Эндоваскулярные вмешательства – относительно новая отрасль медицины, позволяющая провести лечение путем минимального доступа через пункцию сосудов.
Эндоваскулярные техники включают в себя диагностические (ангиография) и лечебные (хирургия) методы. Они наиболее востребованы в кардиологии, ангиологии (сосудов конечностей и полостей, в том числе сосудов паренхиматозных органов и лимфатической системы) и нейрохирургии.
В ветеринарной медицине данный метод используется для диагностики и лечения различных сосудистых аномалий (шунтов, мальформаций) внутренних органов и конечностей, центральных и периферических тромбозов, болезней сердца и его клапанов, селективного введения специфических препаратов (химиотерапия, хемоэмболизация), а также для малоинвазивного лечения кровотечений и извлечения инородных тел из просветов сосудов.
Эндоваскулярная хирургия – хирургические вмешательства, осуществляемые в просвете кровеносных сосудов, доступ к которым обеспечивается с помощью различных катетеров через кожу пациента под контролем методов лучевой визуализации (флюороскопа).
Для контрастирования используют йодсодержащие контрастные агенты, которые, в свою очередь, подразделяются на ионные и неионные в зависимости от своей осмолярности.
Ионные вещества повышают осмолярность плазмы крови, что является основной причиной для развития побочных действий. В связи с этим ионные контрастные вещества не используются в современной практике.
Применение неионных контрастных препаратов снижает риск осложнений, поэтому данные препараты значительно чаще используются для парентерального введения, несмотря на более высокую стоимость.
Побочные действия от введения контрастных агентов подразделяются на острые, отсроченные и системные. Острые, в свою очередь, могут быть легкими, средними или тяжелыми. Побочными проявлениями являются рвота, вялость, гипотензия, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Однако острые тяжелые проявления побочных действий крайне редко отмечаются в ветеринарной медицине, а отсроченные реакции не зарегистрированы вовсе. В гуманной медицине отсроченные реакции, как правило, возникают в течение 7 дней после введения препарата и включают в основном кожные высыпания. Системные реакции проявляются контраст-индуцированной нефротоксичностью. Документально зарегистрированы случаи нефротоксичности после введения ионного контрастного вещества у одной собаки и одной кошки.
Противопоказаниями к применению контрастного вещества являются дегидратация, тяжелая степень азотемии и ранее установленные аллергические реакции.
Ангиография – это малоинвазивный диагностический метод исследования сосудов, при котором в них вводят контрастное вещество, окрашивающее их просвет. Прохождение контраста по сосудам отслеживается на экране монитора флюороскопа. Данное исследование позволяет оценить точное расположение сосудов и их функциональное состояние, а также сосудистые сети, питающие новообразования, помогает выявить повреждения и патологии развития кровеносных сосудов (сужения, сдавливания, мальформации, шунты), нарушения проходимости сосудов (тромбоз).
Различают неселективную, селективную и суперселективную ангиографию. При неселективной ангиографии контрастное вещество вводят преимущественно в cephalic vein в дозе 600–880 мг/кг.
При селективной ангиографии контрастное вещество вводят непосредственно в артерию или вену интересующего органа или области. При этом необходимое количество контрастного вещества значимо снижается.
Метод внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества для визуализации камер сердца, системы легочной артерии и крупных сосудов был предложен в 1939 году и получил название «внутривенная артериография». В дальнейшем внутривенная инъекция контрастных веществ применялась для визуализации аорты, сонных артерий, сосудов почек. Однако клиническое использование внутривенной артериографии ограничивалось необходимостью введения больших доз контрастного вещества и недостаточно четкой визуализацией сосудов на фоне изображения мягких тканей и костей.
Дальнейшее совершенствование метода визуализации сосудов стало возможным при объединении рентгенографической техники с электронной, а также в результате применения принципов субтракции (исключения) и усиления изображения.
Цифровая субтракционная ангиография – метод, основанный на внутривенном или внутриартериальном введении небольших доз контрастного вещества и усилении изображения контрастированных сердца и сосудов за счет компьютерной обработки и субтракции неконтрастированных изображений объектов, не имеющих диагностической ценности, – скелета, мягких тканей. Высокая разрешающая способность изображений, полученных данным методом, позволяет использовать меньшие дозы рентгеноконтрастных препаратов либо производить инъекцию контраста в отдаленном от интересующего объекта месте (рис. 1,видео 1).
