Определение
Заворот доли легкого – это угрожающее для жизни состояние, которое встречается как в ветеринарии, так и в гуманной медицине и требует немедленного хирургического вмешательства. Данное состояние возникает из-за вращения доли легкого вокруг своей оси, что вызывает перекрут бронхов и легочных сосудов (артерий, вен и лимфатических сосудов). Вследствие этого происходит увеличение лобарного давления, приводящее к легочной консолидации, т.е. к уплотнению легочной ткани за счет заполнения воздушных (в норме) альвеол содержимым (экссудатом, транссудатом, кровью и т. д.), и плевральному выпоту.Патогенез
Заворот доли легкого – редкая относительно других заболеваний патология. К ней предрасположены собаки с узкой, глубокой и овальной грудной клеткой, также заболевание регистрируют у собак малых пород. Заворот доли легкого у представителей крупных пород и пород брахицефалов чаще развивается спонтанно, без истории предшествующего поражения легких (идиопатическая форма). По литературным данным зарубежных коллег, патология встречается чаще у самцов, чем у самок, и чаще у собак, чем у кошек.Патогенез спонтанного заворота легкого до конца не изучен. Чаще встречается заворот краниальной правой и средней долей, так как они являются наиболее подвижными. Заворот каудальных долей случается крайне редко и в некоторых источниках определяется как исключение.
Считается, что любой механизм, который увеличивает подвижность доли легкого, может способствовать ее завороту. Таким механизмом может быть ателектаз, связанный с пневмонией, травмой, пневмотораксом, плевральным выпотом и т.д. Также заворот доли легкого может возникнуть после анестезии вследствие позиционного ателектаза. Частичное или полное спадение легкого изменяет место расположения доли в грудной клетке, что нарушает взаимосвязь органа с грудной стенкой, средостением и другими прилегающими долями. Плевральный выпот или пневмоторакс, влекущий за собой ателектаз легочных долей, может способствовать движению доли, располагающему к ее перекруту. Сообщалось, что заворот доли легкого (lung lobe torsion - LLT) может являться вторичным заболеванием на фоне проведенной торакальной хирургии, хилоторакса, диафрагмальной грыжи и других заболеваний грудной клетки. По данным одного исследования (D'Anjou et al., 2005), у крупных пород собак чаще регистрируется заворот средней доли правого легкого, а у мелких – краниальной доли левого легкого. Описан случай LLT добавочной доли правого легкого у собаки (Hofeling et al., 2004).
Заворот вызывает венозный застой пораженной доли вследствие сдавливания бронха и легочных вен. Однако из-за более высокого давления артерии и артериальный ток малого круга кровообращения остаются частично функционирующими и продолжают подавать кровь, что позволяет ей задерживаться. Это приводит к тому, что жидкость и кровь начинают попадать в альвеолы, соответственно, легкое увеличивается в размере, и происходит консолидация доли, которая становится темной и твердой, похожей на ткань печени. Перекрут вызывает легочную венозную гипертензию и уменьшает лимфатический дренаж, приводящий к плевральному выпоту.
Клинические признаки заворота доли легкого
Клинические признаки могут включать в себя различные комбинации в зависимости от причины заворота доли легкого, наличия других патологий и длительности заболевания. Данная патология может сопровождаться угнетением состояния, анорексией, кашлем (иногда с кровью), лихорадкой, тахипноэ, рвотой, гипертермией.Визуальная диагностика
Диагностика заворота легкого может быть затруднена. Сложно определить основной диагностический метод выявления данной патологии, поскольку, в зависимости от клинического проявления болезни и состояния пациента, диагностический план может варьировать. Рентгенографические и ультразвуковые исследования были хорошо описаны у собак и кошек еще в 1976 году.Рентгенография
Рентгенологические изменения зависят от объема плевральной жидкости, наличия или отсутствия существовавшей ранее болезни и продолжительности перекрута. В большинстве случаев обнаруживают плевральный выпот, сопровождающийся отсутствием воздушности пораженной доли легкого. На ранних этапах заболевания можно визуализировать долевые бронхи, но затем из-за их заполнения жидкостью и кровью воздушные бронхограммы, как правило, отсутствуют или трудно различимы в торсированном легком.Консолидированная доля представляет собой участки, непроницаемые для рентгеновских лучей, на фоне которых не прослеживается сосудистый рисунок легочной ткани. Соответственно, можно выявить повышение рентгенологической плотности пораженной доли.
