Отравление этиленгликолем. Обзор литературы. Часть 2

Автор: Парыгина К. С., ветеринарный врач интенсивной терапии, врач отделения гемодиализа. Ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Продолжение. Начало в №1.2023

Отравление этиленгликолем часто приводит к летальному исходу, если диагноз не поставлен на ранней стадии и адекватное лечение не начато в течение 8 часов после приема токсина внутрь⁵.
Антифриз на основе этиленгликоля является токсичным веществом, которое вызывает необратимое повреждение почек и влияет на печеночную, сердечно-сосудистую и центральную нервную систему^7,5.

Лечение

Лечение следует начинать на основании предполагаемого диагноза, если нет надежных подтверждающих тестов.

Терапия заключается в предотвращении всасывания этиленгликоля из желудочно-кишечного тракта, подавлении метаболизма гликоля, противодействии нарушениям кислотно-щелочного и электролитного баланса и, что чрезвычайно важно при всех отравлениях, поддержании основных функций организма.
Промывание желудка с целью устранения гликоля имеет смысл только в первые несколько десятков минут после приема (практически до 30 минут). Нет показаний к использованию активированного угля и других адсорбентов, поскольку они не связывают гликоль⁴.
Как только абсорбция произошла, выведение этиленгликоля увеличивается с помощью жидкостной терапии, предназначенной для коррекции обезвоживания, увеличения выработки мочи и компенсации ожидаемых будущих потерь. Объем жидкости следует часто пересматривать, чтобы учесть изменения в гидратации и состоянии текущих потерь³.

Коррекция ацидоза⁴. Бикарбонат натрия требуется, если pH < 7,1, HCO₃ < 11, дефицит оснований < или = 15.

Антидоты^3-6. Цель применения – блокировать образование токсичных метаболитов. Антидотная терапия должна назначаться как можно скорее, в течение 3–4 часов после приема токсина внутрь (50–75% кошек, получавших лечение в течение 3 часов, выжили) (табл. 5).

При использовании перечисленных противоядий следует помнить, что их эффективность зависит от времени начала лечения.

Собакам нет смысла применять противоядия, если прошло более 10–12 часов после приема этиленгликоля, причем прогноз будет положительным в том случае, когда терапия начинается в течение первых 8 часов после приема токсина.
У кошек прогноз будет положительным в том случае, если специфическая терапия была начата в первый (максимум второй) час после воздействия этиленгликоля, при этом введение 4-метилпиразола имеет смысл только в течение первого часа после приема гликоля.
При проведении терапии с использованием противоядий следует также помнить о необходимости их длительного применения, поскольку ингибирование метаболизма этиленгликоля, которое происходит при введении противоядий, приводит к значительному увеличению периода полувыведения этиленгликоля в организме до нескольких часов.
Следует отметить, что при использовании этанола в качестве противоядия необходимо учитывать риск усиления симптомов депрессивного эффекта, а также действия, приводящие к углублению ацидоза. Также существует риск развития гипогликемии⁴.

Таблица 5. Дозировки этанола, 4-метилпиразола, тиамина и пиридоксина при остром отравлении этиленгликолем у собак и кошек^3-6.

В литературных источниках имеются сообщения об использовании 1,3-бутандиола (характеризующегося гораздо меньшей токсичностью, чем этиловый спирт) в качестве эффективного противоядия при отравлениях этиленгликолем, однако его дозировка не была разработана. Кроме того, рекомендуется введение тиамина и пиридоксина (табл. 5) для окисления гликолевой кислоты до муравьиной кислоты и СО₂. Чем раньше будет проведен гемодиализ при отравлении этиленгликолем, тем эффективнее будет лечение⁴.
У собак и кошек с азотемией или при олигурической острой почечной недостаточности (выход мочи 0,5 мл/кг/ч), или анурической почечной недостаточности (диурез < 0,5 мл/кг/ч) ингибирование алкогольдегидрогеназы приносит мало пользы, поскольку почти весь этиленгликоль уже метаболизирован³.

Гемодиализ (ГД) – один из важнейших методов лечения отравления ЭГ, особенно у пациентов с тяжелым метаболическим ацидозом с ОПП. Он обеспечивает эффективное удаление ЭГ, его метаболитов, а также коррекцию метаболического ацидоза^5,12.

Экстракорпоральные методы детоксикации рекомендуются в том случае, если присутствуют любые из следующих условий¹:

анамнестические сведения о приеме яда в дозе, способной вызвать тяжелое отравление (при отсутствии возможности проведения химико-токсикологического исследования);
кома;
судороги;
pH крови ≤ 7,15, несмотря на адекватную интенсивную терапию и применение антидотов;
анионный промежуток выше 24 ммоль/л, рассчитанный по сывороточной концентрации [Na⁺ ] − [Cl- ] − [HCO_3- ];
концентрация токсиканта в сыворотке выше 0,5 г/л;
нарушения функции почек.

