Энтероколит у щенка. Клинический случай

Автор: Калашникова О. В., ветеринарный врач-терапевт, токсиколог, гастроэнтеролог. Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта у щенков возникают достаточно часто и проявляются острой рвотой или диареей. Обычно причиной становится поедание несъедобных предметов или недоброкачественной пищи, чуть реже – инфекционное заболевание или паразитарная инвазия¹. Хроническая тонкокишечная, толстокишечная или смешанная диарея у щенков возникает реже, и для ее устранения обычно недостаточно стандартной симптоматической терапии в виде сорбентов. Изменение диеты сможет устранить симптомы у большинства пациентов, как только будут исключены распространенные инфекционные и паразитарные причины диареи². Диетой выбора становится рацион с ограниченным количеством жиров, содержащий легкоусвояемые углеводы и высококачественный белок, а при подозрении на пищевую непереносимость может потребоваться назначение диеты с гидролизованным белком³.

Тонкий кишечник отвечает за усвоение питательных веществ. Признаки их дефицита, такие как истощение, слабость и снижение упитанности, указывают на наличие воспаления в тонком отделе кишечника. Щенки в период роста наиболее чувствительны к дефициту питательных веществ, поэтому при недостатке витаминов группы В у них могут развиваться поведенческие нарушения: вялость, угнетение, потеря аппетита, снижение обучаемости, агрессия.

Толстый кишечник отвечает за всасывание воды и растворенных в ней электролитов, а также за удаление фекалий из организма. Клинически поражение толстого кишечника проявляется учащенной дефекацией, тенезмами, наличием в кале крови и слизи. Смешанная диарея включает симптомы поражения обоих отделов кишечника и отражает распространенность патологического процесса на весь кишечник.

Хроническим энтероколитом называют воспаление тонкого и толстого кишечника, продолжающееся дольше 2 недель. Рекомендуемые исследования включают поиск инфекций методом ПЦР (сальмонеллез, кампилобактериоз, токсины клостридий, у невакцинированных щенков – парвовирусный энтерит) и паразитологическое исследование, а также ОАК для обнаружения отклонений в лейкоформуле и оценки состояния красной крови. Углубленная диагностика проводится только в случае отсутствия ответа на пробное лечение².

Поскольку выделение яиц гельминтов происходит непостоянно, следует проводить терапевтическую дегельминтизацию (например, фенбендазолом – 50 мг/кг/сут в течение 3 дней, повторять через 3 недели, а затем через 3 месяца, если есть положительный ответ) даже при отрицательном результате исследования фекалий².

Клинический случай

Пациент: 4-месячный метис Яша, вакцинирован, дегельминтизирован однократно месяц назад неизвестным препаратом. Вес пациента на момент приема составлял 12,5 кг. Щенок был подобран на улице в возрасте одного месяца, пуглив и агрессивен на протяжении всего времени нахождения у владельцев, несмотря на работу с кинологом и прием мелатонина. В настоящее время содержание домашнее, кормление промышленным кормом для щенков.

Анамнез. Учащенная дефекация до 10 раз в сутки. Кал, как правило, оформленный. Диарея возникает после кормления сухим молотым рубцом, однако владельцы продолжают периодически его давать в качестве источника витаминов. Аппетит усиленный, извращенный – поедает несъедобные вещи, склонен поедать свой кал. Накануне перед посещением клиники была рвота съеденным калом. Витамины, отучающие щенка от привычки поедать фекалии, не помогают. Однократно в кале отмечалось что-то белое и длинное, похожее на гельминта. Жажда не усилена.

Осмотр. Прием проводился 21.01.2022 г. Температура 39 °С, упитанность ниже среднего, прочих отклонений не было выявлено. По результатам УЗИ не было обнаружено отклонений, кроме увеличения размеров лимфоузлов брюшной полости и наличия гиперэхогенного осадка в мочевом пузыре. Клинический анализ крови без отклонений, концентрации общего белка и альбумина в норме.