Специфическим признаком заворота доли легкого является наличие везикулярной эмфиземы – малых рассеянных пузырьков воздуха или «эффекта губки» (фото 1). Однако далеко не на всех рентгенограммах это можно обнаружить.
Также часто наблюдаются срединный сдвиг, дорсально изогнутая или латерально смещенная трахея. Поскольку форма поврежденного участка может изменяться, на рентгенограмме он может казаться смещенным от своего нормального местоположения в грудной клетке.
LLT обычно вызывает массивный плевральный выпот. Вы можете не увидеть торсированное легкое на рентгенограммах, пока не удалите жидкость!
При завороте доли, по литературным данным, может присутствовать пневмоторакс.
При торакоцентезе, как правило, аспирируется большое количество кровянистой жидкости. Цитологическое исследование этой жидкости выявляет значительное количество эритроцитов и лейкоцитов, редко – признаки сепсиса.
Ультразвуковая диагностика позволяет выявить плевральный выпот, визуально оценить его количество, визуализировать паренхиму легких, выявить гепатизацию доли. Также с помощью доплера можно выявить отсутствие кровотока.
Бронхоскопия выявляет бронхи, которые могут быть закрыты или казаться скрученными. Ткань на участке иногда бывает отечной. Также в бронхах иногда присутствует кровь (фото 2).
Компьютерная томография (КТ) в настоящее время является золотым стандартом в диагностике заворота доли легкого. Изображения КТ предоставляют подробную анатомическую информацию о легочных долях и других легочных патологиях.
КТ позволяет обнаружить плевральный выпот, возможно, локальный, неконтрастное усиление одиночного расширения легочной доли с неправильным ее расположением, эмфиземой и резко заканчивающимся лобарным бронхом. Плевральный выпот часто является причиной того, что рентгенографическая интерпретация неспецифична у пациентов с перекрутом легочной доли, тогда как на изображениях КТ этот эффект не представляет собой ограничение для интерпретации. Также можно обнаружить увеличение пораженной легочной доли и развитие эмфиземы. Везикулярная эмфизема и суженный или окклюзированный бронх лучше распознаются при КТ, чем на рентгенографии. Описан случай исследования шести животных (четырех собак и двух кошек) с подтвержденным LLT, когда КТ показала у всех животных наличие везикулярной эмфиземы и сужение бронха, хотя на рентгенограмме это было выявлено только у одного животного.
Бронхиальные разрывы с эффектом клапана в перспективе являются возможной причиной образования пневмоторакса. Следует помнить, что пневмоторакс также может быть ятрогенным вследствие торакоцентеза.
Описан случай, когда у собаки с частичным заворотом краниальной средней доли был только ателектаз пораженной легочной доли, но при этом положение и газовое содержимое бронха были нормальными. У этой собаки также присутствовали плевральный выпот и пневмоторакс.
При проведении КТ с контрастированием поврежденная доля не будет иметь значительного повышения контрастности. Отсутствие контрастного усиления также можно наблюдать при некротических, кистозных или тромбоэмболических состояниях легкого. Однако в подобных случаях обычно затрагиваются только части легочной ткани. Как описано выше, на ранней стадии артериальное кровоснабжение может сохраняться, поэтому имеющееся усиление контраста не исключает полного отсутствия заворота легкого (фото 3).
Лечением выбора для заворота доли легкого на сегодняшний день является лобэктомия пораженной доли. По последним данным, из-за значительного повреждения легочной паренхимы попытки спасти долю считаются неоправданными. Рецидивы отмечались после хирургической коррекции у животных, когда лобэктомия не выполнялась.
Торакотомия
Площадь операционного поля должна быть достаточной для того, чтобы в случае необходимости увеличить оперативный доступ. Локализация оперативного доступа (в промежутке от 4-го до 6-го межреберья) зависит от предполагаемой удаляемой доли (табл. 1) и подбирается более точно с учетом размера грудной клетки пациента. Затем кожу рассекают дугообразно над выбранным межреберным промежутком приблизительно от латерального края длинных мышц спины до границы между ребрами и реберным хрящом. Далее послойно рассекают мышцы до реберной плевры. Разрез делают посередине межреберного промежутка, поскольку дорсальные межреберные сосуды проходят по каудальному краю ребер, а вентральные – каудально и краниально вдоль реберного хряща. Кроме того, проходящие по обе стороны части мышц способствуют герметичному закрытию грудной клетки.При разрезании реберной плевры необходимо обеспечить искусственную вентиляцию с положительным давлением. Края разреза и части легкого следует прикрыть влажными салфетками (смоченными теплым физиологическим раствором). При помощи реберного расширителя Финочетто можно обеспечить достаточный доступ к интраторакальным структурам.
