Анафилаксия – это тяжелая реакция гиперчувствительности 1-го типа, которая вызывает полиорганную дисфункцию, вторичную по отношению к воздействию антигена. Подозрение на анафилактоидную реакцию, возникающую при укусе перепончатокрылых насекомых (осы, шершни, пчелы, огненные муравьи), является наиболее часто регистрируемой причиной развития данной реакции у собак.
Патогенез и клинические проявления
Патогенетическое развитие анафилаксии возникает под воздействием антигена, что приводит к сенсибилизации и выработке IgE. Он связывается с клеточной поверхностью тучных клеток и базофилов. При повторном воздействии антиген вызывает перекрестную связь двух молекул IgE и клетка активируется. При этом высвобождаются биохимические и вазоактивные вещества, такие как гистамин, провоспалительные цитокины, лейкотриены и триптаза (фото 1).
Гистамин и лейкотриены являются мощными вазоактивными медиаторами, и их высвобождение из эозинофилов и базофилов увеличивает проницаемость сосудов и вазодилатацию1,2.
Гепарин также выделяется из гранул тучных клеток. Высвобождение гепарина ингибирует образование тромбов за счет снижения факторов свертывания крови3. Это может привести к гипокоагуляционному состоянию и к риску развития у пациента клинического кровотечения.
Цитокины, такие как интерлейкин-4 и интерлейкин-13, синтезируются и высвобождаются в ответ на каскад арахидоновой кислоты. Их высвобождение приводит к повышению клеточной чувствительности к медиаторам воспаления до 6 раз от нормы4.
Высвобождающиеся простагландины могут вызывать бронхоконстрикцию, легочную и коронарную вазоконстрикцию и периферическую вазодилатацию5. Клинически могут отмечаться обструкция дыхательных путей, повышенное выделение секрета из дыхательных путей и снижение сердечного выброса (гипотензия).
Фактор, активирующий тромбоциты, уменьшает коронарный кровоток и сократимость миокарда и увеличивает легочное сопротивление, вазодилатацию, гипотензию и агрегацию тромбоцитов4,5. Снижение сократимости миокарда в сочетании с расширением сосудов может привести к глубокой гипотензии. Расширение сосудов, в свою очередь, уменьшает относительный объем кровообращения, уменьшая перфузию и, следовательно, доставку кислорода к тканям. Это вызывает сокращение селезенки и приводит к тахикардии, а в конечном итоге – к гипоксемии миокарда и мозга, последующей брадикардии, сердечно-сосудистому коллапсу и возможной смерти.
Клиническое распознавание анафилаксии основывается на доказательствах воздействия аллергена (детали, часто отсутствующей в истории болезни), а также на основании клинической картины и зарегистрированных клинических признаков, поскольку не существует окончательного диагностического теста.
Органы-мишени анафилаксии у собак – печень и желудочно-кишечный тракт, поскольку именно там выделяется гистамин у этого вида животных. Основной параметр, указывающий на анафилактическую реакцию у собак, независимо от того, что именно было причиной (ядохимикаты, укус или бактериальная реакция), – это отек стенки желчного пузыря и локальный выпот возле желчного пузыря (так называемый симптом гало).
У кошек основным органом-мишенью в первую очередь являются легкие, во вторую – ЖКТ, а основные симптомы включают сильный зуд в области морды и головы, тяжелые нарушения дыхания, острые приступы диареи, тошноту, чрезмерное слюнотечение, шок, судороги, коллапс.
Поскольку самая высокая концентрация тучных клеток находится у собак в печени и желудочно-кишечном тракте, клиническими проявлениями анафилактоидной реакции у них может быть остро развившийся шок с бледностью слизистых оболочек, коллаптоидным состоянием, появление острой рвоты или диареи (иногда геморрагической) на фоне предыдущего удовлетворительного состояния собаки.
Кожные проявления, такие как крапивница и отеки (чаще всего на морде, в области губ и глаз), могут возникать у обоих видов животных.
Диагностика данной патологии включает следующее:
- сбор анамнестических данных (анамнез жизни и анамнез болезни);
- анализ клинических проявлений болезни;
- визуальную диагностику (УЗИ);
- лабораторные исследования;
- оценку ответа на терапевтическое лечение.
Венозный застой в печени приводит к отеку стенки желчного пузыря и образованию знака ореола на УЗИ, который часто (но не всегда) ассоциируется с анафилаксией7. Отек является результатом массивного выброса гистамина в портальное кровообращение, вызывающего сужение печеночного венозного сфинктера и массивный печеночный венозный застой. Также отек стенки желчного пузыря может возникать у собак с застойной правосторонней сердечной недостаточностью. Важно различать эти два состояния, для этого с помощью УЗИ проводится оценка диаметра каудальной полой вены (КПВ) во время вдоха: при анафилаксии она сокращается в диаметре более чем на 50%, а при застойной правосторонней сердечной недостаточности – менее чем на 20%8,9.
