Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Романова Е. Н., ветеринарный врач-терапевт. Сеть ветеринарных клиник «Вега», г. Москва.

Этиология и патогенез

Аллергический бронхит (АБ) или бронхиальная астма у кошек – это хроническое респираторное заболевание обструктивного типа и аллергического характера, эозинофильное воспаление нижних дыхательных путей. Длительное иммуноопосредованное воспаление, не осложненное инфекциями и инвазиями, приводит к чрезмерному образованию слизи, гиперплазии эпителия и сокращению гладких мышц дыхательных путей. Со временем воспаление изменяет дыхательные пути, приводя к уменьшению просвета бронхов, обструкциям и возникновению кашля. В самых тяжелых случаях может произойти обструкция магистрального бронха, которая приведет к ателектазу доли легкого.
Следовательно, АБ представляет собой совокупность следующих факторов: гиперпродукция бронхиальной слизи, концентрическое (внутрь) утолщение бронхов, эпизодический бронхоспазм. Подчеркнем, что АБ или астма не приравнивается к бронхоспазму: бронхоспазм следует считать лишь периодически проявляющимся компонентом данного симптомокомплекса.
АБ является примером реакции гиперчувствительности I типа. Дендритные клетки (фагоциты) в эпителии бронхов сталкиваются с вдыхаемым антигеном, мигрируют в регионарную лимфоидную ткань и представляют антиген наивному Т-лимфоциту. Т-лимфоцит далее дифференцируется в Тh2, ответственный за стимуляцию гуморального иммунного ответа, и побуждает В-клетки переключаться на производство антигенспецифических антител IgE. Наблюдается эффект сенсибилизации – концентрация большого количества IgE, обнаруживаемых в кровотоке и, что более важно, связывающихся с Fcε-рецепторами на поверхности циркулирующих базофилов и тканевых тучных клеток. Повторяющаяся аэроаллерген-индуцированная стимуляция ответа Тh2 приводит к выработке множества цитокинов (в частности интерлейкинов и лейкотриенов), которые вызывают патологические изменения в дыхательных путях (воспаление, гиперреактивность, по крайней мере частично обратимое ограничение воздушного потока).

Симптоматика

Симптомы АБ разнообразны: от хронического кашля (кашель сухой, с пароксизмальными приступами, повторяющийся ежедневно или несколько раз в месяц, похожий на непродуктивное срыгивание шерсти) до внезапного респираторного расстройства (острая дыхательная недостаточность, связанная с бронхоспазмом). Астматический криз/статус представляет собой нарушение вентиляционно-перфузионного соотношения (из-за бронхоспазма уменьшается объем воздуха, проходящего через альвеолы, при нормальном объеме перфузирующей их крови).
При осмотре животного могут быть отмечены одышка с удлиненным выдохом, дыхание с открытым ртом, цианоз внешних слизистых оболочек, усиление бронховезикулярных звуков легких, жесткое дыхание, крепитация, хрипы, учащенное брюшное дыхание, повышенное усилие брюшного пресса (толчок) на выдохе. Не все эти симптомы могут проявляться одновременно, более того, нередко хронический кашель легкой степени тяжести является единственным очевидным признаком.
Кашель как характерный симптом заболевания объясняется большим количеством кашлевых рецепторов в бронхах: в паренхиме легких и в альвеолах кашлевых рецепторов нет. Манифестация АБ, которая проявляется только одышкой, происходит очень редко, но все же встречается.

Дифференциальная диагностика

Рассмотрим основные дифференциальные диагнозы и особенности их лечения:

Инфекционный бронхит – нейтрофильное воспаление дыхательных путей, подтвержденное с помощью бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) или в некоторых случаях (с учетом возможностей владельцев) методом исключения эмпирическим курсом антибиотиков. Также среди показаний к антибиотикотерапии можно обозначить выраженные изменения, выявленные при рентгенографии, и обострение, возникающее у ранее стабильного пациента.
Хронический бронхит – дегенеративное, чаще всего необратимое заболевание, всегда тесно связанное с АБ. Хронический бронхит может развиться как осложнение перенесенного инфекционного заболевания, также он может быть связан с естественным процессом старения, врожденными аномалиями мукоцилиарного аппарата (секреторные железы, реснички), длительным ингалированием повреждающих факторов.
Легочные или сердечные паразитозы. Наиболее вероятны у животных в возрасте до 1 года, но могут быть эмпирически исключаемы у всех пациентов (препараты выбора – фенбендазол и макроциклические лактоны).

