Введение
Преимущества лапароскопии при травмах очевидны: высокая достоверность диагностики повреждений (чувствительность до 99%), возможность одновременного проведения лечебных мероприятий (у 15–20% животных), экономия расходных материалов (наркоз, анальгетики, шовный материал, рентгеноконтраст и др.), возможность видеозаписи, выявление или исключение нетравматической патологии.В настоящее время продолжается совершенствование методики и изучение роли диагностической и лечебной лапароскопии в обследовании травмированных животных.
Показания к лапароскопии:
– данные (клинические признаки, УЗИ, рентген, МРТ) о наличии свободной крови в брюшной полости, ограниченного жидкостного образования, повреждений органов;
– неуверенность в остановке кровотечения при стабильной гемодинамике;
– оценка характера и локализации повреждений;
– ревизия раневого канала;
– замена лапаротомии;
– решение вопроса о целесообразности экстренной лапаротомии.
Противопоказания
Многие противопоказания, ранее считавшиеся абсолютными, на сегодняшний день являются относительными.
Абсолютные противопоказания:
– терминальные состояния, кома;
– прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности;
– сепсис, разлитой гнойный перитонит;
– другие тяжелые сопутствующие патологии и состояния, делающие риск оперативного вмешательства неоправданно высоким.
Общие противопоказания:
– ожирение крайней степени (часто относится к относительному противопоказанию);
– нарушение свертывающей системы крови;
– беременность позднего срока;
– местный или разлитой перитонит или подозрение на него;
– общие инфекционные заболевания.
Местные противопоказания:
– инфекционно-воспалительные процессы брюшной стенки;– перенесенные ранее открытые полостные операции, грубый спаечный процесс в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки (также относительное противопоказание).
Подбор пациента:
– стабильное животное с находками, вызывающими сомнение (при клиническом осмотре, УЗИ, РГ, МРТ);
– стабильное животное с невозможностью проведения УЗИ (отсутствие или неудовлетворительная визуализация при пневматизации кишечника (часто при травме), подкожной эмфиземе), рентгенографии (отказ владельцев животного) или других методик визуальной диагностики;
– стабильное животное с установленным диагнозом для лапароскопического лечения.
Особенности мониторинга при травме
В целях минимизации агрессивных факторов (повышенное давление в брюшной полости, всасывание углекислого газа в общий кровоток, неестественное положение тела, глубокий наркоз) лапароскопия при травме проводится в следующих условиях:
– контроль углекислого газа в организме способом капнографии;
– вместо углекислого газа для инсуффляции применяется пропущенный через фильтр воздух операционной;
– работа проводится при пониженном давлении, дополняется или полностью заменяется лапаролифтингом (брюшную стенку прошивают на всю толщину в нескольких ключевых точках, затем нити-держалки фиксируют к закрепленным стальным дугам, установленным над операционным столом);
– наркоз проводится с возможной (но не обязательной) интубацией трахеи и ИВЛ;
– положение животного в пространстве «0 градусов» или с приподнятой до 30 градусов передней частью туловища.
Особенности введения первого троакара
Из-за наличия отека брюшной стенки, гематом, возможных травматических спаек первый троакар вводят по Хассону (1971). Способ Хассона более безопасен по сравнению со «слепым» методом (с использованием иглы Вереша), существенно снижает вероятность повреждения органов и крупных сосудов. Выполняют разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Апоневроз захватывают зажимами типа «москит» и приподнимают вверх. На апоневроз мелкими стежками вокруг троакара накладывают кисетный шов диаметром 1,5–3 см так, чтобы обеспечить надежную герметичность брюшной полости после его прокола (рассечения) и затягивания. Апоневроз и брюшину рассекают скальпелем в центре кисетного шва. В брюшную полость вводят троакар без стилета, затягивают кисетный шов и начинают первичную инсуффляцию.Оптимальные точки введения троакаров:
– краниальнее пупка по белой линии;
– каудальнее пупка по белой линии;
– дополнительные точки (раневой канал, боковые стенки брюшной полости, места проекции органов или их повреждений).
Осмотр брюшной стенки эндоскопически
Цель: поиск нарушения целостности;
Задачи: осмотр раневого канала, оценка повреждений;
Признаки повреждения брюшной стенки: «поддувание» подкожной клетчатки, визуализация гематомы, визуализация разрывов брюшины и мышц.
Осмотр брюшной полости (собственно лапароскопия)
Цель: диагностика повреждений и их устранение, исключение напрасных лапаротомий;
Задачи:
– последовательный осмотр всех органов и оценка их состояния;
– подтверждение (исключение) травматического поражения органов;
– выявление свободной жидкости, ее объема, характеристики и динамики увеличения;
– выявление ограниченных жидкостных образований (гематом);
– выявление сопутствующих заболеваний, не связанных с травмой.
