Актуальность компонентной терапии в ветеринарной гемотрансфузиологии

В своей статье я постараюсь рассмотреть наиболее часто встречающиеся продукты крови и надеюсь, что эта информация позволит врачам общей практики включать в свои схемы лечения патологий кроветворной системы не только цельную кровь, но и отдельно взятые компоненты.

Цельная кровь

Свежая цельная кровь, пожалуй, является лидером среди всех препаратов крови. Она легкодоступна (при наличии подходящего донора), не требует предварительной обработки перед введением и содержит в себе все компоненты, в том числе тромбоциты и факторы свертывания. Эритроциты, содержащиеся в цельной крови, осуществляют транспорт кислорода к тканям, а плазма удерживает онкотическое давление¹. В зависимости от используемого антикоагулянта свежая цельная кровь может храниться при комнатной температуре 6–8 часов, после чего она может быть переработана. Ранее считалось, что факторы свертывания, находящиеся в ЦК, при хранении сверх указанного времени инактивируются, однако последние исследования показали, что эти опасения чрезмерны и активность факторов свертывания может сохраняться до 24 часов².

Цельную кровь можно сохранить в специальных холодильниках при температуре +1–6 °С в промаркированном виде (дата отбора, наименование продукта, информация о доноре)⁴ в течение  21–35 дней в зависимости от используемого антикоагулянта и системы для отбора крови⁵. В таком случае кровь считается хранимой – в ней постепенно снижается активность всех факторов свертывания, что делает ее непригодной для коррекции дефицита фактора фон Виллебранда или гемофилии. До недавнего времени считалось, что жизнеспособные тромбоциты в продукте отсутствуют, так как клетки не выдерживают охлаждения^1,5, однако последние исследования in vitro, связанные с гемостатической активностью охлажденной крови, показали приемлемую активность тромбоцитов к концу срока хранения⁷, что, в свою очередь, может указывать на возможность коррекции слабовыраженных коагуляционных патологий даже при переливании хранимой цельной крови.

Переливание СЦК может быть показано пациентам для лечения анемии, протекающей совместно с тяжелой тромбоцитопенией, коагулопатией или тромбопатией; при массивных кровопотерях из-за травм или оперативного вмешательства⁸. Использование ХЦК показано для лечения анемии с коагулопатией, но этот продукт не подходит для коррекции тромбоцитопении, тромбопатии или дефицита факторов V или VIII. Также цельная кровь может использоваться для коррекции эуволемической некоагулопатической анемии, хотя компонентная терапия в подобном случае будет лучшим выбором⁹.

Эритроцитарная масса представляет собой густую субстанцию, состоящую главным образом из эритроцитов, небольшого количества супернатанта (плазмы) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Ее получают в результате переработки цельной крови, которая предварительно может быть подвергнута лейкоредукции для снижения концентрации лейкоцитов. Лейкоредукция может быть полезна для уменьшения накапливаемых при хранении повреждений^18,19.

В последнее время появляется достаточно большое количество исследований, связанных с морфологическими, гематологическими и биохимическими изменениями, происходящими в пакетах с эритроцитарной массой на разных сроках хранения. Критерии, регулирующие срок годности эритроцитарной массы человека, требуют, чтобы 75% перелитых эритроцитов оставались жизнеспособными в течение 24 часов после переливания и менее 0,8% (Стандарты Совета Европы [Council of Europe; CE]) – 1% (Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов [ Food and Drug Administration; FDA]) эритроцитов,  подвергались гемолизу к концу периода хранения  ^20,21.  Однако на данный момент времени в ветеринарной медицине нет никаких конкретных требований к качеству продукта крови после истечения его срока хранения. Сроки годности также варьируются в зависимости от используемых систем, антикоагулянтов и аддитивных (питательных) растворов^21,25.

Накапливаемые повреждения при хранении любых продуктов с эритроцитами могут влиять на реакцию реципиента в процессе переливания и после него, однако существуют разногласия, связанные с оценкой клинической важности этих повреждений из-за противоречивых результатов. Так, доподлинно известно, что при хранении значимо увеличивается концентрация аммиака и ее прогрессивный рост наблюдается на каждом из этапов хранения, вплоть до 42-го дня²¹. Концентрация лактата становится значимой уже на первой неделе хранения²², в то время как уровень глюкозы постепенно снижается до неопределяемых значений к 21-му дню хранения²¹, а уровень pH становится < 6,5 на 14-й день хранения ^20,22. Концентрация электролитов нарастает, но в сравнении с эритроцитарной массой человека значения внеклеточного калия невысоки, что, в свою очередь, не вызывает ощутимых побочных реакций у реципиента²¹.