Видео 1. Субтракционная селективная ангиография левой бедренной артерии у кота
Чаще всего в ветеринарной медицине ангиография используется для диагностики и дифференциации различных сосудистых аномалий печени: портосистемных шунтов, артериовенозных мальформаций и фистул. Сосудистая сеть печени представлена печеночной артерией, несущей около 1/5 всего поступающего объема крови (Markowitz et al., 1949), и воротной веной, которая делится на долевые и междолевые вены, сливающиеся с артерией в центре дольки в центральные вены, затем образующие печеночные вены и впадающие в каудальную полую вену. В эмбриональный период нарушается формирование сосудистой сети, что приводит к появлению патологического сосуда, по которому кровь течет, минуя печень, в каудальную полую вену. В зависимости от расположения различают вне- и внутрипеченочные шунты, а также микроваскулярные патологии. Шунты могут быть врожденными и приобретенными. Последние, как правило, множественные. Механизм их формирования связан с развитием портальной гипертензии и реканализацией нефункционирующего сосудистого русла.
Портография подразумевает введение контрастного вещества в брыжеечную вену, по которой кровь, смешиваясь с контрастом, поступает в воротную вену печени (рис. 2). Большинство (66–75 %) врожденных одиночных портосистемных шунтов у кошек и собак являются внепеченочными1 2. Интраоперационно портографию проводят сразу после наложения окклюдера (амероидный констриктор/целлофан), подтверждая правильность проведения операции (рис. 3).
Использование метода селективной ангиографии под рентгеноскопическим контролем, по сравнению с другими методами, позволяет сократить время операции до 30 минут, значительно снизить дозу контрастного вещества, что приводит к быстрому восстановлению в ранний послеоперационный период.
Артериография оценивает печеночную артерию и ее ветви, а также позволяет выявить питающую артерию гнезда при артериовенозной мальформации. Данная процедура проводится перкутанно путем катетеризации бедренной или сонной артерии. Далее проводится катетеризация печеночной артерии микрокатетером, таким образом осуществляется суперселективная артериография, позволяющая определить, а в некоторых случаях провести эндоваскулярное лечение путем введения эмболизирующих агентов.
В качестве эмболизирующих агентов используют:
- Микроспирали различного размера и длины (рис. 4).
- Сферические эмболы и PVA.
- Склерозирующие и жидкие эмболизирующие агенты (цианоакрилатный клей, Onyx).
Видео 2. Хемоэмболизация верхнечелюстной артерии собаки при новообразовании носовой полости.
Суперселективная ангиография позволяет не только обнаружить сосудистые аномалии различных органов и систем, но и одновременно провести неинвазивное эндоваскулярное лечение. Длительность эндоваскулярных вмешательств, как правило, составляет от 1 до 4 часов. Исследования проводятся под седацией (применяется ингаляционный наркоз), область пункции сосуда обезболивается местным анестетиком (рис. 5, 6).
Видео 3. Печеночная артериовенозная мальформация у кота.
У подавляющего большинства пациентов ангиографическое исследование не представляет никакой серьезной опасности. Суммарный риск осложнений ангиографии не превышает 5 % и включает в себя следующие состояния:
- аллергические реакции на контрастные вещества, используемые при выполнении ангиографии;
- гематомы в области пункции сосуда,
- кровотечения из области пункции сосуда,
- контраст-индуцированная нефропатия.
Список литературы:
- Winkler J. T., Bohling M. W., Tillson D. M., et al. Portosystemic shunts: diagnosis, prognosis, and treatment of 64 cases (1993–2001). J Am Anim Hosp Assoc; 39: 169–85, 2003.
- Tivers M., Lipscomb V. Congenital portosystemic shunts in cats: investigation, diagnosis and stabilisation. J Feline Med Surg; 13:173–84, 2011.
- Interventional Equipment and Radiation Safety Andréanne Cléroux, Vet Clin Small Anim; 48: 751–763, 2018.
- Interventional Radiology Management of Vascular Malformations Portosystemic Shunts and Vascular Fistulae / Malformations William T. N. Culp Vet Clin Small Anim, 2018.
- Гончар А. А., Гончар И. А. Дигитальная субтракционная ангиография. Новости лучевой диагностики, 4: 34–37, 1998.
- Howard E. Evans, Alexander de Lahunta. Guide to the Dissection of the Dog, 7th ed. 2010.
- Veterinary computed tomography / edited by Tobias Schwarz, Jimmy Saunders, 2011.