Лабораторная диагностика. Основными распространенными лабораторными находками у собак с анафилаксией являются:
- гемоконцентрация;
- значительное повышение гепатоцеллюлярных ферментов АЛТ, АСТ (из-за быстрого разрушения клеток печени вследствие их отека);
- коагулопатии.
Лечение
Поскольку анафилактоидная реакция относится к угрожающим жизни состояниям, необходимо предпринять экстренные меры для стабилизации состояния пациента в условиях ОРИТ.Цели лечения: восстановление проходимости дыхательных путей, поддержка стабильного сердечного ритма и артериального давления, проведение жидкостной терапии и введение адреналина.
Терапия анафилаксии включает применение антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов и дополнительных поддерживающих мер, необходимых при артериальной гипотензии, отеке легких, бронхоконстрикции и аритмиях. Несмотря на то что антигистаминные препараты и глюкокортикоиды действуют слишком медленно, чтобы помочь на начальном этапе лечения, они играют важную роль в предотвращении реакций поздней фазы и осложнений, вызванных вторичными медиаторами.
Димедрол (2 мг/кг внутримышечно) является наиболее часто используемым H1-антигистаминным препаратом и, как ожидается, облегчает кожные и назальные симптомы при анафилаксии. Сообщалось, что H2-антигистаминные препараты (например, фамотидин – 1 мг/кг внутривенно), применяемые в комбинации с H1-антигистаминными препаратами, более эффективны в устранении кожных симптомов, наблюдаемых при анафилаксии, а также снижают секрецию желудочной кислоты.
Дексаметазон (1–0,5 мг/кг внутривенно) является наиболее часто используемым глюкокортикоидом, но его эффект не проявляется по крайней мере в течение 4–6 часов.
Глюкокортикоиды блокируют каскад арахидоновой кислоты и могут уменьшать тяжесть реакции поздней фазы. Если бронхоспазмы сохраняются, несмотря на введение адреналина, следует применять бронхолитики, такие как аминофиллин (5–10 мг/кг для собак и 5 мг/кг для кошек) или альбутерол для ингаляций10.
Клинический случай
Пациент: собака породы сиба-ину, кастрированная сука, 11 месяцев. Животное поступило на прием с жалобами со стороны владельцев на внезапно развившееся угнетенное состояние после вечерней прогулки по парку, однократную рвоту и водянистую диарею. До прогулки питомец был активным и жалоб на его самочувствие у владельца не было.Результаты первичного приема: анемичность слизистых оболочек, легкая атаксия, сниженный ментальный статус, болезненность при пальпации брюшной полости, усиленный сердечный толчок.
Результаты УЗИ: обнаружены асцит в следовом количестве (преимущественно между долей печени), увеличение печени в размере, отек стенки желчного пузыря, признаки энтерита и гипотонии желудочно-кишечного тракта, отек паренхимы поджелудочной железы, сокращение КПД в диаметре более чем на 50% – почти на 100% своего диаметра (фото 2).
Лабораторная диагностика. У пациента взяли кровь для проведения клинического и биохимического анализов, по результатам которых было обнаружено значительное повышение гепатоцеллюлярных ферментов (табл. 1).
Пациент был размещен в ОРИТ, где ему проводили интенсивную инфузионную терапию (раствор стерофундина, рассчитанный согласно формуле инфузионной терапии11), а также осуществляли внутривенное введение адреналина в дозе 0,01 мг/кг однократно, блокатора Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, 1 мг/кг однократно) и внутримышечное введение преднизолона в дозе 1 мг/кг однократно.
Адреналин как α- и β-агонист необходим при лечении анафилаксии, он увеличивает частоту сердечных сокращений, уменьшает дегрануляцию тучных клеток и улучшает насыщение кислородом тканей за счет бронходилатации2,10.
Глюкокортикоиды следует вводить непосредственно в момент поступления пациента, а затем продолжать пероральный прием препаратов в противовоспалительных дозах каждые 12 часов в тех случаях, когда на повторном УЗИ будет выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости8.
Антигистаминные препараты – блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин, циметидин) могут вводиться в попытке снизить высвобождение большего количества медиаторов во время лечения. Их следует использовать в качестве вспомогательного лечения, чтобы помочь уменьшить проявление некоторых кожных и желудочно-кишечных симптомов2.
Спустя 12 часов после поступления пациента в клинику было проведено повторное ультразвуковое исследование, по результатам которого свободная жидкость в брюшной полости отсутствовала, стенка желчного пузыря приобрела нормальный вид, перистальтика кишечника была удовлетворительной, поджелудочная железа – диффузно слабо неоднородной, и при компрессии датчиком не было выявлено болезненности органов брюшной полости (фото 3).
Общее состояние пациента было нормальным, собака ела, стала активной и вокализировала в клетке. Пациент был выписан домой под контроль владельцев за его состоянием
Через неделю на повторном приеме со стороны владельца отсутствовали жалобы на общее состояние питомца, собака была активной, хорошо ела, эпизодов рвоты и диареи у нее не наблюдалось.