Лобэктомия
Если в легком содержится большое количество гноя или крови, следует предотвратить попадание жидкости в проксимальные бронхи и трахею, зажав бронх около его основания до начала манипуляции с легочной долей. Соответственно, торсированные доли легких необходимо удалять, не раскручивая основание бронха.Определите удаляемую долю или доли и изолируйте их от неповрежденных долей салфетками, увлажненными раствором натрия хлорида. Определите также сосудистую сеть и бронх в доле. Перед тем как попытаться выделить пораженный бронх, наложите зажим, чтобы предотвратить выброс токсинов в кровоток или жидкости в зависимые доли. С помощью диссекции изолируйте легочную артерию, проходящую в пораженной доле, и пропустите лигатуру неабсорбируемого или медленно абсорбируемого шовного материала (2-0 или 3-0) вокруг проксимального конца сосуда (рис. 1).
Поместите вторую лигатуру аналогичным образом вдали от места, где сосуд должен быть перевязан. Пересекайте артерию между двумя дистальными лигатурами. Аналогичным образом выполните лигирование легочной вены. Определите основной бронх, снабжающий долю, и закрепите его парой зажимов Сатинского. Разделите бронх между зажимами и удалите легкое. Для кошек и некрупных пород собак можно использовать лигатуру вокруг бронха. Для гигантских пород собак рекомендовано использовать непрерывный матрацный шов.
Узел Миллера можно успешно использовать для лигирования сосудов и бронхов у многих животных. Для лобэктомии также могут использоваться различные сшивающие устройства (рис. 2).
Далее следует проверить состоятельность лигатуры удаленного бронха, наполнив грудную клетку теплым физиологическим раствором. В момент вдоха животного проверьте бронх на его герметичность. Затем перед закрытием грудной клетки осмотрите остальные доли, удалите жидкость и закройте грудную клетку, установив торакальный дренаж.
При закрытии разреза грудной клетки разведенные ребра вновь сближают и при этом под небольшим давлением совмещают рассеченные межреберные мышцы. Для фиксации ребер необходимо при помощи изогнутой иглы наложить на соседние с краниальной и каудальной стороны межреберные промежутки узловые и диагональные стежки из 3–5 нитей (нерассасывающимся или медленно рассасывающимся шовным материалом размером от № 0 до № 2) или серкляжной проволоки. Следует избегать перфорации межреберной артерии иглой по каудальному краю ребра.
Послеоперационная помощь и оценка
Дыхание следует тщательно контролировать сразу после того, как пациент начинает самостоятельно дышать. Если вдох и выдох непродуктивны, грудная клетка должна быть оценена на наличие свободного воздуха после проведенной операции. При возникшем сомнении должны быть проведены рентгенограммы грудной клетки. Анализ газов крови может помочь в оценке адекватности вентиляции легких. Животные в состоянии гипоксии должны быть обеспечены кислородом посредством кислородной маски или путем помещения пациента в кислородную камеру. Неадекватная вентиляция может быть спровоцирована болью у некоторых животных. Анальгетики после торакотомии необходимы всем пациентам.Клинические случаи заворота доли легкого
Мопс, 3 годаВ анамнезе в течение двух дней владельцы наблюдали слабость тазовых конечностей питомца, дважды наблюдали кашель и рвоту, однократно – диарею, незначительную одышку, отказ от корма. Осмотр показал: слизистые оболочки бледно-розового цвета, дыхание учащенное, тургор кожи сохранен, брюшная стенка мягкая, безболезненная, подкожные лимфоузлы не увеличены, системный гематокрит 26 %.
Была проведена рентгенограмма, на которой выявлено наличие свободной жидкости в грудной клетке. Проведен торакоцентез, отведено около 100 мл кровянистой жидкости с гематокритом 37 %. Затем была проведена компьютерная томография (фото 3) с внутривенным контрастированием, позволившая выявить отсутствие контрастной среды в краниальной левой доле легкого. После этого была проведена торакотомия, подтвердившая диагноз.
