Перинеальные грыжи (ПАГ) (часть 2)
Хирургия

Перинеальные грыжи (ПАГ) (часть 2)

Veterinary Surgery: Small Animal (2012). By Karen M. Tobias, DVM, MS, DACVS and Spencer A. Johnston, VMD, DACVS.
Перевод и редакция Шилова П. С., ветеринарного врача-хирурга Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии, г. Санкт-Петербург.

Продолжение. Начало в № 1/2016

Список сокращений: ПАГ – перинеальные грыжи; ТД – тазовая диафрагма; ТВЗМ (IOMT) – транспозиция внутренней запирательной мышцы; ТПЯМ (SGMT) – транспозиция поверхностной ягодичной мышцы; ТПМ (SMT) – транспозиция полусухожильной мышцы.

Традиционная герниорафия

Способ заключается в том, что ТД реконструируется путем размещения швов между external anal sphincter и остатками мышц levator ani или coccygeus (рис.8).Часто эти мышцы, особенно levator ani, атрофированы и непригодны для использования [3, 54]. При выраженной атрофии в качестве боковых компонентов для восстановления может быть использована крестцово-бугорковая связка или, предпочтительнее, используется другой метод [2, 55, 72].

При выполнении традиционной герниорафии используется монофиламент 2/0 или синтетическая нить. Швы начинают стягивать с наиболее дорсальной стороны дефекта. Некоторые хирурги предпочитают использовать рассасывающийся шовный материал [2], в то время как другие – только нерассасывающийся [6, 73]. Количество швов зависит от размера собаки, и ни один шов не завязывается до тех пор, пока не будут наложены все швы. Первые швы – между coccygeus, levator ani muscles и external anal sphincter. Важно хорошо визуализировать наружный анальный сфинктер и убедиться, что с каждым швом не подхватывается кишка. Наложение швов продолжают вентрально, и крестцово-бугорковые связки могут быть включены в область закрытия. Если при закрытии дефекта используют связки, то швы должны быть размещены перед связками, а не вокруг них, чтобы избежать ущемления ягодичных сосудов и седалищного нерва. Заканчивают швы в области внутренней запирательной мышцы, ниже вентральной поверхности external anal sphincter и internal obturator muscle до coccygeus muscle. Так как вентральнее прямой кишки располагается уретра, то рассечение тканей и наложение швов в этой области должно проводиться аккуратно. После того как швы наложены, края раны закрываются без особого напряжения, как описано выше. Если ПАГ двусторонняя, некоторые авторы советуют проведение реконструкции с другой стороны через 3–4 недели (для предотвращения чрезмерного натяжения тканей) [74].


Транспозиция внутренней запирательной мышцы (IOMT)

Одним из преимуществ данного метода над традиционной герниорафией является то, что он снижает напряжение при сближении швов, тем самым уменьшая искажение external anal sphincter. Кроме того, перенос мышцы способствует дополнительному кровообращению, что ведет к ускорению заживления и предотвращает рецидив [75]. IOMT рекомендуется некоторыми авторами как метод выбора при двусторонних и более тяжелых процессах [76].
После того как грыжа открыта и содержимое вправлено, идентифицируются external anal sphincter, levator ani, coccygeus muscles и internal obturator muscle. Internal obturator muscle надрезается вдоль ее каудолатеральной границы и при помощи элеватора или распатора отделяется от седалищной кости (рис. 9) [5]. Для предотвращения повреждения запирательного нерва и артерии поднятие мышцы должно быть сделано аккуратно. Не следует продолжать отделение краниальнее, чем каудальный край запертого отверстия. Для обеспечения более дорсального положения откидного лоскута сухожилие internal obturator может быть пересечено. Некоторые хирурги пересекают сухожилие только у больших пород собак [26], в то время как другие пересекают сухожилие регулярно для снижения напряжения по линии шва [12]. Чтобы предотвратить повреждение седалищного нерва, сухожилие должно быть пересечено медиальнее точки, где оно проходит сбоку над телом седалищной кости. Затем мышца отводится дорсально, тем самым закрывая дефект грыжи.
Рана зашивается узловатыми швами из синтетического монофиламента 2/0, предварительно размещенными между levator ani, coccygeus muscles и external anal sphincter. Отрезанный край сухожилия IOM сшивают с coccygeus u external anal sphincter muscles. Каудолатеральный край IOM сшивается с медиальным краем levator ani u coccygeus muscles, а каудомедиальный край IOM – с external anal sphincter вентрально. Латерально могут быть включены и крестцово-бугорковые связки [77]. Все швы (от дорсальной поверхности к вентральной) завязываются после оценки правильности их размещения. Далее производится рутинное закрытие хирургической раны.