Эритроцитарная масса, хранящаяся с небольшим количеством антикоагулянта и плазмы, содержит около 80% физиологического гематокрита и требует предварительного разведения изотоническим раствором (обычно, 0,9%-ным раствором NaCl), в то время как лейкоредуцированная эритроцитарная масса чаще всего содержится с питательным раствором (SAGM/Adsol и др.) и пригодна к переливанию сразу же, без предварительного введения дополнительных растворов. Подогревать эритроцитарную массу перед введением необходимо только в случаях массивной трансфузии, проводимой за короткое время⁹.

Переливание эритроцитарной массы может быть показано при анемии, сопровождаемой нормоволемией, или при риске перегрузкой объемом¹, а также в тех случаях, когда анемия вызвана кровотечением, гемолизом или сниженной выработкой эритроцитов красным костным мозгом⁹. В случае необходимости коррекции иных состояний эритроцитарная масса может быть дополнена препаратами тромбоцитов и плазмы⁵.

Отмывание эритроцитарной массы может уменьшать количество накопленных повреждений при хранении в контейнере с кровью, однако здесь есть определенные ограничения. Так, в ряде исследований упоминается о том, что отмывать следует только эритроцитарные массы с большим сроком хранения (от 30-го дня хранения и дольше) для удаления стареющих клеток и их остатков, в то время как отмывание молодых эритроцитов может приводить к нарушению целостности стенки эритроцита и повышению уровня внеклеточного гемоглобина, а также продуктов железа²³. Вероятно, следует ограничиваться однократным циклом отмытия²⁴ и проводить предварительную оценку необходимости данной процедуры. Целесообразность отмывания эритроцитов с целью удаления антигенов с их поверхности у собак является сомнительной.

Для кошек отмывание эритроцитарной массы является оправданным только в случае переливания крови группы А кошке с группой крови АB. 

Лейкоредукция

Процесс удаления лейкоцитов из цельной крови или эритроцитарной массы называется лейкоредукцией. В настоящее время по результатам проведенного исследования была доказана эффективность рутинного использования медицинских лейкофильтров при хранении цельной крови собак¹⁶. Согласно требованиям FDA, стандартом после ЛР принято считать содержание лейкоцитов в количестве < 5,0 × 10⁶ с последующим восстановлением 85% исходного содержания эритроцитов¹⁶. Стандарты Совета Европы (CE) выдвигают чуть более строгие требования по содержанию лейкоцитов в конечном продукте – < 1,0 × 10⁶ WBC/единицу продукта¹⁹.

Лейкоредукция перед хранением продуктов крови уменьшает количество повреждений, возникающих при хранении (главным образом, снижает рост концентрации ЛДГ и К⁺ к концу срока хранения) ¹⁹, и может привести к снижению риска развития осложнений, вызванных хранящимися лейкоцитами и высвобождающимися цитокинами¹⁶; тем не менее (на основании опубликованных результатов исследований) значимого влияния на развитие посттрансфузионных реакций она не оказала^17,18.

Несмотря на данные по вопросам лейкоредукции, имеющиеся в гуманной медицине, описанные эффекты противоречивы в ветеринарной гемотрансфузиологии.

Исследование, проведенное с участием здоровых собак, доказало, что переливание эритроцитарной массы, которая хранилась в течение 28 дней, спровоцировало развитие воспалений в большем количестве, чем 7-дневная проба, вне зависимости от использования ЛР¹⁷. Также стоит учитывать, что лейкофильтры уменьшают концентрацию тромбоцитов в продуктах крови, однако в последние годы в гуманной медицине стали использоваться фильтры, показывающие свою эффективность только против лейкоцитов.

Свежезамороженная плазма получается в результате разделения свежей цельной крови (6–8 часов с момента отбора) на компоненты при стандартном режиме центрифугирования (Hard Spin, 5000 g в течение 7 минут) с последующей заморозкой супернатанта, удаленного в сателлитный мешок. СЗП сохраняет активность всех факторов свертывания при корректном хранении, а также концентрации альбумина, воды, иммуноглобулинов и электролитов^9,14.