Результаты исследования ЖКТ на наличие инфекций методом ПЦР: токсины клостридий – отрицательный, кампилобактериоз – положительный. В паразитологическом анализе кала обнаружены цисты гиардий.

С целью исключения наличия портосистемного шунта была сдана кровь на желчные кислоты и был сделан общий анализ мочи. Отклонения от нормы показателей желчных кислот не имели клинической значимости (после 12 часов голода – 7,1 ммоль/л, референтный интервал – 0,0–5,0; желчные кислоты после еды – 2,3 ммоль/л, референтный интервал – 0,0–15,0). Общий анализ мочи не показал наличия уратов, были обнаружены соли фосфора (струвиты, конгломераты) и лейкоциты (10–15–20, референтный интервал 0–2–5 в поле зрения) без наличия бактерий.

Было рекомендовано увеличить количество выпиваемой животным воды и повторно сдать контрольный анализ мочи на фоне кормления лечебным рационом и отсутствия потерь жидкости с калом из-за учащенной дефекации.

Предположительный диагноз: хронический знтероколит, связанный с гиардиозом, токсокарозом и избыточным бактериальным ростом.

Лечение: «Дронтал плюс» по 1,5 таб. 1 раз в сутки 3 дня, курс рекомендовано повторить через 3 недели и далее проводить дегельминтизацию препаратом широкого спектра действия 1 раз в месяц в течение 3 месяцев. Рекомендована диета Farmina VetLife Gastrointestinal Puppy – это полнорационный диетический корм, содержащий повышенный уровень электролитов и легкоусвояемые ингредиенты, предназначенный для щенков с нарушением пищеварения и всасывания питательных веществ в кишечнике. Назначен курс мильгаммы для устранения возможного дефицита тиамина и других витаминов группы В.

После дегельминтизации и перехода на лечебный рацион состояние щенка нормализовалось, дефекация - 3 раза в сутки. На фоне инъекций мильгаммы было отмечено снижение агрессии.

Через месяц пациент опять поступил в клинику в связи с вновь участившимися актами дефекации (до 5–6 раз в сутки), кал оставался оформленным, кроме отдельных эпизодов диареи после игры на заливе. Владельцы вскоре после нормализации состояния питомца вернулись к обычному рациону, а когда дефекация у щенка снова участилась, опять перевели его на лечебную диету, но положительного результата не отметили. Кроме того, рекомендованную повторную лечебную дегельминтизацию владельцы не проводили, поскольку первая же таблетка курса спровоцировала у щенка однократную рвоту и дефекацию жидким калом.

Результат осмотра. Упитанность средняя, вес – 14,7 кг (возраст 5 месяцев). Температура – 38,3 °С. Отклонений от нормы при осмотре и по результатам УЗИ не было обнаружено.

Лечение: рекомендованы проведение лечебной дегельминтизации курсом 3 дня другим препаратом «Эндогард 30» и лечебная диета не менее 2 месяцев с добавлением клетчатки в виде отрубей по 2 столовые ложки 3 раза в сутки и пробиотика Enterococcus faecium (SF68) по 1 пакетику 1 раз в сутки. На фоне лечения состояние пациента полностью нормализовалось, дефекация сократилась до 2 раз в сутки.

В течение полугода у владельцев не возникало жалоб до тех пор, пока не была обнаружена кровь, выделяющаяся из полового члена собаки. С этой проблемой они обратились в стороннюю клинику рядом с домом, где был поставлен диагноз «цистит» и назначено лечение синулоксом.

Там же был сделан анализ мочи, по результатам которого не было выявлено отклонений от нормы, однако врач рекомендовал продолжать курс лечения. Через неделю после начала приема синулокса аппетит у щенка снизился, Яша стал отказываться от сухого корма, перестал пить. Владельцы приобрели консервы для животных, щенок стал их есть, однако ухудшение аппетита прогрессировало, и Яша начал отказываться от консервов. Владельцы кормили тем, на что удавалось «уговорить» собаку: гречневой кашей, консервами, кефиром. С первого дня приема синулокса кал стал жидким, дефекация происходила 2 раза в сутки. После окончания курса синулокса кал остался жидким, аппетит не восстановился, и владельцы записались на прием к гастроэнтерологу.

