Подход к брахицефалу. Что делать, когда на приеме пациент с «короткой мордой»
Эндоскопия

Подход к брахицефалу. Что делать, когда на приеме пациент с «короткой мордой»

Около 30–40% пациентов ветеринарной клиники составляют собаки и кошки с брахицефалическим строением черепа.
 Брахицефалический тип (от греч. brachys – короткий и kephale – голова) – породы собак и кошек с укороченной лицевой частью черепа. Кости черепа у брахицефалических пород укорочены в длину, что приводит к укорочению носа и визуально выраженной вдавленности носового зеркала и придает определенный характерный вид морды этим животным. К породам собак брахицефалического типа следует отнести бульдогов, боксеров, бостон-терьеров, пекинесов, китайских мопсов, ши-тцу и мастифов; к породам кошек – персидскую, экзотическую, а также некоторые особи британской и шотландской пород. Из-за коротких костей лицевой части черепа и носа изменяется анатомия и соотношение с окружающими мягкими тканями, общий объем которых в целом не уменьшается, что может вызвать комплекс симптомов ряда заболеваний.
Различают болезни, встречающиеся только у брахицефалов, а также симптомокомплексы заболеваний, характерные для всех пород собак и кошек, но являющиеся следствием подобной генетической «аномалии». Наиболее часто возникающие патологии, связанные с породной предрасположенностью брахицефалов: дыхательная система – 48%; пищеварительная система – 30%; нервная система – 20%. Анатомические предпосылки к развитию болезней верхних дыхательных путей показаны на рис. 1-3. На представленных картинках и схемах видна значительная разница в длине костей лицевого черепа, однако объем мягких тканей не изменен, и, соответственно, все структуры мягких тканей, помещающиеся у долихоцефала в длинной морде, «стараются» уместиться у брахицефала в коротких или полностью отсутствующих костях лицевого черепа.
Ввиду данной «аномалии» развиваются следующие патологии дыхательной системы (брахицефалический синдром):
1.    стеноз ноздрей у собак и кошек;
2.    гиперплазия мягкого неба у собак, патология небной занавески (у 80% брахицефалов и у 99% бульдогов);
3.    гиперплазия преддверных складок гортани и коллапс гортани, бронхов у собак;
4.    гипоплазия трахеи.
 У пациентов с брахицефалическим синдромом наблюдаются шумное дыхание, вплоть до хрипов и храпа в спокойном состоянии, храп в ночное время, принятие вынужденных положений для сна, одышка, цианоз слизистых оболочек, синкопа, быстрая утомляемость и непереносимость жары. Все эти симптомы, с которыми нередко владельцы обращаются на прием, являются показанием к тому, чтобы провести диагностику патологий дыхательных путей, подтвердить или исключить их и выбрать правильный курс лечения.
Пациент, поступивший в стабильном состоянии, нуждается в тщательном сборе анамнеза (как давно проблемы с дыханием, реакция на нагрузки/жару, наблюдаются ли «обмороки», какое дыхание во сне, кашель/регургитация/рвота и т.д.) и осмотре. По результатам этих исследований уже можно заподозрить наличие брахицефалического синдрома и определить дальнейшую тактику диагностики.
При осмотре необходимо обратить внимание на массу тела, характер дыхания, состояние кожи/шерсти. Предельно внимательно следует осмотреть ноздри.
Стеноз ноздрей встречается у 70–75% брахицефалов и характеризуется уменьшением диаметра ноздрей или их полным отсутствием, что приводит к затрудненному дыханию или невозможности дыхания через нос.
Также оцениваем толщину носовой складки, в некоторых случаях она закрывает умеренно широкие ноздри и вызывает их механическую обструкцию.
Следующим этапом диагностики брахицефалического синдрома является проведение диагностической ларинготрахеобронхоскопии. Стоит отметить, что рентгенологическое исследование пациентов с целью диагностики данной проблемы в большинстве случаев неинформативно. Его следует проводить только при подозрении на острые состояния (отек легких/пневмония/обструкция верхних дыхательных путей)
Ларинготрахеобронхоскопия проводится под седацией, в связи с этим, как правило, предварительно требуется сдать анализы крови (общий, биохимический) и сделать УЗИ сердца для исключения кардиогенных причин дыхательной недостаточности.
Если пациент поступает в тяжелом состоянии (цианоз/бледность слизистых оболочек, затрудненное дыхание, хрипы в верхних дыхательных путях, температура выше 39,5°C и с анамнезом – нагрузки, пребывание на жаре), первая помощь, которая необходима таким собакам, – снижение температуры (холодный душ, хлад-агенты, инфузия холодных растворов, холодная клизма), нормализация дыхания (при необходимости седация, интубация и оксигенотерапия), введение мочегонных и противовоспалительных препаратов (глюкокортикоиды и/или антибактериальные препараты). Только после стабилизации пациента следует приступать к диагностическим мероприятиям.
При проведении эндоскопии определяют длину и толщину мягкого неба, анатомическое строение и функцию черпаловидных хрящей и голосовых связок, наличие ларингоцеле, строение трахеи, бронхов и признаки воспалительного процесса верхних дыхательных путей. По результатам принимается решение о дальнейшем лечении.
При подозрении на воспалительный процесс необходимо установить его степень (с помощью дополнительных исследований: цитологии и, возможно, исследования на инфекции) и назначить терапию. Только после купирования воспаления проводить хирургию, если это требуется.
После постановки диагноза определяют метод хирургической коррекции, который может включать в себя ринопластику, палатопластику, резекцию ларингоцеле и латерализацию черпаловидного хряща.
Также можно комбинировать данные виды хирургии в зависимости от обнаруженных патологий.
После проведения хирургии требуется наблюдение пациента в течение 12 часов с возможной оксигенотерапией. Послеоперационный уход заключается в применении стероидов, мочегонных препаратов и антибиотиков в течение 7–14 дней. Через месяц проводится контрольная ларинготрахеоскопия, а при необходимости – повторная коррекция.
Более благоприятный прогноз при проведении коррекции брахицефалического синдрома наблюдается у собак в возрасте до 1 года, но, к сожалению, такие пациенты отсутствуют ввиду невыраженности симптомов и незнания владельцев/заводчиков о данной проблеме. Коррекция синдрома во взрослом возрасте несколько ухудшает прогноз, и следует предупреждать хозяев пациентов, что в дальнейшем потребуется повторная хирургия. Наиболее неблагоприятный прогноз по коррекции наблюдается у английских бульдогов, затем у французских бульдогов и мопсов.
Следующими по частоте встречаемости проблемами, характерными для брахицефалов, являются проблемы с пищеварительной системой.
В одной из недавних публикаций авторы статьи отметили наличие очень высокой инцидентности заболеваний желудочно-кишечного тракта у животных, которых им приходилось обследовать на предмет непроходимости верхних отделов респираторного тракта. Частота таких желудочно-кишечных заболеваний у 73 животных, обследованных клинически и посредством эндоскопии, составила 97,2%. У этих животных часто диагностировали воспаление дистальной части пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, что могло быть связано с анатомическими и функциональными аномалиями (например, атонией кардиальной части желудка, желудочно-пищеводным рефлюксом, растяжением желудка, гиперплазией слизистой оболочки пилоруса или стенозом последнего). У 51 из этих собак провели гистологическое исследование, которое показало, что инцидентность хронического гастрита среди обследованных животных составляет 98%. Статистический анализ выявил корреляцию тяжести клинических проявлений желудочно-кишечных и респираторных нарушений и подтвердил возможность наличия у обеих групп болезней общего патофизиологического механизма.