Она может использоваться для коррекции наследственных и приобретенных коагулопатий с целью профилактики перед инвазивной процедурой у пациентов с известным дефицитом специфического фактора коагуляции¹⁰, а также при лечении ДВС-синдрома (англ. Disseminated intravascular coagulation; DIC). Использование СЗП для коррекции гипоальбуминемии считается неоправданным из-за малого содержания альбумина в продукте и высокого риска развития TACO^9,15,14. Исследования, проведенные с участием как людей, так и животных, не подтверждают необходимости переливания плазмы для лечения панкреатита⁹.

Свежезамороженную плазму допустимо хранить в течение 1 года при температуре ниже −18 °C (в некоторых источниках - ниже −30 °C)⁴. Плазму не допускается размораживать и вновь замораживать из-за риска снижения активности факторов свертывания^14,10,9,13,1.

Замороженная плазма

Наиболее часто ЗП считают плазму, разделенную и замороженную спустя более чем 6–8 часов после отбора у донора или же СЗП после одного года хранения в корректных условиях⁵. Замороженная плазма в общей сложности может храниться до 5 лет⁹ при температуре ниже −20 °C¹⁰. ЗП содержит витамин-К-зависимые факторы II, VII, IX и X¹, что делает этот продукт прекрасным выбором для лечения отравления родентицидами – антагонистами витамина K1. Также замороженная плазма может быть полезна при травматической или дилюционной коагулопатии и массивной трансфузии⁹.

Криопреципитат

Несмотря на то что в гуманной медицине использование криопреципитата является рутинным, практическое применение препарата в ветеринарной медицине почти не описано¹². Некоторые страны отказываются использовать его из-за высоких рисков заражения реципиента патогенами от доноров^11,12. Изначально криопреципитат являлся хорошим вариантом для коррекции гемофилии типа А и болезни фон Виллебранда⁹, однако в медицине (по итогу) препарат использовался для стабилизации пациентов с приобретенными гипо- и афибриногенемией¹¹.

Крио получают в результате переработки СЗП: ее оттаивают при температуре холодильника от +1 до +6 °C, после чего центрифугируют, супернатант (криосупернатант) удаляют, а полученный осадок ресуспензируют в остатке плазмы, затем вновь замораживают при температуре ниже −18 °C и хранят в течение 10–12 месяцев^1,5,10,13. Ряд банков крови за рубежом заготавливают криопреципитат: Hemopet выпускает препарат в замороженном виде, в то время как ABRI лиофилизирует его, продлевая таким образом срок хранения до 24 месяцев^9,11.

Вероятно, что использование криопреципитата по аналогии с медицинскими моделями применимо и в ветеринарии, но полноценных исследований в этой сфере на данный момент слишком мало, чтобы делать однозначные выводы.

Криосупернатант, или бедная криопреципитатом плазма, чаще воспринимается как побочный продукт переработки СЗП в Крио, однако тоже имеет свои плюсы. Несмотря на то что этот продукт имеет существенный дефицит факторов свертывания крови VIII и XIII, фибриногена и фактора фон Виллебранда¹³, криобедная плазма сохраняет свою полезность при коррекции коагулопатии, вызванной дефицитами факторов II, V, VII, IX, X и XI, особенно у пациентов с интоксикацией антикоагулянтами-родентицидами или гемофилией типа B^5,9. Полученный продукт следует заморозить и хранить при температуре ниже −20 °С не более одного года^9,10.

Переносчики кислорода на основе гемоглобина

В гуманной медицине присутствует упоминание об использовании препаратов, обладающих газотранспортной функцией, одним из которых является «Перфторан», однако в РФ нет аналогов, доступных к приобретению и применению у животных. На данный момент единственным препаратом, разрешенным к использованию на территории США и ЕС, является «Оксиглобин» (Oxyglobin®; Biopure), представляющий собой жидкость на основе бычьего гемоглобина, которая повышает концентрацию Hb в плазме и связанного с ним O₂ и CO₂, что, в свою очередь, увеличивает содержание кислорода в артериальной крови¹.

Основными показаниями к применению являются ИОГА, анемии, вызванные кровепаразитами, кровопотери и сниженное образование эритроцитов. Также Oxyglobin® вводили для улучшения перфузии у собак с шоком⁹.

Альбумин

В ветеринарной литературе упоминается использование сывороточного альбумина в двух видах. Это растворы собачьего (5% CSA) и человеческого (25% HSA) альбумина. В РФ, к сожалению, для использования доступен только 10%-ный человеческий сывороточный альбумин в виде раствора для инфузий.