Транспозиция поверхностной ягодичной мышцы (SGMT)

Операционное поле включает область промежности и тазобедренного сустава, боковую поверхность таза и проксимальную часть бедра. Пациент размещается в боковом положении или на животе, с опущенными ногами; разрез делается от проксимального отдела бедра к внешнему анальному сфинктеру. После вправления тканей грыжи обнажаются SGM и ткани тазовой диафрагмы (ТД). Сухожилие SGM отделяется ниже двуглавой мышцы и пересекается в месте ее прикрепления к большому вертелу с латеральной поверхности бедра. Затем мышцу, которая по-прежнему остается прикрепленной к крестцу, крестцово-бугорковой связке и ягодичной фасции, отводят для закрытия подвздошно-ректальной ямки, пришивая сухожилие к external anal sphincter. Во время препарирования и отведения мышцы следует соблюдать осторожность, чтобы не задеть проходящие в этой области сосуды и нервы. Задняя часть напрягателя широкой фасции может быть отпрепарирована с сухожилием ягодичной мышцы, таким образом, образуется достаточно широкий лоскут для охватывания сфинктера. Сухожилие мышцы прикрепляется к анальному сфинктеру при помощи 4–5 узловатых швов, затем брюшко мышцы сшивается с прилегающими тканями ниже и выше ямки [30], после чего хирургическая рана ушивается в общепринятом порядке.
В модифицированной методике сухожилие SGM в месте прикрепления поперечно пересекается, и мышца поворачивается на 45° каудально в дефект промежности. Сухожилие сшивается с IOM и подвздошной фасцией. Каудальную границу мышцы сшивают с внешним анальным сфинктером, а краниальную границу – с крестцово-подвздошной связкой [6]. Эта техника позволяет закрыть дефект дорсолатерально, однако закрытие дефекта с вентральной стороны является более сложной задачей.
Одновременный перенос IOM и SGM был описан у 44 собак (52 ПАГ). Сухожилие IOM было сначала подшито к мышце хвоста (tail muscle). SGM располагали над IOM и подшивали к подвздошной фасции вместо внешнего анального сфинктера, что дает больше поддержки вентролатеральному аспекту грыжевого дефекта. Авторы отметили, что эта техника благоприятнее по сравнению с остальными, и единственным осложнением назвали серому, выявленную у 5 собак [95].

Транспозиция полусухожильной мышцы (SMT)

Этот метод используется тогда, когда другие методы потерпели неудачу, или для восстановления вентральных грыж, которые часто являются билатеральными. SM довольно поверхностная, хорошо снабжается кровью и ей можно пожертвовать для закрытия дефекта в связи с синергизмом мышц. SM может быть отогнута дорсально на 180°, чтобы заполнить грыжевой дефект на ипсилатеральной стороне, или перенесена на противоположную сторону для заполнения вентрального дефекта контралатеральной грыжи. Автор рекомендует использовать контралатеральную SM для реконструкции односторонней ПАГ.
Проводится подготовка операционного поля – промежности и каудальной поверхности одной или обеих тазовых конечностей. Разрез кожи начинается так же, как и при традиционной пластике ПАГ, но продолжается дистально на каудальную поверхность тазовой конечности и оканчивается каудомедиально между коленным и скакательным суставом. Если SM будет помещаться вентральнее ануса и прямой кишки, то традиционный разрез продолжается вдоль срединной линии по направлению к противоположному седалищному бугру и вниз по ноге. Как и в других методах, содержимое грыжи вправляется. SM отделяют от окружающих структур. Во время выделения проксимальной части мышцы будьте осторожны, чтобы не травмировать каудальные ягодичные артерии и вены, которые являются основными кровеносными сосудами проксимальной половины мышцы. Кровоснабжение дистальной половины мышцы осуществляется от дистальной каудальной бедренной артерии. Мышца может быть пересечена посередине брюшка [89] или ближе к коленному суставу, если нужна ее большая длина [65]. Для максимальной мобилизации может потребоваться подрезание сухожилия латеральнее места его прикрепления к седалищной кости.
Отрезанная часть мышцы подшивается к крестцово-бугорковой связке и coccygeus muscle нерассасывающимся монофиламентным материалом 2-0 (полипропилен, нейлон). Медиальная сторона мышцы подшивается к external anal sphincter, а боковые – к IOM, ischiouretralis muscle, тазовой фасции и периосту седалищной кости (рис. 10) [78]. Коррекция одной стороны билатеральной ПАГ у 5 собак и 1 кошки с помощью данного метода избавила всех пациентов от тенезм. Возможно, укрепление вентральной части дефекта является адекватным в устранении клинических признаков [79].