По результатам повторных лабораторных исследований крови были также отмечены повышенные печеночные ферменты, однако их концентрации значительно снизились по сравнению с предыдущими показателями (табл. 2).
Диагноз у данного пациента был поставлен комплексно на основании анамнестических данных, клинических проявлений, по результатам лабораторных исследований и УЗИ, а также в ходе ответа на терапию.
В теории любой внешний раздражитель может спровоцировать анафилактическую реакцию. Такие вещества как пищевые белки, яд насекомых, лекарства, антигены в вакцинах, вещества, загрязняющие окружающую среду, и химикаты являются наиболее частыми причинами развития анафилаксии.
Достоверных подтверждений факта укуса животного кем-то из представителей отряда перепончатокрылых не было, поскольку у собаки отсутствовали кожные проявления. Мы лишь можем предполагать, что данная реакция у животного могла произойти в том числе в случае контакта с перепончатокрылыми насекомыми.
Заключение
В тех случаях, когда на прием к ветеринарному врачу поступает пациент с признаками острого коллапса/шока (гиповолемия, гипоперфузия, симптомы расстройств ЖКТ, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, в том числе возможных кожных проявлений), но при этом не имеющий ранее данных о наличии других патологий, являющихся причиной его развития, необходимо иметь этот диагноз в виду.Оценка состояния брюшной полости на наличие свободной жидкости, стенки желчного пузыря и каудальной полой вены на ультрасонографии (УЗИ A-FAST) может помочь подтвердить данный диагноз. Изменения в лабораторных показателях крови, характерных для анафилактоидной реакции, – еще один важный маркер для диагностики данного состояния.
При наличии подозрений на анафилактическую реакцию у животного необходимо незамедлительно предпринять экстренные меры, направленные на стабилизацию состояния пациента, поскольку вероятность быстрого прогрессирования клинических признаков может угрожать его жизни. Ответ на терапию будет способствовать подтверждению диагноза «анафилактоидная реакция».
Список литературы:
- Kemp S. F., Lockey R. F. Anaphylaxis: a review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol, 110(3): 341–348, 2002.
- Laurent L. Reber, et al. The pathophysiology of anaphylaxis, 2017.
- Tucker A., Weir E. K., Reeves T. J., Grover R. F. Histamine H1 and H2 receptors in pulmonary and systemic vasculature of the dog. Am J Physiol, 229(4): 1008–1013, 1975.
- Jennifer L. Lyons, Jordan R. Scherk. Anaphylactic Shock: How to Effectively Diagnose and Treat, 2017.
- Finkelman F. D. Anaphylaxis: lessons from mouse models. J Allergy Clin Immunol, 120(3): 506–515, 2007.
- Jennifer Groover, 6. Michael Schaer, 6. Leonel Londoño. Suspected acute pancreatitis in a dog following honeybee envenomation. Can Vet J, 61(4): 411–414, Apr 2020.
- Lisciandro G. R. Abdominal FAST (AFAST)-detected Hemorrhagic Effusion in 11 Dogs with Acute Collapse and Gallbladder Wall Edema (Halo Sign) with Presumed Anaphylaxis. Abstract J Vet Emerg Crit Care, 2016.
- Lisciandro G. R. Update on Canine Anaphylaxis: Diagnosis, Treatment & Medically-Treated Hemoabdomen & More than Gallbladder Wall Edema, April 3, 2020.
- Relation Between IVC/RA junction and Central Venous Pressure (CVP) Adapted from Jones Handbook of Ultrasound in Trauma and Critical Care Illness, 2003.
- Shmuel D. L., Cortes Y. Anaphylaxis in dogs and cats. J Vet Emerg Crit Care, 23(4): 377–394, 2013.
- DiBartola S. P. Applied physiology of body fluid in dogs and cats. In: Fluid, electrolyte, and acid-base disorders in small animal practice. 4th ed. St. Louis, Mo: Saunders Elsevier, 3–26, 2012.
- Jonnie E. Quantz , 12. Macon S. Miles, 12. Ann L. Reed, 12. George A. White. Elevation of alanine transaminase and gallbladder wall abnormalities as biomarkers of anaphylaxis in canine hypersensitivity patients. J Vet Emerg Crit Care, 19(6): 536–544, 2009.
- Silverstein D. C., et al. Small Animal Critical Care Medicine (2nd ed). Chapter 152, Anaphylaxis, 2015.
- Aubrey L. Hnatusko , 14. John C. Gicking , 14. Gregory R. Lisciandro. Anaphylaxis-related hemoperitoneum in 11 dogs. Vet Emerg Crit Care, 31(1):80–85, Jan 2021.
- Lisciandro G. R. Chapter 3: Point-of-care Ultrasound. In: Small Animal Diagnostic Ultrasound, edited by Mattoon J. S., Sellon R., and Berry C. R. Elsevier, 2019.
- Lisciandro G. R. Chapter 55: Ultrasound in Animals. In Critical Care Ultrasound (human textbook), Editors Lumb and Karakitsos. Elsevier: St. Louis, MO, 2014.
vetpeterburg