Дополнительно при диагностике пациента необходимо рассматривать возможность наличия кардиопатологии (крайне редко), новообразования, выпотной жидкости (плеврит, застойная сердечная недостаточность и т. п.), инородных тел, диафрагмальной грыжи.

Специфика диагностики и лечения пациента

Возможный алгоритм ведения пациента с подозреваемым АБ (без признаков острой дыхательной недостаточности):

1) Сбор подробного анамнеза.

2) Рентгенография. Может быть отмечено усиление бронхиального рисунка: признаки утолщения стенок бронхов, обычно описываемые как «пончики»/«бублики» и «трамвайные линии»/«рельсы». Также могут быть выявлены ателектазы, чаще в правой средней доле легкого, смещение каудальной границы легких, уплощение купола диафрагмы, иногда смешанный рисунок легких3. Однако значительная доля астматических кошек может иметь абсолютно нормальные рентгенограммы.

3) Дегельминтизация.

4) Модификация окружающей среды (обеспечение экологического комфорта) – сведение к минимуму раздражителей в воздухе (табачный дым, бытовая химия, парфюмерия, пыль, строительные материалы, пылящие наполнители для лотков, комнатные растения, цветы и пр.), повышение влажности воздуха до 55–60%.

Контроль состояния через 14 дней: некоторые кошки могут уйти в ремиссию только при модификации окружающей среды.

В тех случаях, когда проблема сохраняется и владельцы готовы к проведению дополнительной углубленной диагностики, рекомендовано следующее:

5) Проведение бронхоскопии и БАЛ с дальнейшим цитологическим и бактериологическим исследованиями, а также ПЦР образца.

Бронхоскопия позволяет выявить иные возможные причины заболевания, наличие инородных тел и визуально оценить состояние бронхов. Отрицательной стороной данного исследования является возможное усиление воспаления из-за физического воздействия на раздраженные структуры. При проведении процедуры используют эндотрахеальный способ. Трубка предварительно обрабатывается бронходилататором (альбутерол). Во время проведения исследования пациент укладывается в положение на груди или на боку. Бронхоскоп вводится через эндотрахеальную трубку (таким образом минимизируется контакт с ротоглоткой). Введение жидкости (0,9%-ного раствора натрия хлорида в объеме 5 мл/животное) осуществляется под визуальным контролем бронхоскопа. Используют не более трех аликвот жидкости на одно животное. Бронхоскопия чаще всего позволяет выявить скопление густой слизи, гиперемию слизистой оболочки, а также эпителиальные нарушения, коллапс и стеноз дыхательных путей, бронхоэктазы, однако эти отклонения не позволяют отличить астму от других форм заболеваний нижних дыхательных путей.
В отношении цитологического исследования БАЛ мы ищем эозинофильное воспаление, однако вопрос о том, какой процент содержания клеток в жидкости БАЛ считать нормальным, является спорным.
Также у всех кошек с эозинофилией дыхательных путей в эндемичных регионах целесообразно подозревать наличие дирофиляриоза, при этом взрослые особи сердечных червей могут не вызывать симптоматику, поскольку заболевание в первую очередь опосредуется личиночной стадией. Дополнительно отметим наличие данных, позволяющих предположить, что эндосимбионт сердечного червя (Wolbachia) может способствовать гиперреактивности бронхов^2,9, что возвращает нас к вопросу об использовании антибиотикотерапии, в частности доксициклина.
Также рекомендуется выполнить фекальную флотацию и исследование Бермана на токсокароз (Toxocara cati) и аэлуростронгилез (Aelurostrongylus abstrusus) соответственно^5,7. Важно понимать, что отрицательные результаты исследований не исключают наличия этих заболеваний. В этой связи нужно вернуться к пункту 3 предложенного алгоритма: часто рекомендуется проведение эмпирической дегельминтизации.
Наличие грибковой микрофлоры в нижних дыхательных путях встречается крайне редко. В таком случае необходимо обязательно проверить животное на наличие вирусного иммунодефицита и вирусного лейкоза кошек, вызывающих иммуносупрессию, а также исключить возможность лабораторной ошибки (например, присутствие грибков, присущих микрофлоре человека).