Импланты (сетки для протезирования)

Полипропиленовая сетка успешно используется самостоятельно или в качестве дополнения к другим методам лечения ПАГ у собак [66, 68, 70]. Доступ аналогичен традиционной герниорафии. В технике, описанной Clarke R. E. (1989) [66], использовались полипропиленовые швы, размещенные дорсально и латерально в coccygeus muscle, латерально – в крестцово-бугорковую связку, вентрально – в фасцию IOM, и медиально – через levator ani и external anal sphincter. Проведенные лигатуры не завязывались, а помещались на гемостатические зажимы. Кусочек сетки складывался в виде конуса так, чтобы он вписался в размер параректальной ямки. Сетка вставляется сгибом краниально, а ее края должны сровняться с краем, прилегающим к анальному сфинктеру. Предварительно размещенные лигатуры проводят через каудальный край сетки и связывают, оставляя длинные концы. После того как медиальные и латеральные стороны сетки закреплены, длинные концы швов используются, чтобы собрать вместе эти стороны сетки. После чего выступающие края импланта и швов подравниваются, подкожная жировая клетчатка сшивается перед закрытием кожи. У 12 из 17 собак, прооперированных данным методом, частота успеха составила 92 % [66].
В модифицированном способе вентральная часть сетки может быть прикреплена к седалищной кости. Три отверстия просверливаются в седалищной кости между седалищным бугром и средней линией. Швы (2-0 или 0 Prolene), предварительно размещенные в этих отверстиях, проходят вентральную сторону сетки. После того как все швы размещены, они завязываются, и далее хирургическая рана послойно закрывается стандартным способом. Отличные результаты были зарегистрированы у 14 из 16 собак, прооперированных этой техникой [70]. В обоих исследованиях (по 2 собаки в каждом) наиболее значимыми осложнениями были лигатурные свищи, после извлечения нитей данная проблема была решена [66, 70].

Биоматериалы

Биоматериалы, которые используются для лечения ПАГ у собак, включают свиной тонкокишечный подслизистый слой (PSIS), свиной дермальный коллаген и аутогенную широкую фасцию.

Свиной тонкокишечный подслизистый слой (PSIS)

PSIS является биосовместимым, устойчивым к инфекциям материалом, который способствует врастанию ткани [69, 80, 81]. Может быть использован как монометод в качестве последнего шанса в случае рецидива или для усиления другой техники (например, IOMT).
Лист четырехслойного PSIS обрезается до размеров чуть больше грыжевого дефекта и регидратируется в физиологическом растворе [69]. Накладываются 3 или 4 горизонтальных шва (2-0 PDX), предварительно расположенных от PSIS к coccygeus, internal obturator и external anal sphincter muscle, а затем затягиваются. Швы, прошивающие PSIS, должны находиться в 5–10 мм от его края. В исследованиях in vivo сравнивали механические свойства PSIS с IOMT, не уступающих друг другу по прочности. Гистологически подтверждалось врастание сосудов, ремоделирование и замещение ткани [69]. Результат клинических испытаний этого материала при лечении ПАГ не опубликовывали.

Свиной дермальный коллаген (PDC)

Хирургическая техника использования PDC при лечении ПАГ аналогична ранее описанной PSIS. В исследовании 21 собаки с ПАГ использовали PDC как дополнение к традиционному ушиванию грыжевых ворот 27 грыж. Материал обычно хорошо переносится, однако в 33 % случаев возникли серомы и успех составил 59,3 % [81].

Широкая фасция (FL)

Аутогенная фасция может быть использована в первичном ушивании грыжевых ворот традиционным способом для усиления или лечения рецидивов, возникших после других методов. Кроме того, поскольку это аутотрансплантат, нет риска иммунологического отторжения, и материал не становится очагом для инфекции. В одном исследовании 12 собак с ПАГ аутогенная фасция была успешно использована для первичного восстановления. Сегмент широкой фасции был взят с боковой поверхности бедра и подшит 2-0, 3-0 PDX к мышцам тазовой диафрагмы, крестцово-бугорковой связке и надкостнице седалищной кости. Лоскут подшивается под небольшим натяжением для поддержания таза, ослабевшей брюшной полости и поддержки стенки прямой кишки. Данная методика обеспечивает надежное восстановление без рецидива или других серьезных осложнений и характеризуется минимальным отторжением донорского участка. Наиболее частым осложнением является хромота, связанная с удалением части фасции.

Пексия

Цистопексия, колонопексия и вазопексия в сочетании с кастрацией были использованы некоторыми авторами в качестве альтернативных методов лечения ПАГ у собак [50]. Цистопексия и колонопексия также применялись в качестве дополнительных процедур при вправлении ПАГ в случаях ретрофлексии мочевого пузыря и выпадения прямой кишки или использовались отдельно, когда несколько попыток вправления ПАГ закончились неудачно. Эти методы можно использовать как в отдельно взятой операции, так и в процессе проведения одной анестезии при герниорафии. В исследовании 65 собак с прооперированными 88 ПАГ в течение одной операции были выполнены пексия, кастрация и ПАГ (одно- или двусторонняя) с минимальными послеоперационными осложнениями [61].

Колонопексия

Целью колонопексии является уменьшение диаметра прямой кишки путем реконструкции нормальной трубчатой формы нисходящей ободочной и прямой кишки. При уменьшении диаметра накопление каловых масс также будет уменьшаться (рис. 11–13) [50, 82].
Продолжение № 3/2016