Авторы: Кочергин И. А., ветеринарный врач-хирург; Симаков М. С., ветеринарный врач-рентгенолог; Орлова М. Е., ветеринарный врачхирург, эндоскопист; Соколенко С. С., ветеринарный врач визуальной диагностики. Ветеринарная Служба №1, Ленинский 106, г. Санкт-Петербург
Аннотация
В данной статье описывается клинический случай субсерозного подтекания мочи у 12- летнего кастрированного кота породы бобтейл. Предварительный диагноз был поставлен с использованием УЗИ и позитивной ретроградной цистографии, впоследствии он был подтвержден и уточнен лапароскопически. Хирургическое лечение заключалось в ушивании дефектов стенки мочевого пузыря и транспозиции мочеточника, находившегося вблизи перфорированной стенки мочевого пузыря. На 105-й день после операции осложнений и клинических проявлений патологий мочевыделительной системы не отмечалось. Причиной субсерозного подтекания мочи стал хронический геморрагический цистит.Ключевые слова: субсерозное подтекание (СП), субсерозный разрыв мочевого пузыря, цистография, транспозиция мочеточника.
Введение
Субсерозное подтекание (СП) представляет собой разрыв слизистого и мышечного слоев мочевого пузыря в одном или нескольких участках с сохранением целостности серозной оболочки и, как следствие, экстравазацией мочи под серозную оболочку мочевого пузыря. От полного разрыва мочевого пузыря СП отличается интактностью серозной оболочки мочевого пузыря, поэтому при истинном СП не отмечается накопления мочи в перитонеальном пространстве (рис. 1а, 1б). Синонимы СП: экстравазация мочи в субсерозное пространство мочевого пузыря, частичный разрыв мочевого пузыря, субсерозный разрыв мочевого пузыря.
Субсерозное подтекание является относительно редким патологическим состоянием мочевого пузыря, диагностируемым у собак и кошек. В литературе описаны случаи возникновения ятрогенного СП при проведении ретроградной цистографии и переполнении мочевого пузыря с использованием катетера Фолея или при слишком быстром введении контраста в мочевой пузырь1-4. Отмечается, что СП чаще возникает у домашних кошек (рассматривается как вид) и может возникнуть и в непереполненном мочевом пузыре, особенно если была хроническая патология мочевого пузыря (например, цистит1 ). Зачастую СП не вызывает серьезных или длительных осложнений и не требует особого лечения1. Из осложнений описываются изъязвление слизистой оболочки, воспаление, гранулематозные реакции1. СП описано и в гуманной медицине5. По известным нам сведениям, это первое описание клинического случая субсерозного подтекания в отечественной ветеринарной литературе и одно из немногих описаний неятрогенного субсерозного подтекания в мировой ветеринарной литературе.
Материалы
12-летний кастрированный кот породы бобтейл, вес 6,95 кг.Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате EDAN DUS 60 с микроконвексным зондом 4,5–8 МГц.
Рентгенография проводилась с использованием «синей» системы аналоговой пленки и рентгеновского аппарата Orange 1040HF. В качестве рентгеноконтрастного препарата использовался 76%-ный раствор урографина в дозировке 1,5 мл/кг в разведении с 50 мл физраствора. Видеоэндоскопическая установка Storz.
Панель «Общая биохимия крови» (Idexx GHP) включала в себя щелочную фосфатазу, АЛТ, креатинин, мочевину, общий белок, глюкозу, альбумин, холестерол, кальций, фосфор, общий билирубин, амилазу.