В тех случаях, когда проблема сохраняется, но к проведению полноценной диагностики владельцы не готовы:

6) Антибиотики и глюкокортикоиды (ГКК) назначаются для эмпирической терапии на 3–4 недели, чтобы оценить эффект, состояние пациента при отмене ГКК после курса антибактериальных препаратов (АБП):

кашель вернулся – подтвержден АБ, назначаем терапию;
кашель не вернулся – подтвержден инфекционный бронхит;
кашель не прекратился – эмпирическая терапия неинформативна, необходимо углубление диагностики (бронхоскопия, БАЛ, при необходимости – компьютерная томография). В целом проведение КТ является дискуссионным с позиции оправданности при диагностике АБ: в литературе нет однозначных свидетельств о необходимости КТ. У кошек с астмой КТ грудной клетки может выявить утолщение бронхиальной стенки, пятнистый альвеолярный узор и бронхоэктазы, однако эти данные не являются исключительными для астматических кошек.

В качестве других диагностических мероприятий (на данный момент скорее экспериментальных и не используемых в широкой практике в России) могут быть рассмотрены тесты на аллергию с помощью внутрикожной пробы (англ. intradermal skin testing; IDST) или сывороточного аллерген-специфического иммуноглобулина E (IgE), тестирование легочной функции (петли «поток-объем» приливного дыхания с использованием плотно прилегающей к морде маски, кривые «поток-объем» форсированного выдоха с использованием техники грудной компрессии), барометрическая плетизмография всего тела (англ. barometric whole body plethysmography; BWBP), искусственная вентиляция легких, контроль биомаркеров (эндотелин-1)⁹.

Медикаментозная терапия

Лечение АБ – это всегда глюкокортикоиды.

Препараты для системного применения (внутривенно, внутримышечно, перорально) – преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/24 ч с постепенным снижением дозы до минимально эффективной1. Пролонгированные формы ГКК, такие как «Дексафорт», не рекомендованы. Несмотря на удобство в использовании, при развитии побочных реакций эти ГКК не выводятся из организма до окончания действия, сложно контролировать высвобождение препарата и нет уверенности в одинаковой его концентрации в тканях на протяжении всего срока действия.

Препараты для местного применения (ингаляции) – флунизолид (500 мг/кошку/24 ч), флутиказон (125–250 мг/кошку/12 ч, эффект через неделю применения, в монорежиме на старте терапии может быть неэффективен, системные эффекты не наблюдаются), будесонид (0,1–0,25 мг/кошку/12 ч, более выраженное действие и системное всасывание)^1,9,10. Вероятность побочных эффектов местных ГКК значительно меньше, однако накопление кортикостероидов в области контакта маски в редких случаях может вызывать дерматит.

Бронходилататоры никогда не применяются в монотерапии АБ: они не могут контролировать воспалительный процесс, что усугубляет гиперреактивность дыхательных путей. Данные препараты могут быть рекомендованы к использованию только при остром состоянии.

Агонисты β2-адренорецепторов (при курсовом применении возможен синдром отмены):

короткого действия (SABA): «Сальбутамол» в дозе 100 мкг/кошку/4–6 ч; необходимо учитывать такие противопоказания, как нарушение сердечного ритма, выраженная гипертензия и т. д.;
длительного действия (LABA): в качестве комбинированного препарата (ГКК + LABA) на российском рынке доступен аэрозоль «Серетид» (флутиказона пропионат с салметеролом).

