло затрудненное дыхание. Во время исследования на постконтрастных сериях произошел эпизод смещения желудка в просвет пищевода (фото 15) практически до уровня первых ребер. Таким образом, факт наличия скользящей хиатальной грыжи у пациента был установлен при проведении КТ. Далее (на более поздних сериях сканирования) желудок самостоятельно занял правильное анатомическое положение в брюшной полости (фото 16). Позже пациент опять попал в клинику с непрерывной рвотой, регургитацией, диареей, апатией, а также было отмечено отсутствие положительного эффекта на проводимую консервативную терапию.
По результатам проведенной рентгенографии с контрастированием было выявлено смещение желудка в просвет пищевода (фото 1). Было принято решение о проведении оперативного вмешательства с целью коррекции хиатальной грыжи. От коррекции брахицефалического синдрома владельцы пациента отказались.
Животному была проведена левосторонняя гастропексия, после чего все симптомы проявления желудочно-кишечных расстройств прошли.
Проведенные контрольные рентгенограммы свидетельствовали о корректном анатомическом расположении желудка в брюшной полости (фото 17А, Б), и позднее пациент был выписан домой.
Послеоперационный уход включал антибиотикотерапию и курс гастропротекторов.
Обсуждение
Несмотря на то что респираторные проблемы не были основной жалобой владельца пациента, описанного в представленном клиническом случае, стресс и пребывание животного в клинике могли спровоцировать усугубление респираторных симптомов, что проявлялось выраженным стридорозным дыханием. В данном случае КТ подтвердило наличие обструкции в носоглотке за счет гиперплазии мягкого нёба. Далее было высказано предположение о том, что повышенное внутриэзофагеальное и внутриплевральное давление могло повлиять на смещение желудка в пищевод и спровоцировать возникновение у пациента периодических эпизодов рвоты и регургитации. Несмотря на то что КТ является нетрадиционным методом диагностики описанныхсимптомов, именно с помощью данного исследования удалось не только выяснить причины обструкции верхних дыхательных путей, но и выявить смещение желудка в просвет пищевода. Можно сделать вывод о том, что доскональный подход в диагностике может привести к поэтапному лечению указанной категории пациентов брахицефалических пород.
Список литературы:
- Grobman M. E., Masseau I., Reinero C. R. Aerodigestive disorders in dogs evaluated for cough using respiratory fluoroscopy and videofluoroscopic swallow studies, 2019.
- Harris R. A., Grobman M. E., Allen M. J., Schachtel J. et al. Standardization of a Videofluoroscopic Swallow Study Protocol to Investigate Dysphagia in Dogs, 31: 383–393, 2017.
- Karen M. Tobias. Small Animal Surgery, 2017.
- Tobias Schwarz. Veterinary Computed Tomography, 2011.
- Torrez C. V., Hunt G. B. Results of surgical correction of abnormalities associated with brachycephalic airway obstruction syndrome in dogs in Australia, Journal of Small Animal Practice, 47: 150–154, 2006.
- Todd W. Riecks, Stephen J. Birchard, Julie A. Stephens. Surgical correction of brachycephalic syndrome in dogs: 62 cases (1991–2004). J Am Vet Med Assoc, 2007.
- Stacy D. Meola. Brachycephalic airway syndrome. Topics in Compan An Med, 28: 91–96, 2013.
- Hiatal Hernia in the Dog: A Clinical Report of Four Chinese Shar Peis Journal of the American Animal Hospital Association, Vol. 44, November/December, 2008.
- Olivier Broux. Effects of manipulations to detect sliding hiatal hernia in dogs with brachycephalic airway obstructive syndrome, July 2–4, 2015.
- Kaye B. M., Rutherford L., Perridge D. J., Ter Haar G. Relationship between brachycephalic airway syndrome and gastrointestinal signs in three breeds of dog. J Small Anim Pract, 59(11): 670–673, Nov 2018.
- Eric Monnet. Small Animal Soft Tissue Surgery, 2013.
vetpeterburg