Описание клинического случая
Кот поступил в клинику в середине сентября 2015 года. За 3 месяца до этого владельцами было выявлено периодическое затрудненное мочеиспускание у кота в течение 3 месяцев. Признаков классической странгурии не отмечено, но кот часто присаживался на лоток без опорожнения мочевого пузыря; дефекация без особенностей. В конце августа 2015 года увидели примесь крови в моче, а затем в начале сентября гематурия повторилась. Тогда же обратились в другую ветеринарную клинику. Врачи учреждения сделали анализ мочи: большое количество эритроцитов (> 150 в п.з.) и лейкоцитов (7–16 в п.з.), умеренное количество микрофлоры, белок (4,9 г/л), единичные жировые капли, глюкоза. Была назначена медикаментозная терапия: но-шпа; этамзилат; синулокс. Никаких видимых результатов данная терапия, по мнению владельцев, не принесла, поэтому они решили обратиться в нашу клинику. Также от владельцев была получена дополнительная информация о том, что на период обращения в нашу клинику у кота после акта мочеиспускания еще какое-то время вытекали капли мутной мочи с примесью крови. В анамнезе с марта 2015 года – цистит и мочекаменная болезнь (МКБ). Кормление: Purina ENКлинический осмотр без особенностей, за исключением избыточного веса, снижения аппетита и болезненности при пальпации области почек и мочевого пузыря. Температура 38,6 0С. Были сделаны общий клинический анализ крови (эозинофилия по лейкограмме – 7 %) и биохимический анализ крови (все показатели в пределах референсных значений). Первичные назначения: аскорутин, этамзилат, цефтриаксон, но-шпа.
Через несколько дней были проведены катетеризация мочевого пузыря и УЗИ-диагностика.
Согласно ультразвуковому исследованию, общий объем мочи составлял 3,8 мл, контуры мочевого пузыря неровные, утолщенные. Эхогенность контуров сильно повышена. Содержимое мочевого пузыря анэхогенное, негомогенное. Выявлено большое количество гиперэхогенной взвеси и дисперсного компонента, не дающего тени при оседании. В просвете мочевого пузыря обнаружено большое, рыхлое, легко меняющее форму включение, распадающееся при ирригации (в данной статье – искусственное наполнение полого органа жидкостью). Уретра не расширена, контуры уретры сильно утолщены. Отмечалась широкая (6–7 мм) гиперэхогенная зона вдоль шейки мочевого пузыря и прилегающей части уретры. При наполнении мочевого пузыря в зоне повышенной эхогенности возникала дополнительная полость небольшого диаметра. По заключению УЗИ: «карман» вдоль дорсальной поверхности мочевого пузыря; надрыв/язва мочевого пузыря (рис. 2).
После УЗИ-диагностики была проведена ретроградная позитивная цистография (рис. 3). На рентгенограммах, выполненных в латеральной правой и вентродорсальной проекциях, выявлено нормальное наполнение полости мочевого пузыря и проникновение контраста в патологическое субсерозное пространство мочевого пузыря. Не было выявлено экстравазации контраста в перитонеальное пространство, в связи с чем было установлено, что это субсерозное подтекание. Дополнительно был выявлен пузырно-мочеточниково-лоханочный (везикуло-уретеро-лоханочный) рефлюкс – при введении контраста через уретральный катетер в мочевой пузырь произошел рефлюкс контраста в оба мочеточника и в почечные лоханки обеих почек.
Затем была проведена видеоассистированная трансабдоминальная цистоскопия, в результате которой обнаружено, что слизистая мочевого пузыря утолщена, гиперемирована, с множественными мелкими геморрагиями; в области треугольника мочевого пузыря – бугристая, рыхлая, синюшная, с наложением сгустков крови (рис. 4; ссылка на видеозапись – в конце статьи). Устья мочеточников неразличимы. Были взяты образцы ткани для патоморфологического исследования. Так как во время цистоскопии не была обнаружена перфорация, мы приняли решение о более широком доступе к мочевому пузырю. В результате широкого доступа обнаружено, что серозная оболочка мочевого пузыря видоизменена: с участками кровоизлияний, излишне бугристая. При ирригации выявлено вытекание подаваемой жидкости через перфорированную стенку под серозную оболочку в 1–1,5 мм от правого мочеточника (рис. 5, ссылка на интраоперационное видео в конце статьи). Так как ушивание перфорированной стенки на данном участке могло привести к лигированию/обструкции мочеточника, нами было принято решение о транспозиции правого мочеточника краниальнее на дорсальную стенку. После этого произвели ушивание дефектов стенки мочевого пузыря. Заключительным этапом операции было послойное закрытие всех операционных ран. Послеоперационные назначения: промывание уретрального катетера 2 р/д (физраствором, объемом не более 5–10 мл); в/в медленно: транексам, этамзилат, метрогил; в/м: синулокс, но-шпа. УЗИ мочевого пузыря и почек ежедневно в течение 3 дней.