Метилксантины: теофиллин п/о 10–15 мг/кг каждые 12–24 ч или 4–8 мг/кг каждые 8–12 ч, можно длительно; эуфиллин в/в или в/м – 3–11 мг/кг каждые 8–12 ч1,9. Препараты данной группы могут минимизировать осложнения при бронхоскопии и БАЛ, среди побочных эффектов отмечаются риск развития диареи, тахикардии. При длительных курсах применение этих препаратов стоит сократить до 1 раза в 24–48 ч. При совместной терапии с макролидами и фторхинолонами дозировки метилксантинов стоит уменьшить в 2 раза.

Комбинированная терапия SABA + антихолинергики (на российском рынке – препарат «Беродуал»).
Для введения ингаляционных препаратов используют спейсеры: 1 введение – около 8–10 вдохов лекарства. Спейсер можно использовать для распыления ГКК, бронходилататоров и комбинированных препаратов. Также рекомендовано применение небулайзера для проведения ингаляций препаратами или 0,9%-ным раствором натрия хлорида. В отличие от дозированных ингаляторов использование небулайзера приводит к более выраженной бронходилатации на уровне мелких бронхов, определенную роль играет и увлажнение, улучшающее отхождение мокроты. Однако реализация терапии с использованием небулайзеров может быть затруднена из-за высокого уровня стресса животного и необходимости длительной адаптации.
Пациентам с АБ в остром состоянии (астматический криз/статус) могут потребоваться седация, оксигенотерапия, инъекционное введение ГКК (даже если кошка уже получает стероиды) и применение сальбутамола. При возникновении синдрома отмены, вызванного действиями владельцев, можно рассмотреть использование адреналина 0,01 мг/кг.

Дискуссионным в лечении АБ (вне обострения) может быть применение следующих препаратов:

циклоспорин (7–10 мг/кг/сутки п/о; по достижении ремиссии дозу снижают до 2,5 мг/кг каждые 48 ч);
оклацитиниб (1 мг/кг/сутки или 3,6 мг/кошку/каждые 12 ч п/о в течение 14 дней с последующим переходом на прием 1 раз в сутки);
блокаторы лейкотриеновых рецепторов: монтелукаст (0,25–1 мг/кг/сутки п/о), зафирлукаст (1–2 мг/кг/12 ч п/о)1;
муколитики (бромгексин или амброксол – 4 мг/кошку/каждые 12–24 ч п/о, ацетилцистеин – 10–20 мг/кг/каждые 8–12 ч п/о9; у котят в возрасте до 4 месяцев присутствует риск обильного отхождения мокроты или аспирации; ингаляции с использованием ацетилцистеина могут ухудшать состояние кошек из-за развития бронхоконстрикции).

Неэффективными или требующими дальнейших исследований можно признать:

небулайзинг лидокаина (2 мг/кг/каждые 8 ч)⁶;
терапию ципрогептадином (антисеротониновое средство; при астме серотонин участвует в каскаде воспаления и опосредует возникновение бронхоспазма в ответ на воздействие аллергена);
использование антигистаминных препаратов (гистамин, как и серотонин, присутствует в гранулах тучных клеток и может вызывать реактивность дыхательных путей);
аллерген-специфическую иммунотерапию;
применение омега-3 жирных кислот, нутрицевтиков⁹.

Прогноз

Желаемой динамикой состояния пациента в терапии АБ может быть:

разрешение кашля в начале проведения основной терапии,
отмена системных ГКК за 1 месяц лечения,
отмена ингаляционных ГКК за 3 месяца лечения,
соответствующие норме рентгенограммы в динамике (достигается ремиссия на всю жизнь).