Основанием для применения диализных методов служит высокая диализабельность как исходных соединений, так и их метаболитов. По существу, применение гемодиализа является основным методом неотложной детоксикации при данном отравлении. Во время ГД гликолат, характеризующийся малым объемом распределения (0,5–0,6 л/кг) и низкой молекулярной массой, медленной скоростью выведения и длительным периодом полувыведения, эффективно выводится².
При отравлениях этиленгликолем могут быть рекомендованы повторные короткие сеансы гемодиализа, поскольку после первой процедуры возможно нарастание концентрации яда в крови вследствие его выхода из тканей¹.
Роллингс с соавторами (Rollings C. E. et al.)¹³ описали лечение 26 собак с интоксикацией этиленгликолем методом гемодиализа. Все собаки без симптомов азотемии (n = 6) и 20% собак с азотемией (n = 20) выжили. Прогноз восстановления функции почек значительно ухудшается, если у животных наблюдается истинная олигурическая острая почечная недостаточность^14,15. В отчете о применении гемодиализа при острой почечной недостаточности у 124 собак¹⁶ были описаны 42 собаки с интоксикацией этиленгликолем, из которых только 5 собак (12%) выжили, и в дальнейшем им не требовались процедуры диализа⁵.

Истории болезни⁵

Случай 1. Двухлетний самец породы немецкая овчарка с массой тела 30,4 кг был доставлен в клинику мелких животных в Берне с историей приема антифриза, содержащего этиленгликоль, в количестве нескольких децилитров примерно за 3 часа до приема.
Клинические признаки (по словам владельцев) включали атаксию, дезориентацию и острое начало тяжелой полиурии/полидипсии вскоре после приема вещества внутрь.
При первоначальном клиническом обследовании у собаки были выявлены умеренная депрессия, тяжелая атаксия, дезориентация, брадикардия на уровне 52 ударов в минуту с синусовым ритмом на ЭКГ. Артериальное давление – 112/63 мм рт. ст. Уровни креатинина и мочевины в сыворотке крови были в пределах нормы.
Цели лечения в это время включали предотвращение метаболизма этиленгликоля и усиление его выведения. Этанол 5% (20%-ный этанол, разведенный в 5%-ном растворе глюкозы) вводили внутривенно в дозе 22 мл/кг в течение 30 минут. Кроме того, был начат гемодиализ с высоким клиренсом с целью быстрого удаления низкомолекулярного этиленгликоля и его метаболитов.
При экстракорпоральном очищении крови собака стала активнее, атаксия прошла. Также провели симптоматическую терапию. Химический состав сыворотки был повторно оценен на 2-й день, и все параметры были в пределах нормы. Собака была выписана на 3-й день. Повторно сданные через 16 дней анализы были в норме.
Таким образом, своевременно начатая у собаки предазотемическая (до повышения уровня мочевины в крови) диализная терапия с высокой вероятностью окажет лечебное действие¹³. Дополнительное время можно выиграть, сочетая раннее медикаментозное лечение с применением этанола до начала гемодиализа.

Случай 2. Семилетний самец породы джек-рассел-терьер поступил с тяжелой атаксией и дезориентацией, с развитием в дальнейшем тяжелых признаков полиурии/полидипсии. Со стороны владельцев было высказано предположение о том, что, находясь без присмотра в течение короткого периода времени, собака могла проглотить некоторое количество неизвестного ядовитого вещества. Пациент был доставлен к ветеринарному врачу через 3 часа после подозрения на отравление и получил лечение апоморфином и дексаметазоном.
Общее состояние продолжало ухудшаться в течение следующих нескольких часов. Спустя 6 часов собака была осмотрена другим врачом, на этот раз пациент был в состоянии шока, с гипотермией (ректальная температура < 35 °C) и сильной атаксией. Животному была назначена инфузионная терапия. В связи с прогрессированием состояния до ступора, олигурии и в результате развития азотемии собаку направили в клинику примерно через 30 часов после подозрения на отравление.
При поступлении собака находилась в тяжелом состоянии: ступор с периодическими признаками дезориентации и вокализации. Перфузия и гидратация были адекватными. У животного наблюдались умеренная азотемия (креатинин – 433 мкмоль/л; референтный диапазон: 53–120) и тяжелый метаболический ацидоз с высоким анионным разрывом с венозным рН 7,064, HCO₃ – 8 ммоль/л (референтный интервал: 18,3–26,7), pCO₂ – 19,6 мм рт. ст. (референтный интервал (РИ): 24,9–46,9) и анионный разрыв – 35,2 ммоль/л (РИ: 10,5–19,0). Осмоляльность сыворотки составляла 371 мОсм/кг (РИ: 300–310), а расчетная осмоляльность – 352 мОсм/кг (РИ: 264–29217; Silverstein and Hopper, 2009). В результате осмолярный разрыв составлял 19 мОсм/кг (РИ:10+/−6; Grauer G. F. et al., 1984).
Анализ мочи: удельный вес мочи – 1,010, рН – 5, следы белков и никаких кристаллов. Осмотическая активность мочи составила 361 мОсм/л (РИ; 500–1200 мОсм/л; Silverstein and Hopper, 2009).
УЗИ брюшной полости показало заметное увеличение эхогенности коры почек с двусторонним отчетливым признаком медуллярного ободка, что давало основание подозревать токсическое действие этиленгликоля. Основываясь на тяжелой клинической картине и осторожном прогнозе восстановления функции почек, владельцы выбрали эвтаназию.

