Клинический случай
Пациент: Люси – 4-летняя некастрированная сука породы длинношерстный той-терьер, вес 2,2 кг.Анамнез: за три месяца до обращения (в середине марта 2019 г.) у Люси начался кашель, который постепенно прогрессировал (вплоть до позывов на рвоту), еще через 1,5 месяца (в начале мая) увеличились подчелюстные лимфоузлы. Владельцы животного обратились в стороннюю клинику, где был прописан антибиотик курсом на 7 дней. Люси стало лучше, лимфоузлы немного уменьшились, однако через 3 дня они опять увеличились, кашель усилился. При возбуждении животного и во время прогулок на улице кашель усиливался, а также появлялось обильное слюнотечение. Рвота повторялась с периодичностью 1 раз в 1–2 недели. Владельцы обратились в другую клинику, где опять был назначен антибиотик «Синулокс» на 25 дней, на фоне приема которого особых улучшений и ухудшений владельцы у своего питомца не отметили.
Люси была вакцинирована комплексной вакциной в апреле 2018 г., обработана от блох и клещей каплями на холку (препарат «Инспектор») в июне 2019 г., а также была проведена обработка против гельминтов препаратом «Мильбемакс» в апреле 2019 г.
Клинический осмотр. При осмотре Люси находилась в ясном сознании, была активной, на внешние раздражители реагировала адекватно. Тургор кожи не снижен, кожная складка расправляется быстро, дегидратация клинически не проявляется (менее 5%). Видимые слизистые оболочки ротовой полости розовые с небольшим цианотичным оттенком, на зубах присутствует зубной налет и зубной камень, наблюдается обильное слюнотечение. Язвы, инородные предметы не визуализируются. Увеличения тканей под языком не отмечалось.
СНК – 1 сек.; ЧДД – 26, жесткое, хрипов нет; трахеальный рефлекс резко усилен. Справа отмечается увеличение подчелюстного лимфоузла до 1,5 см в диаметре, слева - до 1,0 см, лимфоузлы имеют гладкую поверхность, на ощупь подвижные и болезненные. Поверхностные лимфатические узлы (по телу) не увеличены. ЧСС = 130, шумы не аускультируются, тоны четкие, ровные. АД (пальпаторно на бедренной артерии) — нормальное. Живот мягкий, безболезненный.
Лабораторные исследования. Клинический анализ крови – без особенностей, кроме показателей сгущения крови (гематокрит – 52%), в биохимическом анализе крови наблюдалось повышение активности щелочной фосфатазы (301 МЕ/л при референтных значениях – 20–150) и небольшое повышение активности АЛТ (88,3 МЕ/л при референтных значениях – 10–60).
Рентгенография. Грудная полость – без значимых изменений, избыточное количество газа в ЖКТ, возможно, связанное с аэрофагией, кашлем или рвотными позывами.
ЭхоКГ – без особенностей.
Дифференциальная диагностика (с учетом основных проблем)
Гиперсаливация: заболевания ротовой полости (зубной камень, травмы ротовой полости, инородное тело и пр.), заболевания слюнных желез (неоплазии, сиалоаденит, сиалоаденоз),заболевания ЖКТ (эзофагит, инородные тела, язвы желудка и др.).
Менее вероятные проблемы в данном клиническом случае: неврологические заболевания (идиопатический неврит тройничного нерва, поражения черепно-мозговых нервов), воздействие токсинов и лекарственных препаратов (растения, пестициды, инсектициды, бытовая химия и пр.), метаболические и другие причины (уремия, инфекции и иммуноопосредованные заболевания).
Хронический кашель: заболевания верхних дыхательных путей (ларингит, трахеит, «питомниковый» кашель и др.), заболевания нижних дыхательных путей (хронический бронхит, хроническое обструктивное заболевание легких, синдром мигрирующей личинки, эозинофильная бронхопневмопатия и пр.), кардиопатология.
Менее вероятные проблемы в данном клиническом случае: опухоли, микотические пневмонии, фиброз легких.
Увеличение подчелюстных лимфоузлов/слюнных желез: сиалоаденит, сиалоаденоз, реактивные лимфоузлы, лимфаденит. Менее вероятные: опухоли слюнных желез, лимфома.
Диагностический план:
- Эндоскопическое исследование ЖКТ, а также трахеоскопия.
- Тонкоигольная биопсия увеличенных подчелюстных масс.
Эндоскопическое обследование
Результаты эзофагогастродуоденоскопии: гиперемия и гиперплазия пищевода, отек и геморрагии на слизистой оболочке желудка, рефлюкс желчи в желудок, отек и гиперемия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, набухшие и слипшиеся ворсинки. Дополнительно был проведен осмотр ротовой полости и трахеи: инородного предмета, новообразований, кист обнаружено не было. Визуализировались усиление сосудистого рисунка и гиперемия в верхней трети трахеи.
