Идиопатический хронический риносинусит у кошек (ИРК; англ. feline idiopathic chronic rhinosinusitis; FICR) – часто встречающееся, медленно прогрессирующее заболевание, которое сопровождается чиханием, шумным дыханием, выделениями из носа и потерей обоняния. По данным Henderson S. M., Michiels L.2,3, на данное заболевание приходится около 35% всех случаев ринита у кошек, и оно занимает второе место после неоплазии.
Клинические признаки могут длиться годами. Лечение риносинусита может быть малоэффективным, и рецидивы будут возникать достаточно часто.
Этиология
Причиной ринита, предположительно, является первичная вирусная инфекция, которая вызывает повреждение эпителия слизистой оболочки и назальных раковин, что предрасполагает к развитию вторичной бактериальной инфекции. Однако авторы исследования (Johnson L. R., Foley J. Е.3) не обнаружили разницы в частоте встречаемости изолятов ДНК герпесвируса (FHV-1) у кошек с идиопатическим хроническим риносинуситом и у животных контрольной группы без признаков заболевания. Это указывает на незначительную роль вирусной инфекции в развитии хронического идиопатического риносинусита у кошек. Микрофлора обнаруживается в 69–90% случаев хронического риносинусита3,4, однако как первопричина возникновения симптомов рассматривается редко. Наиболее часто встречающиеся патогены носовой полости: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus pseudintermedius, Pasteurella multocida, Corynebacterium spp., Actinomyces spp., Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma spp. Роль большинства микроорганизмов в развитии ИРК остается неизвестной, поскольку они также обнаруживаются в полости носа у кошек контрольных групп.Ретровирусные инфекции – вирус иммунодефицита (FIV) и вирус лейкоза кошек (FeLV) – могут являться поддерживающими факторами основного заболевания.
Диагностика
Диагностика хронического риносинусита состоит в исключении других заболеваний, сопровождающихся респираторными симптомами. К ним относятся новообразования, полипы/гамартомы, инородные тела, назофарингеальный стеноз, травма, врожденные аномалии и болезни зубов.Диагностика включает осмотр, анализы крови, визуальную оценку полости носа (рентген, КТ, МРТ, эндоскопическое исследование) и бактериологическое исследование ее содержимого, биопсию. Пациентам с подозрением на ретровирусные инфекции следует проводить лабораторные тесты для выявления FIV и FeLV. Интерпретация смывов из ротоглотки и с конъюнктивы, а также мазков, взятых из преддверия носа, может быть затруднительной. Отрицательный результат не исключает наличия инфекции в качестве причины заболевания, и наоборот, выявление герпесвируса (FHV-1) или калицивироза (FCV) не всегда объясняет клинические признаки из-за высокой распространенности этих инфекций среди здоровых кошек и неспособности отличить положительные результаты тестов от присутствия вакцинных штаммов.
Визуальная диагностика
Рентгенологическое исследование имеет малую клиническую значимость в диагностике ИРК, может применяться с целью оценки лобных синусов, что требует четких укладок и седации. Рентгенологические изменения при ИРК могут иметь схожую с неоплазией рентгенологическую картину, что не позволяет провести четкую дифференциацию этих заболеваний. Компьютерная томография является наилучшим способом визуальной диагностики заболеваний носовой полости и пазух у кошек. При ИРК на КТ носовой полости и синусов обнаруживают лизис носовых раковин, гиперплазию или атрофию слизистой оболочки, скопление экссудата в носовой полости, носоглотке и лобных синусах, гиперплазию слизистой лобных синусов, анатомические особенности строения черепа (рис. 1).
Дополнительно КТ позволяет оценить периферические лимфатические узлы, барабанные полости и легкие. По данным автора статьи, хронический средний отит встречается в 30% случаев ИРК, хронический бронхит встречается в 15% случаев, но лишь в 5% случаев проявляется клинически.
МРТ также подходит для оценки носовой полости, лобных синусов и барабанных полостей, однако костные структуры и степень их деструкции на МРТ оценить затруднительно.
Лаваж носовой полости проводится с терапевтической целью, а также с целью получения материала для лабораторных исследований. Процедура выполняется под седацией, необходима интубация трахеи. В носу размещают катетер 6-8СН (или внутривенный катетер 14-16G), продвигая его до уровня медиального угла глаза, вводят 1–3 мл физиологического раствора и затем аспирируют жидкость (рис. 2; видео 1).
Материал предоставляют для цитологического, бактериологического, микологического и ПЦР исследований. Необходимость исследования смыва на герпесвирусную инфекцию остается спорным. По данным Stein JE6, микробная популяция в здоровой носовой полости у кошек представлена Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Pasteurella multocida, Escherichia coli, Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Bordatella bronchiseptica и Mycoplasma felis. Герпесвирус также может быть нормальной микрофлорой носа.