Вывод: оказание своевременной помощи пациенту повышает его шансы на выживание.

Список литературы:

Moreau C. L., Kerns W., Tomaszewski C. A., McMartin K. E., Rose S. R., Ford M. D., Brent J. Glycolate kinetics and hemodialysis clearance in ethylene glycol poisoning. META Study Group. J Toxicol Clin Toxicol, 36(7): 659–66, 1998.
Источник: Ссылка MedUniver
Ethylene Glycol Toxicosis in Animals, by Tabatha Regehr SafetyCall International, 2022. Ссылка
Pawel Janczyk, Wiechetek M. Ethylene glycol poisoning in dogs and cats. Medycyna Weterynaryjna, 58(7): 501–506, July 2002.
Schweighauser A., Francey T. Ethylene glycol poisoning in three dogs: Importance of early diagnosis and role of hemodialysis as a treatment option. Department of Clinical Veterinary Medicine, Vetsuisse Faculty, University of Bern, Switzerland, 109–114, Februar 2016.
Макинтайр Д., Дробац К., Хаскингз С., Саксон У. Скорая помощь и интенсивная терапия мелких домашних животных. – М: Аквариум-Принт, 2008.
Doty R. L., Dziewit J. A., Marshall D. A. Antifreeze ingestion by dogs and rats: influence of stimulus concentration. Can Vet J, 47: 363–365, 2006.
Keller N., Goddard A. First report of suspected ethylene glycol poisoning in 2 dogs in South Africa. J S Afr Vet Assoc, 76: 116–119, 2005.
Thrall M. A., Connally H. E., Dial S. M., Grauer G. F. Advances in therapy for antifreeze poisoning. Calif Vet, 52: 18–22, 1998.
Adams W. H., Toal R. L., Breider M. A. Ultrasonographic findings in dogs and cats with oxalate nephrosis attributed to ethylene glycol intoxication: 15 cases (1984–1988). J Am Vet Med Assoc, 199: 492–496, 1991.
Biller D. S., Bradley G. A., Partington B. P. Renal medullary rim sign: ultrasonographic evidence of renal disease. Vet Radiol Ultrasound, 33: 286–290, 1992.
Rietjens S. J., de Lange D. W., Meuenbelt J. Ethylene glycol or methanol intoxication: which antidote should be used, fomepizole or ethanol? Neth J Med, 72: 73–79, 2014.
Rollings C. E., Francey T., Cowgill L. D. Use of hemodialysis in uremic and non-uremic dogs with ethylene glycol toxicity. J Vet Intern Med, 18: 416, 2004.
DiBartola S. P., Chew D. J., Tarr M. J., Sams R. A.: Hemodialysis of a dog with acute renal failure. J Am Vet Med Assoc, 186: 1323–1326, 1985.
Thrall M. A., Connally H. E., Dial S. M., Grauer G. F. Advances in therapy for antifreeze poisoning. Calif Vet, 52: 18–22, 1998.
Francey T., Cowgill L. D. Use of hemodialysis for the management of acute renal failure in the dog: 124 cases (1990– 2001). J Vet Intern Med, 16: 352, 2002.
Silverstein D. C., Hopper K. Small Animal Critical Care Medicine. Ed Saunders Elsevier, St. Louis, 2009.
Grauer G. F., Thrall M. A., Henre B. A., Grauer R. M., Hamar D. W. Early clinicopathologic findings in dogs ingesting ethylene glycol. Am J Vet Res, 45: 2299–2303, 1984.

Отравление этиленгликолем. Обзор литературы. Часть 2

Лечение

Истории болезни5

Истории болезни⁵