Дополнительные тесты для визуализации повреждений полых органов
– введение жидкости (физраствор);
– введение окрашенной жидкости (метиленовой синьки);
– введение воздуха;
– введение оптической трубки (цистоскопа) в мочевой пузырь;
– введение оптической трубки (гастроскопа) в желудок и (колоноскопа) в кишечник.
Лапароскопия свободной жидкости
Определяют: локализацию, объем, цвет, запах, включения, динамику.
Виды свободной жидкости
– кровь (гемоперитонеум) при травме;
– моча при разрыве мочевыводящих путей;
– желчь при разрыве желчных путей;
– экссудат при перитоните, пиометре, злокачественной опухоли брюшной полости;
– транссудат (асцитная жидкость) при пороке сердца, гипоальбуминемии, гипопротеинемии, блоке задней полой вены, портальной гипертензии, циррозе печени, блокаде лимфооттока.
Оценка объема гемоперитонеума.
Рис.2. Гемоперитонеум.
– Большая (массивная) кровопотеря (10 мл/кг и более) – кровь распространяется по всей брюшной полости. Глубина жидкости в боковых каналах крови больше, чем на 25 мм, петли кишечника «плавают» в крови. Лапароскопия нецелесообразна. Рис.2. Гемоперитонеум.
– Средняя кровопотеря (5–10 мл/кг). Кровь локализуется в отлогих местах (боковые каналы). Глубина затека крови в боковых каналах доходит до 10 мм.
– Малая кровопотеря (1–5 мл/кг). Кровь чаще скапливается в одной из анатомических областей в виде крупного сгустка или выглядит как бы «размазанной» на ограниченном участке брюшной полости. При минимальном кровотечении следы крови определяются по ходу боковых каналов или между петлями кишок.
При наличии в брюшной полости более 5 мл/кг крови с увеличением ее количества в динамике не следует определять источник кровотечения или локализацию повреждения полого органа, поскольку это лишь затягивает исследование, а такой объем гемоперитонеума является показанием к реинфузии и лапаротомии.
Оценка ограниченного жидкостного образования
Определяют: локализацию, объем, структуру, консистенцию, цвет, подвижность, контур, стенку, форму, динамику.
Признаки травматического поражения органов
– увеличение объема;
– нарушение контура (разрывы капсулы);
– изменение положения;
– деформация;
– нарушение структуры (определяется с помощью лапароскопического ультразвукового датчика);
– свободная или ограниченная жидкость (следы крови, сгустки, гематомы);
– изменение цвета пораженного участка (багровость, бляшки некроза, анемия, неестественный цвет);
– визуализация содержимого полых органов (желчь, пища, кал, гной, инородные предметы);
– запах из отверстия гильзы троакара (моча, гной, кал);
– положительные тесты с введением жидкости (красителя) или газа (воздуха);
– отек околоорганной клетчатки (студневидный отек).
Лапароскопическая семиотика абдоминальных повреждений
– синдром внутреннего кровотечения (гемоперитонеум). Обусловлен повреждением сосудов (паренхиматозных органов) и брюшной стенки;
– синдром перитонита. Обусловлен повреждением полых органов.
Выраженность и частота признаков находятся в прямой зависимости от степени повреждения органов и времени, прошедшего с момента нанесения травмы до обследования. Признаки этих двух синдромов очень часто переходят один в другой, особенно при повреждении полых и паренхиматозных органов.
Результаты диагностической лапароскопии
– не выявлено никакой патологии;
– выявлена патология, при которой достаточно консервативного лечения;
– лечение патологии возможно с помощью лапароскопических вмешательств;
– требуется применение мини-лапаротомии (конверсии);
– выявлена патология нетравматического характера.
Лечебные мероприятия
– реинфузия крови;
– санация брюшной полости (промывание раствором натрия хлорида с помощью ирригатора- аспиратора);– остановка кровотечения (коагуляция, наложение кровоостанавливающих пластин, клеевые покрытия, клипирование, наложение лигатур, переливание крови);
– санация ограниченных жидкостных образований (аспирация, денатурация);
– установка дренажа (дренирование);
– удаление органа или части органа.
Необходимость перехода к мини-лапаротомии (мини-конверсии)
– массивное кровотечение;
– плохая визуализация области поражения;
– выявление массивного спаечного процесса;
– невозможность полноценной санации брюшной полости эндоскопически;
– травма органа III-й степени и более;
– визуализация разрыва диафрагмы;
– отказ оборудования.
vetpeterburg