В другом исследовании (Johnson L. R., Foley J. E., De Cock H. E. и др.3) была обнаружена хорошая корреляция между результатами бактериологического исследования смывов и биоптатов слизистой носовой полости. Однако в более позднем исследовании (Johnson L. R. et al.5) были обнаружены расхождения в результатах бактериологического исследования биоптатов и смывов – 10–32%.
Автор статьи в своей практике для лабораторных исследований предпочитает брать смыв и биоптат для получения более информативного результата.
Эндоскопическое исследование является дополнительным методом диагностики хронического ринита и позволяет исключить структурные патологии, новообразования и инородные тела, а также выполнить обильный терапевтический лаваж. Однако стандартная риноскопия не позволяет оценить состояние лобных синусов, барабанных полостей и легких.
Учитывая частоту встречаемости фронтита, отита и бронхита у кошек с ИРК, автор предпочитает выполнять КТ как более информативный метод исследования смежных с носовой полостью структур, кроме того, компьютерная томография позволяет спланировать эндоскопическое исследование и минимизировать травмирование носовой полости.
Лечение
При наличии фронтита может быть рекомендована стандартная консервативная терапия ИРК (лаваж носовой полости, антибиотики, ингаляции, муколитики, противовирусные и противовоспалительные препараты). При идиопатическом хроническом риносинусите у многих пациентов содержимое лобных синусов представляет собой плотный гнойный экссудат, а ввиду гиперплазии слизистой носовой полости нарушается отток густого содержимого, что впоследствии приводит к рецидивам.В случае обнаружения фронтита у кошек с рецидивирующими симптомами может быть рекомендована фронтотомия с целью удаления экссудата и обеспечения проходимости носовой полости и лобных синусов. В литературе описана техника дорсальной фронтотомии, которая заключается в трепанации лобной пазухи, удалении секрета и обеспечении проходимости из лобной пазухи в носовую полость (рис. 3).
У пациентов с рецидивирующим фронтитом проводят абляцию лобных синусов аутогенным жировым трансплантатом7, костным цементом на основе полиметилметакрилата и полиметилметакрилатом с гентамицином8. После дорсальной фронтотомии в лобной пазухе остается дефект, который закрывается кожей и только спустя 3–4 недели полностью восполняется соединительной тканью. В течение раннего послеоперационного периода может отмечаться подкожная эмфизема, сопровождающаяся болевым синдромом. Внешний вид пациента после дорсальной фронтотомии может пугать владельцев ввиду парадоксального движения кожи в области дефекта (рис. 4; видео 2).
Трансназальная фронтоскопия
Автор статьи использует технику трансназальной фронтоскопии и дренирования лобных синусов, что позволяет минимизировать хирургическую травму для пациента и не нарушать внешний вид. На сегодняшний день в опубликованной литературе нет описанных техник данной операции.В практике автора имеется опыт выполнения трансназальной фронтоскопии у 11 кошек с рецидивирующим ИРК.
Трансназальная фронтоскопия (ТФ) позволяет выполнить доступ к лобным синусам, провести лаваж и биопсию слизистой оболочки. Возможность проведения ТФ определяется по КТ, на которой оценивают угол расположения входа в лобный синус и анатомию назальных раковин (рис. 5; видео 3).
У кошек брахицефалических пород стоит особенно внимательно изучить анатомию назального лабиринта, лобных синусов и решетчатой кости и рассчитать возможность эндоскопической фронтоскопии. Перед ТФ предварительно проводят стандартную риноскопию (эндоскопом диаметром 2,4 мм, угол обзора – 30°, Karl Storz; рис. 6), смыв из носовой полости и биопсию слизистой оболочки. Определяют анатомию дорсальной раковины и область входа в лобный синус. С помощью биопсийных щипцов под контролем эндоскопии проводят биопсию дорсальной раковины (биоптаты предоставляют для гистологического исследования) до предполагаемого входа в лобный синус. Вход в лобный синус обеспечивают с помощью диодного лазера («Алком», мощность 7–9 Вт).
После обеспечения доступа лобный синус катетеризируют с применением катетера СН-6, затем проводят аспирацию содержимого для бактериологического и цитологического исследований и обильный лаваж. Если экссудат имеет густую консистенцию, для его удаления можно использовать аспиратор, подсоединенный к катетеру. При наличии новообразований в лобном синусе проводят биопсию патологических тканей с помощью полужесткого биопсийного манипулятора 5 СН (Karl Storz), размещенного параллельно эндоскопу (рис. 7).