На следующий день после операции и далее моча у животного была с меньшей примесью крови. Данные клинического осмотра были без особенностей. Данные контрольных УЗИ показали умеренное расширение лоханок обеих почек при слабом наполнении мочевого пузыря, но с положительными изменениями в динамике трех дней. ОКАК и БХ на третий день после операции: БХ показатели в пределах референсных значений, по ОКАК регенеративная анемия и нейтрофилия. На третий день после операции был снят уретральный катетер.
На 5-й день после операции кот был стабилен, клинический осмотр без особенностей, моча без примеси крови. Пациент был выписан и переведен на амбулаторное лечение.
Результат биопсии: микроскопическая картина хронического геморрагического цистита в период обострения.
Обсуждение и выводы
УЗИ и позитивная цистография являются достоверными методами идентификации СП. Для позитивной цистографии рекомендовано использовать изоосмолярные (275–305 мОсм/кг)7 йодосодержащие контрастные препараты. Следует отметить, что оправдано применение негативной или двойной цистографии, но следует учитывать, что при наличии геморрагического цистита есть вероятность возникновения газовой эмболии при применении данных техник. Поэтому либо следует избегать этих методов, либо использовать более растворимые газы – закись азота или двуокись углерода.
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс может возникать в следующих случаях:
⦁ у молодых, здоровых пациентов;
⦁ переполнение мочевого пузыря;
⦁ цистит;
⦁ неоплазия треугольника мочевого пузыря;
⦁ предыдущая хирургическая транспозиция мочеточника(ов);
⦁ эктопия мочеточников.
Так как не было обнаружено связи с другими причинами генеза, то было предположено, что и СП, и пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс у данного пациента явились следствием хронического цистита.
Хирургическое лечение основывалось на устранении дефекта стенки мочевого пузыря. В ходе операции возникла необходимость провести транспозицию правого мочеточника. Данная техника дала ожидаемые результаты: на 105-й день после операции осложнений и клинических проявлений патологий мочевыделительной системы не отмечалось.
СП должно иметься в виду в качестве возможного осложнения цистита, особенно при ведении пациентов с хроническим геморрагическим циститом. Также СП должно учитываться в качестве возможного осложнения при цистографии.
Литературные источники:
⦁ Thrall D. Textbook of Veterinary Diagnostic Radiology, 6th Edition. June 2012, рp. 730–731.
Johnston G. R., ⦁ Stevens J. B., Jessen C. R. Complications of retrograde contrast urethrography in dogs and cats. Osborne CAAm J Vet Res. 1983 Jul; 44(7): 1248–56.
⦁ O'Brien R., Barr F. BSAVA Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging. 2009, p. 207.
⦁ Burk R. L., Feeney D. A. Small Animal Radiology and Ultrasonography. A Diagnostic Atlas and Text. 2003, р. 409.
⦁ Graham К., Gallagher F. Oxford Handbook of Emergencies in Clinical Radiology, 2009, p. 188.
⦁ Dennis R., Kirberger R. M., Barr F., Wrigley R. H. Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound, 2nd Edition. 2010, p. 313, p. 331.
⦁ Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. Практическое руководство. 2006 г., стр. 29.
⦁ Zontine W., Andrews L. Fatal air embolization as a complication of pneumocystography in two cats. JAVMA, 1978. 19:8–11.
Johnston G. R., ⦁ Stevens J. B., Jessen C. R. Complications of retrograde contrast urethrography in dogs and cats. Osborne CAAm J Vet Res. 1983 Jul; 44(7): 1248–56.
⦁ O'Brien R., Barr F. BSAVA Manual of Canine and Feline Abdominal Imaging. 2009, p. 207.
⦁ Burk R. L., Feeney D. A. Small Animal Radiology and Ultrasonography. A Diagnostic Atlas and Text. 2003, р. 409.
⦁ Graham К., Gallagher F. Oxford Handbook of Emergencies in Clinical Radiology, 2009, p. 188.
⦁ Dennis R., Kirberger R. M., Barr F., Wrigley R. H. Handbook of Small Animal Radiology and Ultrasound, 2nd Edition. 2010, p. 313, p. 331.
⦁ Торранс Э. Д., Муни К. Т. Эндокринология мелких домашних животных. Практическое руководство. 2006 г., стр. 29.
⦁ Zontine W., Andrews L. Fatal air embolization as a complication of pneumocystography in two cats. JAVMA, 1978. 19:8–11.
vetpeterburg