Основными показаниями для применения альбумина у собак являются гипоальбуминемия (в тех случаях, когда концентрация альбумина в сыворотке крови ниже 20 г/л), васкулит, сепсис, синдром системного воспалительного ответа (SIRS) или отеки, возникающие при основном заболевании. Стоит также иметь в виду, что пациенты, имеющие постоянную потерю белка (к примеру, вызванную энтеропатией или нефропатией с потерей белка), достаточно быстро могут потерять весь перелитый объем альбумина.

Не стоит применять альбумин для коррекции гипоальбуминемии в тех случаях, когда его концентрация колеблется в пределах 20–25 г/л, поскольку это может подавлять выработку эндогенного альбумина⁹.

Тромбоцитосодержащие препараты

В РФ доступными вариантами препаратов тромбоцитов является свежая цельная кровь, плазма, обогащенная тромбоцитами (тромбоплазма), и концентрат тромбоцитов (тромбомасса). Ряд ветеринарных банков крови в мире заготавливают продукты тромбоцитов с помощью криоконсервации в 6%-ном растворе DMSO. Однако данная практика пока является не рутинной, а, скорее, исследовательской, что касается также и донорства тромбоцитов в гуманной медицине из-за нарушения функций тромбоцитов in vitro и снижения посттрансфузионного восстановления по сравнению с переливанием свежих донорских тромбоцитов. Криоконсервированные тромбоциты также имеют меньший период полураспада – 2 дня против 3,5 дней у свежих тромбоцитов. Результаты ряда исследований доказали, что тромбоциты могут сохранять свою активность до 8–10 дней при температуре 4 °C, однако на данный момент проведено недостаточно исследований, посвященных проблемам разработки эффективных методов хранения тромбоцитов при низких температурах, чтобы делать полноценные выводы⁶. В настоящее время препараты тромбоцитов рекомендуется хранить при температуре 22 °C не более 5 дней⁵. В США ранее был доступен вариант лиофилизированных тромбоцитов для собак – StablePlate RX (BodeVet), впрочем в настоящее время их производство временно приостановлено.

Наиболее доступным вариантом для большинства клиник является свежая цельная кровь – она не требует предварительной обработки перед введением и сохраняет жизнеспособные тромбоциты в течение 8 часов после отбора. Большой объем вводимого продукта и малое содержание тромбоцитов (10 мл/кг повышает количество тромбоцитов максимум на 10 × 10⁹/L) делают препарат не лучшим выбором для пациентов с нормоволемией⁹.

Плазма, обогащенная тромбоцитами, и тромбомасса характеризуются отсутствием эритроцитов и меньшим объемом, в котором концентрируются тромбоциты. Плазму, богатую тромбоцитами, можно получить несколькими способами: щадящим центрифугированием при 1000g в течение 4 минут и выделением через лейкоцитарный слой с помощью бутандиоловых пластин или аферезом. Аферез является наиболее оптимальным способом получения тромбоцитов, но затруднительным из-за необходимости использования специальных автоматических сепараторов, таких как COBE® Spectra. Кроме того, при тромбоцитоферезе из-за использования цитратных антикоагулянтов у доноров может наблюдаться падение уровней ионизированного кальция и магния; к сожалению, предварительное пероральное введение препаратов кальция не снижает рисков развития цитратной токсичности^6,9.

Основными показаниями к использованию богатой тромбоцитами плазмы и тромбомассы являются тромбоцитопения (в том числе иммуноопосредованная), тромбоцитопатия, а также массивные трансфузии (которые ранее определялись у собак). К массивным трансфузиям можно отнести переливание объема цельной крови (ЦК) или компонентов крови, превышающего расчетный объем крови пациента, в течение 24 часов, либо же замену половины объема крови из расчета общего объема крови пациента в течение 3 часов⁹.