Лабрадор, 12 лет
Владельцы пациента неделю назад обратились в стороннюю клинику с жалобой на тяжелое дыхание и снижение аппетита у собаки, где был проведен торакоцентез, во время которого было отведено 400 мл жидкости, а через 2 дня там же было отведено еще 300 мл. Затем пациент с подозрением на новообразование в грудной клетке был направлен в нашу клинику для проведения КТ. По результатам КТ был поставлен диагноз «заворот доли легкого». Во время проведения исследования было отведено еще 500 мл кровянистой жидкости. Владельцам была предложена экстренная торакотомия. По желанию владельцев, операция была проведена на следующий день (фото 4).
Испанский мастиф, 1 год 4 месяца
После оперативного лечения заворота желудка у животного появились непрерывная одышка и повышение частоты сердечных сокращений. Введение анальгетиков не приводило к устранению симптомов. Вследствие этого были проведены рентгенограммы грудной клетки (фото 1) и компьютерная томография (фото 5). После чего было принято решение о проведении торакотомии (фото 6).
Выводы
Визуальная диагностика играет важную роль в определении диагноза. Важно получить ответ быстро, поскольку, чем дольше сохраняется перекрут, тем более серьезное воздействие оказывается на животное с точки зрения баланса жидкости, и, следовательно, тем выше оперативный риск.Литература:
- Klaus-Dieter Budras, Patrick H.McCarthy, Wolfgang Fricke, Renate Richter. Anatomy of the Dog, 2007.
- Герасимов А. С., Симаков М. С. Заворот доли легкого у собак и кошек. Литературный обзор и собственный клинический случай / Ветеринарный Петербург № 4, 2016.
- Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек, 2010.
- Christian Latimer, Adesola Odunayo. Canine Lung Lobe Torsion, 2015.
- Lydia E. Hambrook and Simon T. Kudnig. Lung lobe torsion in association with a chronic diaphragmatic hernia and haemorrhagic pleural effusion in a cat, Journal of Feline Medicine and Surgery, 2012.
- Tamburro R., Pietra M., Militerno G., Diana A., Spadari A., Valentini S. Left cranial lung torsion in a bernese mountain dog: a case report, Veterinarni Medicina, 56, 2011 (8): 416–422.
- Spontaneous Lung Lobe Torsion in Two Pugs, Journal of the American Animal Hospital Association, 2001; 37: 128–130.
- Gabriela Seiler, Tobias Schwarz, Massimo Vignoli, Daniel Rodriguez. Computed tomographic features of lung lobe torsion, Veterinary Radiology & Ultrasound, Vol. 49, No. 6, 2008, pp 504–508.
- Laura Pardi Duprey, Donald O`Connor. Small Animal Surgery, 2007.
- Jean-Philippe Billet and Isabelle Testault. Thoracic surgery not (always) as difficult as it seems, 2014.
- Douglas Slatter. Textbook of Small Animal Surgery, Saunders, 1993.
- Tobias Schwarz, Jimmy Saunders. Veterinary Computed Tomography, 2011.
- Kimberly A. Murphy, DVM, and Brigitte A. Brisson, JAVMA. Evaluation of lung lobe torsion in Pugs: 7 cases (1991–2004), Vol 228, No. 1, January 1, 2006.
- Usefulness of CT imaging for segmental lung lobe torsion without typical radiographic imaging in a Pomeranian, J Vet Med Sci. 77(2): 229–231, 2015 Feb.
- Contrast-enhanced ultrasonographic findings in three dogs with lung lobe torsion, J Vet Med Sci. 78(3): 427–430, 2016 Mar.
- Miller's Anatomy of the Dog, 2013.
- Critchley K. L. Torsion of a lung lobe in the dog, J Small Anim Pract, 17, 391–394, 1976.
- Spontaneous Midlobar Lung Lobe Torsion in a 2-year-old Newfoundland, J Am Anim Hosp Assoc, 40: 220–223, 2004;
- Scott Anderson, Phil Gill. Lung Lobectomy, Southern California Veterinary Medical Association’s Official Magazine, June 2002.
- Daniele Della Santa, Veronica Marchetti. What Is Your Diagnosis? JAVMA, Vol 229, No. 11, December 1, 2006.
- Arlene Coulson, Noreen Lewis. An Atlas of Interpretative Radiographic Anatomy of the Dog and Cat, 2008.
- Tobias Schwarz, Victoria Johnson. BSAVA Manual of Canine and Feline Thoracic Imaging, 2008.
- Robert T O’Brien. Thoracic Radiology for the Small Animal Practitioner, 2001.
vetpeterburg