Результат осмотра. Упитанность средняя, вес – 25,5 кг (возраст 11 месяцев). Температура – 38,8 °С, папилломы на слизистой оболочке правой щеки, брюшная стенка напряженная, болезненная. УЗИ выявило признаки гастрита, дуоденита: утолщенная стенка желудка и ДПК, слоистость стерта, соотношение между мышечным и слизистым слоем 3:1 при норме 1:1 (фото 1).

Фото 1. Утолщенная стенка желудка за счет слизистого слоя, дифференциация между слоями стерта, эхогенность понижена.

Диагноз на основании клинической картины и УЗИ: ятрогенный гастродуоденит.

Лечение. Сукральфат по 1/2 таб. в разведенном водой виде за 1 час до еды или приема других препаратов 2 раза в сутки в течение 10 дней. Церукал (в качестве прокинетика) 0,5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Диета: первые 3–5 дней – консервы Farmina VetLife Gastrointestinal – полнорационный диетический влажный корм для собак, рекомендуемый для лечения синдрома нарушения всасывания и переваривания пищи в ЖКТ, далее – совмещение консервов с сухим кормом Farmina Vet Life Gastrointestinal. В качестве пробиотика и пищевого аттрактанта добавлять в корм SF 68 по одному пакетику.

В течение двух недель после начала лечения самочувствие щенка было удовлетворительным: Яша не отказывался от еды, но его аппетит оставался сниженным. Накануне планового приема питомец отказался от еды, скулил перед миской с кормом. Корм Farmina VetLife Gastrointestinal Puppy владельцы не смогли купить. В течение двух недель Яша получал смешанный корм: сухой и размоченный промышленный корм, мясные консервы говядина/индейка, кефир, геркулес, отварное яйцо и огурец. По словам владельцев, у питомца отмечались многократные рвотные позывы в течение дня независимо от еды. Кал при дефекации на протяжении суток варьировался от оформленного до мягкого.

Осмотр. Упитанность средняя. Температура – 38,6°, вес – 25,8. Брюшная стенка напряженная, без локальной болезненности. УЗИ выявило гастрит и дуоденит без динамики по сравнению с предыдущим исследованием.

Диагноз: ятрогенный гастроэнтерит, возможно, осложненный эрозиями или язвами. Не исключена пищевая непереносимость или пищевая аллергия.

Лечение. Рекомендовано применение только рациона Farmina VetLife Gastrointestinal Puppy, любые другие продукты исключались. Кормление начать консервированным кормом, а потом перейти на сухой. Прием церукала был продлен еще на 2 недели, SF68 заменили на энтерол (Saccharomyces boulardii). Лечение было дополнено омепразолом в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 недель. При сохранении сниженного аппетита и рвотных позывов, несмотря на лечение, было рекомендовано проведение гастроскопии с забором материала на гистологическое исследование.

Спустя неделю после начала лечения в связи с переходом на диету Farmina VetLife Gastrointestinal Puppy аппетит у пациента нормализовался, рвотные позывы исчезли, дефекация осуществлялась 2 раза в сутки оформленным калом. Было рекомендовано оставаться на лечебном рационе не менее 2 месяцев, регулярно проводить дегельминтизацию препаратом широкого спектра действия и в дальнейшем избегать необоснованного применения антибиотиков.

Заключение

При заболеваниях ЖКТ у щенков и котят важную роль играет системный подход, направленный на исключение наличия следующих факторов:

• инородного тела в ЖКТ (с помощью рентгена или УЗИ);

• инфекционного заболевания: у невакцинированных животных – парвовирусного энтерита/панлейкопении, у животных, имеющих доступ к сырому мясу, – сальмонеллеза и кампилобактериоза;

• врожденных патологий (портосистемного шунта, диафрагмальной грыжи).