В некоторых случаях биопсию раковины проводили биопсийным лапароскопическим манипулятором 3 мм (Karl Storz; рис. 8) без эндоскопического контроля, предварительно измеряя угол расположения входа в лобный синус по КТ (рис. 8 Б). По окончании манипуляции лобный синус промывают раствором муколитика («Флуимуцил»). После ТФ вдоль дорсального хода остается достаточно широкий ход, что позволяет обеспечивать доступ лечебных препаратов в лобную пазуху при промывании и ингаляциях, которые необходимы для контроля ринита в послеоперационном периоде. По опыту автора, данный факт позволяет минимизировать рецидивы и облегчить лаваж в будущем, если рецидивы случаются.
Средняя продолжительность ТФ составляет 50 минут, что коррелирует с таковой при дорсальной фронтотомии.
Автор статьи провела ТФ 11 пациентам с рецидивирующим ИРК (видео 4): 9 кошек – представители долихоцефалических пород (абиссинская, домашняя короткошерстная, домашняя длинношерстная) и две кошки – брахицефалических пород (персидская, британская). Возможность проведения ТФ определялась по КТ, на которой оценивали анатомию лобных синусов, состояние решетчатой кости и назального лабиринта.
Результаты
Во всех случаях процедура была выполнена успешно.Четырем из 11 пациентов была проведена биопсия слизистой оболочки лобных синусов, и в одном случае было обнаружено новообразование (лимфома). Один из 11 пациентов погиб (кот персидской породы) в раннем послеоперационном периоде из-за осложнений, связанных с гидроударом головного мозга по причине особенностей анатомии решетчатой кости и головного мозга. Легкие осложнения в виде умеренного кровотечения во время операции отмечались у двух пациентов. В обоих случаях кровотечение удалось взять под контроль с помощью местных сосудосуживающих препаратов (оксиметазолин, «Африн») и лазерной абляции (рис. 9).
После ТФ были рекомендованы применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) кратким курсом (3–5 дней) и проведение стандартной терапии хронического ринита: лаваж носовой полости, антибактериальные, противовоспалительные препараты, ингаляции.
У трех пациентов в течение года отмечался эпизод рецидива симптомов с заполнением лобных синусов гнойным экссудатом. У двух из трех пациентов был установлен ВИК (FIV). При повторной эндоскопии было обнаружено нарушение оттока из лобной пазухи ввиду гиперплазии слизистой оболочки. После повторной лазерной абляции доступ в лобный синус был восстановлен и повторно санирован. Повторная КТ была выполнена пяти пациентам из 11 (трем – с рецидивами симптомов, двум – по сторонним причинам). У пациентов в ремиссии проходимость дорсального хода до лобного синуса была сохранена и в лобном синусе не отмечалось скопление экссудата (видео 5).
Выводы
Таким образом, ТФ может быть рекомендована пациентам с рецидивирующим ИРК в качестве диагностической и лечебной манипуляции. Однако важным фактором возможности ее проведения является предварительное выполнение КТ с целью оценки анатомии лицевого черепа, лобных синусов и носовой полости.Принимая во внимание сложность манипуляций инструментами в носовой полости у кошек, ТФ рекомендуют проводить врачам, обладающим знаниями анатомии и опытом в эндоскопической и открытой хирургии лобных пазух.
С учетом малой выборки пациентов и непродолжительного периода наблюдения эффективность ТФ при длительном контроле ИРК требует дальнейшего исследования.
Список литературы:
- Henderson S. M., Bradley K., Day M. J., et al. Investigation of nasal disease in the cat – a retrospective study of 77 cases. J Feline Med Surg, 6(4): 245–57, 2004.
- Michiels L., Day M. J., Snaps F., et al. A retrospective study of non-specific rhinitis in 22 cats and the value of nasal cytology and histopathology. J Feline Med Surg, 5(5): 279–85, 2003.
- Johnson L. R., Foley J. E., De Cock H. E., et al. Assessment of infectious organisms associated with chronic rhinosinusitis in cats. J Am Vet Med Assoc, 227(4): 579–85, 2005.
- Cape L. Feline idiopathic chronic rhinosinusitis: a retrospective study of 30 cases. J Am Anim Hosp Assoc, 28(2): 149–55, 1992.
- Johnson L. R., Kass P. H. Effect of sample collection methodology on nasal culture results in cats. J Feline Med Surg, 11(8): 645–9, 2009.
- Stein J. E. Bacterial diseases. In: Feline Internal Medicine Questions // Randolph J. F., Moise N. S., Scarlett J. M., Shin S. J., Blue J. T., Corbett J. R.
- Anderson G. I. The treatment of chronic sinusitis in six cats by ethmoid conchal curettage and autogenous fat graft sinus ablation. Vet Surg, 16(2): 131–4, 1987.
- Norsworthy G. D. Surgical treatment of chronic nasal discharge in 17 cats. Vet Med, 88(6): 526–37, 1993.
vetpeterburg