1. Chiaramonte D. Blood-Component Therapy: Selection, Administration and Monitoring. Clin Tech Small Anim Pract, 2004.
2. Walton J. E., Hale A. S. and Dean R. Coagulation Factor and Hemostatic Protein Content of Canine Plasma after Storage of Whole Blood at Ambient Temperature. J Vet Intern Med, 28(2): 571–575, Mar-Apr 2014.
3. Lynel J. Tocci. Transfusion medicine in small animal practice. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 40(3): 485–94, May 2010.
4. Dominic Barfield, Sophie Adamantos. Feline blood transfusions: A pinker shade of pale. J Feline Med Surg, 13(1): 11–23, Jan 2011.
5. Wardrop K. J. Transfusion Medicine – Handbook of Small Animal Practice, 707–713, 2008.
6. Callan M. B., Appleman E. H. & Sachais B. S. Canine Platelet Transfusions. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 19(5), 401–415, 2009.
7. Thomas H. Edwards, Daniel N. Darlington, Anthony E. Pusateri, et al. Hemostatic capacity of canine chilled whole blood over time. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio), 31(2): 239–246, Mar 2021.
8. Kisielewicz C. & Self I. A. Canine and feline blood transfusions: controversies and recent advances in administration practices. Vet Anaesth Analg, 41(3): 233–42, May 2014.
9. Kenichiro Yagi, Marie Holowaychuk. Manual of Veterinary Transfusion Medicine and Blood Banking, 2016.
10. Nuno Manuel Félix (2018), Blood Transfusion in Dogs / Ссылка
11. Prittie J. The role of cryoprecipitate in human and canine transfusion medicine. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 31(2): 204–214, 2021.
12. Nascimento B., Goodnough L. T. and Levy J. H. Cryoprecipitate therapy. Br J Anaesth, 113(6): 922–34, Dec 2014.
13. Benjamin R. J., McLaughlin L. S. Plasma components: properties, differences, and uses. – Transfusion, 52 Suppl 1:9S–19S, May 2012.
14. Sturgess Kit. Practical guide to using frozen and fresh frozen plasma in general practice. Why every practice should keep a bag in the freezer, 2019.
15. Joanna M. Bassert. McCurnin's Clinical Textbook for Veterinary Technicians 8th Edition, 2014.
16. Antognoni M. T., Marenzoni M. L., Misia A. L., Avellini L., Chiaradia E., et al. Effect of Leukoreduction on Hematobiochemical Parameters and Storage Hemolysis in Canine Whole Blood Units. Animals, 11(4): 925, 2021.
17. Callan M. B., Patel R. T.,  Rux A. H.,  Bandyopadhyay S.,  Sireci A. N., O'Donnell P. A., et al. Transfusion of 28-day-old leucoreduced or non-leucoreduced stored red blood cells induces an inflammatory response in healthy dogs. Vox Sang, 105(4): 319–27 Nov 2013.
18. Bosch Lozano L., Blois S. L., Wood R. D., Abrams-Ogg A. C. G., Bersenas A. M., Bateman S. W. & Richardson D. M. A pilot study evaluating the effects of prestorage leukoreduction on markers of inflammation in critically ill dogs receiving a blood transfusion. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2019.
19. Stefani A., Capello K., Carminato A., Wurzburger W., Furlanello T., Bertazzo V., Vascellari M. Effects of leukoreduction on storage lesions in whole blood and blood components of dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine, 35(2): 936–945, 2021.
20. Heinz J. A., Pashmakova M. B., Wilson C. R., Johnson M. C., Minnard, H. M., Bishop M. A. & Barr J. W. Biochemical evaluation of the effects of storage on feline erythrocytes. Journal of Small Animal Practice, 57(11): 637–643, 2016
21. Wilson C. R., Pashmakova M. B., Heinz J. A., Johnson M. C., Minard H. M., et al. Biochemical evaluation of storage lesion in canine packed erythrocytes. Journal of Small Animal Practice, 58(12): 678–684, 2017.
22. Rodrigues R. R., Kayano C. Y., dos Santos V. P. Moroz L. R., Fantoni D. T. & Ambrósio A. M. Evaluation of hematologic, biochemical, and blood gas variables in stored canine packed red blood cells, and the impact of storage time on blood recipients. Veterinary Clinical Pathology, 2020.
23. Harvey G. Klein. The red cell storage lesion(s): of dogs and men. Blood Transfus, 15(2):107–111, Mar 2017.
24. Ashley C. Coll, Matthew K. Ross, Matthew L. Williams, Robert W. Wills, Andrew J. Mackin, John M. Thomason. Effect of washing units of canine red blood cells on storage lesions – J Vet Intern Med, 36(1):66–77, Jan 2022.
25. Crestani C., Stefani A., Carminato A., Cro A., Capello K., Corrò M., Vascellari M. In vitro assessment of quality of citrate-phosphate-dextrose-adenine-1 preserved feline blood collected by a commercial closed system. Journal of Veterinary Internal Medicine, 32(3): 1051–1059, 2018.