В пробном лечении важную роль играют проведение лечебной дегельминтизации и применение высокоусвояемой диеты с наличием омега-3 жирных кислот, обладающих противовоспалительным эффектом, пробиотиков МОС и ФОС и оптимальным соотношением кальция и фосфора, необходимым для активного роста животных.

В данном клиническом случае большую роль в лечении сыграло использование диеты Farmina VetLife Gastrointestinal Puppy, удовлетворяющей всем потребностям растущего организма с наличием проблем ЖКТ.

Распространенность нематод, особенно токсокар, среди щенков велика. Это связано с возможностью внутриутробного заражения и отсутствием необходимой противопаразитарной обработки сук и щенков. Современные рекомендации включают для суки курс фенбендазола ежедневно с 40-го по 65-й день беременности до 2-го дня после родов¹¹, а для щенков с 2-недельного возраста – дегельминтизацию препаратами широкого спектра действия 1 раз в 2 недели в течение 1–2 месяцев, а в дальнейшим – ежемесячно до достижения полугода¹¹.

Поскольку яйца аскарид и власоглавов могут сохраняться в окружающей среде на протяжении нескольких лет, владельцы животных должны понимать, что их питомцы подвергаются риску заражения на улице во время прогулки¹². Даже проведение регулярной профилактической дегельминтизации не гарантирует отсутствия гельминтов в организме щенков, поэтому при появлении симптомов диареи или рвоты показана лечебная дегельминтизация.

Не менее важным компонентом лечения энтероколитов у щенков и котят является диета, которую обычно применяют одновременно с дегельминтизацией. Питание животного должно содержать все необходимое для его интенсивного роста, быть высокоусвояемым, с правильным соотношением кальция и фосфора (у щенков оно отличается от взрослых собак), содержать пребиотики МОС и ФОС, обладать противовоспалительным действием на кишечник в связи с наличием омега-3 жирных кислот.

Яше был предложен корм Farmina VetLife Gastrointestinal Puppy, удовлетворяющий всем перечисленным требованиям. Также на выбор рациона для этого пациента повлияло наличие у данного производителя лечебного корма для щенков и доступность кормов в свободной продаже. Правильно подобранный для Яши лечебный рацион способствовал набору веса и помог справиться с диареей после устранения гиардиоза без применения антибиотиков, инфузионной терапии и ряда других лекарственных средств, традиционно применяющихся для лечения подобных симптомов. Даже более короткие, чем рекомендовано, курсы лечебного корма эффективно устраняли симптомы заболевания и улучшали самочувствие щенка.

Применение антибиотиков у щенков и котят в большинстве случаев неосложненной диареи неоправданно и может оказать вред здоровью пациенту. Два года назад проводилось исследование, в ходе которого сравнивалось применение антибиотика и плацебо у собак с диареей. Короткий курс амоксициллина с клавулановой кислотой предрасполагал собак с неосложненной острой диареей к появлению в фекалиях устойчивой к амоксициллину кишечной палочки, которая сохранялась в течение трех недель после лечения. Применение антибиотиков у этих собак не дало клинической пользы по сравнению с теми, кто получал плацебо (Вернер и др., 2020). Антибиотики используются в случаях подтвержденной инфекции или при отсутствии эффекта после противопаразитарной обработки и смены диеты. Антибиотиком выбора является тилозин, поскольку в настоящее время рекомендуется по возможности избегать применения метронидазола⁶. Перед применением антибиотика, по рекомендации WSAVA, следует попытаться решить проблему ЖКТ, используя пробиотики или их сочетание с пребиотиками⁶.

У щенков и котят предпочтение отдается пробиотику Enterococcus faecium (SF68)^7,8. Согласно ряду исследований данный штамм энтерококков эффективен при острой диарее, снижает выделение яиц гельминтов, стимулирует иммунный ответ на вакцинацию^7,8. В случае хронического энтероколита, вероятно, более полезным окажется дрожжевой пробиотик Saccharomyces boulardii. По результатам пилотного исследования применение данного пробиотика значительно улучшает самочувствие собак с хронической энтеропатией и энтеропатией с потерей белка¹⁰. Именно поэтому в лечении Яши при повторном возникновении учащенной дефекации SF68 был заменена на энтерол.