Нередко основными симптомами являются рвота, срыгивание белой пеной, отказ от корма. Такие пациенты наблюдаются у терапевта, и симптоматическая терапия является успешной, но, если не выяснить этиологию и не провести необходимое лечение, рецидивы патологий ЖКТ могут происходить все чаще. Поражение ЖКТ, в частности пищевода и желудка, происходит по причине высокого отрицательного давления грудной полости, возникающего из-за нарушенного дыхания. Вследствие этого в процесс вовлекаются пищевод и желудок, где возникают воспалительные процессы, чаще протекающие в хронической форме. При проведении эндоскопии наблюдается картина эзофагита нижней трети пищевода, гастрита со скоплением большого количества пены в полости желудка. Также у брахицефалов можно обнаружить такие патологии, как стеноз привратника, гиперплазию стенки пилоруса, различную степень выраженности дуоденита.
Когда гастроскопия выявляет необходимость хирургического лечения дефектов пищеварительной системы (грыжа пищеводного отверстия или стеноз пилоруса), его никогда не проводят одновременно с операциями в области респираторного тракта. Следует выдержать между ними интервал в несколько недель, а в течение этого периода назначается временное медикаментозное лечение.
Основным лечением патологий ЖКТ является хирургическая коррекция брахицефалического синдрома и симптоматическая терапия. Симптомы дисфункции органов дыхания полностью исчезают в 72% случаев, в 4% случаев выраженных улучшений не наблюдается. Данные показатели подтверждают связь респираторных и алиментарных заболеваний, а также улучшения состояния системы органов пищеварения у брахицефалических собак благодаря хирургическому лечению аномалий верхних дыхательных путей. Эта гипотеза в дальнейшем нашла подтверждение и в том, что у животных, которым в после-операционный период не проводили медикаментозного лечения, также произошло улучшение клинического состояния пищеварительного тракта. Более того, после прекращения медикаментозного лечения не выявлено случаев рецидивов болезней органов пищеварения.

Литература:

1.    Todd R. Tams, DVM, DACVIM, Clarence A. Rawlings, DVM, PhD, DACVS, Professor Emeritus. Small Animal Endoscopy, 3rd Edition.
2.    Koch D. A., Arnold S., Hubler М. Brachycephalic syndrome in dogs. Comp Cont Educ, M2003.
3.    Karen M. Tobias, DVM. Manual of Small Animal Soft Tissue Surgery, 2010.