Однако нередко на практике приходится сталкиваться с побочными эффектами терапии, такими как возвращение кашля при снижении дозы ГКК, ликвидация симптоматики с сохранением выраженных изменений (воспаления) на рентгенограммах. В данном контексте необходимо задуматься о недостаточной дозе или недостаточно эффективном курсе ГКК, о наличии неучтенных хронических необратимых изменений, бактериальных или иных осложнениях. Кроме того, вероятно, следует вернуться к сбору анамнеза и к обсуждениям с владельцами вопросов, касающихся модификации окружающей среды и выполнения назначений, поскольку данный момент является крайне деликатным и зачастую недостаточно учитываемым.

Заключение

Аллергический бронхит (АБ) или бронхиальная астма у кошек – это хроническое эозинофильное воспаление нижних дыхательных путей, приводящее к чрезмерному образованию слизи, гиперплазии эпителия и сокращению гладких мышц дыхательных путей.

Проявления АБ разнообразны: от хронического кашля до внезапного респираторного расстройства. Чаще всего хронический сухой кашель легкой степени тяжести является единственным очевидным признаком заболевания. Схожая симптоматика может сопровождать инфекционные и хронические бронхиты, легочные или сердечные паразитозы.

Базовый алгоритм ведения пациента с предполагаемым аллергическим бронхитом предусматривает сбор подробного анамнеза, рентгенографию грудной полости, пробную дегельминтизацию и модификацию окружающей среды. В дальнейшем в зависимости от возможностей владельцев животного могут быть рекомендованы бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж с цитологическим и бактериологическим исследованиями, ПЦР образца (оптимально) или эмпирическая терапия антибиотиками и глюкокортикоидами.

Необходимо учитывать и доступно доносить до владельцев информацию о том, что АБ у кошек может проходить самопроизвольно или при модификации окружающей среды либо становиться заболеванием, требующим пожизненного контроля.

Основная задача при наличии данной патологии – добиться наиболее длительной ремиссии.

Список литературы:

Byers Christopher G., Dhupa Nishi. Feline Bronchial Asthma: Treatment. Compendium. 426–432, June 2005.
García-Guasch L., Caro-Vadillo A., Manubens-Grau J., et al. Is Wolbachia participating in the bronchial reactivity of cats with heartworm associated respiratory disease? Vet Parasitol, 196 (1-2): 130–135, Sep 1, 2013.
Grotheer M., Schulz B. Felines Asthma und chronische Bronchitis – Übersicht zu Diagnostik und Therapie. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere, 47(3) 175–187, 2019.
Lee E. A., Johnson L. R., Johnson E. G., Vernau W. Clinical features and radiographic findings in cats with eosinophilic, neutrophilic, and mixed airway inflammation (2011–2018). J Vet Intern Med, 34(3): 1291–1299, May 2020.
Morelli S., Diakou A., Colombo M., Di Cesare A., et al. Cat Respiratory Nematodes: Current Knowledge, Novel Data and Warranted Studies on Clinical Features, Treatment and Control. Pathogens, 10(4): 454, Apr. 10, 2021.
Nafe L. A., Guntur V. P., Dodam J. R., Lee-Fowler T. M., Cohn L. A., Reinero C. R. Nebulized lidocaine blunts airway hyper-responsiveness in experimental feline asthma. J Feline Med Surg, 15(8): 712–6, Aug 2013.
Reinbacher E. Feline asthma – an update on diagnosis and therapy. Laboklin aktuell, 5: 1–4, 2022.
Reinero C. R. Advances in the understanding of pathogenesis, and diagnostics and therapeutics for feline allergic asthma. Vet J, 190(1): 28–33, Oct 2011.
Trzil J. E. Feline Asthma: Diagnostic and Treatment Update. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 50(2): 375–391, 2020.
Verschoor-Kirss M., Rozanski E. A., Sharp C. R., et al. Treatment of naturally occurring asthma with inhaled fluticasone or oral prednisolone: A randomized pilot trial. Can J Vet Res, 85(1): 61–67, Jan 2021.

Аллергический бронхит или бронхиальная астма у кошек: направления диагностики и лечения