Описанный клинический случай показывает, насколько самочувствие пациента может ухудшиться из-за применения антибиотика. Потребовалось более одного месяца лечения на устранение ятрогенного гастроэнтерита после проведения курса антибиотика. Автор статьи использовал препарат, подавляющий секрецию кислоты в желудке, – ингибитор протонной помпы омепразол. Клинические признаки (скулит над миской, не может есть твердую пищу, сглатывает после еды) указывали на высокую вероятность эрозивно-язвенного повреждения желудка, поэтому проведение 2-недельного курса препарата было оправданным. В целом препараты данной группы назначаются только при эрозивно-язвенных гастритах и не применяются в остальных случаях¹³.

Лекарственные средства, снижающие кислотность желудка, провоцируют избыточный бактериальный рост в ЖКТ, повышают риск развития аспирационной пневмонии и могут из-за повышения уровня гастрина в крови стать причиной возникновения новообразований желудка¹³. Последнее доказано у людей и крыс и подозревается у мелких животных. Кроме того, изменение рН желудка нарушает механизм всасывания белка, пепсин желудка не может взаимодействовать с белком корма при щелочном рН¹⁴.

В настоящий момент Яша клинически здоров. Отдаленный прогноз у таких пациентов затруднителен, паразитарные заболевания и неблагоприятные лекарственные реакции в раннем возрасте могут спровоцировать развитие хронической энтеропатии¹⁵. На примере данного случая хочется напомнить об ответственном отношении к назначаемому лечению. Поскольку любой препарат оказывает множественное воздействие на организм пациента, лучше воздержаться от применения лекарственных средств, если в этом нет необходимости.

1. Холл, Дж. Симпсон, Д. Уильямс. – Гастроэнтерология собак и кошек. Аквариум Принт, 2010.

2. Alice Defarges. Colitis in Small Animals, 2020.

3. Roger Batt. Diagnosis and management of malabsorption in dogs. Journal of Small Animal Practice, April 2008.

4. Clare Hemmings. The importance of good nutrition in growing puppies and kittens. Veterinary Nurse, 2016.

5. Alice Defarges. Chronic Enteropathies in Small Animals. Inflammatory Bowel Disease. Ontario Veterinary College, University of Guelph, Jun 2020.

6. Member of the WSAVA Therapeutic Guidelines Group (TGG). Version 1; January 20th, 2020.

7. Jalil Benyacoub, Gail L. Czarnecki-Maulden, Christoph Cavadini, et al. Supplementation of food with Enterococcus faecium (SF68) stimulates immune functions in young dogs, 2003.

8. Bybee S. N., Scorza A. V., Lappin M. R. Effect of the probiotic Enterococcus faecium SF68 on presence of diarrhea in cats and dogs housed in an animal shelter. J Vet Intern Med, 2011.

9. Schmitz S., Suchodolski J. Understanding the canine intestinal microbiota and its modification by pro-, pre- and synbiotics – what is the evidence? Vet Med Sci, 2016.

10. Simona D'Angelo, Federico Fracassi, Francesca Bresciani, Roberta Galuppi, et al. Effect of Saccharomyces boulardii in dog with chronic enteropathies: double-blinded, placebo-controlled study. Vet Rec, 2018.

11. Ann Wortinger. Roundworm Infections in Dogs. September 1, 2021.

12. Dwight Bowman, Tom Nelson. Parasite Protocols: Canine Intestinal Helminths. January/February 2014.

13. Stanley L. Marks, Peter H. Kook, et al. ACVIM consensus statement: Support for rational administration of gastrointestinal protectants to dogs and cats. J Vet Intern Med, 2018.

14. Yvonne McGrotty. Medical management of acute and chronic vomiting in dogs and cats, 2010.

15. Kelly Makielski, Jonah Cullen, Annette O'Connor, Albert E. Jergens. Narrative review of therapies for chronic enteropathies in dogs and cats, 2018.