Цитологическое исследование аспирата подчелюстных лимфоузлов:
Были представлены препараты высокого цитоза и хорошего диагностического значения. На фоне значительного числа эритроцитов, мелких капель жира обнаружены ацинарные скопления различной величины из клеток полигональной или округлой формы. Ядра мелкие, округлые, расположенные парацентрально или центрально, гиперхромные, ядрышки не визуализируются. Цитоплазма обильная, у большинства клеток резко вакуолизированная, у некоторых клеток отмечались эозинофильные множественные мелкие включения. Инфекционные агенты не обнаружены. Присутствуют участки с линейным расположением эритроцитов (рис. 2).
Заключение по цитологии: высокодифференцированный железистый эпителий слюнной железы. Пунктаты получены из слюнных желез, высокий цитоз может указывать на их гиперплазию. С учетом анамнеза более вероятен сиалоаденоз – невоспалительное, неопухолевое заболевание, сопровождающееся билатеральным симметричным увеличением слюнных желез в результате ацинарной гиперплазии. Для диагностики необходимо гистологическое исследование слюнных желез, так как цитологически сиалоаденоз характеризуется нормальными клетками слюнной железы.
Диагноз: вероятный идиопатический сиалоаденоз, отвечающий на лечение фенобарбиталом; эзофагит; гастроэнтерит; трахеит; заболевание зубов.
Лечение
До получения результатов цитологического исследования: стоморджил (2 мг) – внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 10 дней и вентер (1 г/табл) – по ¼ таблетки 2 раза в день (развести с водой и давать за 30 мин. до еды) в течение 14 дней. Динамика этого лечения оказалась отрицательной. После получения результатов цитологии: препарат «Паглюферал-2» – по 1/6 таблетки 2 раза в день минимум в течение 1 месяца.Последующее наблюдение
При получении только препаратов «Стоморджил» и «Вентер» состояние Люси ухудшалось, отмечались обильная гиперсаливация, вялость и гипорексия, кашель с рвотными позывами. После начала применения фенобарбитала наступило резкое улучшение состояния, уменьшение гиперсаливации и кашля, улучшение аппетита, уменьшение размеров слюнных желез.В течение 7 дней после начала приема фенобарбитала гиперсаливация и кашель прошли, животное стало чувствовать себя хорошо (как и до болезни), оставалось только небольшое увеличение слюнных желез.
На контрольном осмотре через 1 месяц у пациента не отмечалось симптомов заболевания, Люси набрала вес до 2,6 кг, владелец также отметил улучшение качества шерсти, но появились симптомы ложной щенности, по поводу которой был рекомендован «Лакто-Стоп» в дозе 0,25 мл 1 раз в день перорально в течение 7 дней. Также был взят биохимический анализ крови, в котором отмечалось увеличение активности печеночных ферментов: АСТ – 94,3 МЕ/л (референтные значения – 10–50), АЛТ – 185 МЕ/л (10–60), ЩФ – 176 МЕ/л (20–155), ГГТ – 16,2 МЕ/л (2–10), а также холестерина – 9,08 ммоль/л (3,5–7,0), что, вероятно, было связано с приемом фенобарбитала. В итоге Люси принимала фенобарбитал в течение 2 месяцев.
На момент написания статьи (спустя 6 месяцев с момента отмены фенобарбитала) рецидивов не отмечалось и пациент не получал никаких препаратов.
Обсуждение
Увеличение слюнных желез редко наблюдается у мелких животных1,2. Распространенные причины увеличения слюнных желез включают неоплазию, сиалоаденит, сиалоцеле, сиалолитиаз и отек слюнной железы2-6. Увеличение слюнных желез может являться физиологической гипертрофией, возникающей в ответ на хроническую стимуляцию, или быть вторичным проявлением по отношению к вегетативной невропатии4.За последние 30 лет сиалоаденоз стал признанным заболеванием у собак и кошек. В настоящее время, по опубликованным данным, зарегистрировано более 40 случаев заболевания у собак и 1 случай у кошки. Термин «сиалоаденоз» использовался у собак для характеристики сообщений о безболезненном, часто двустороннем увеличении подчелюстных слюнных желез, при котором не было обнаружено существенных аномалий посредством цитологических или гистологических исследований1,2,3,7,8,9,10. Однако существует еще большее количество зарегистрированных случаев с подобными клиническими симптомами, физикальными находками и реакцией на лечение, когда микроскопически находили различные воспалительные или некротические поражения. Сиалоаденоз у собак и кошек остается плохо определяемым и минимально обсуждаемым расстройством, о чем свидетельствует ограниченная информация, представленная в современных учебниках по внутренним болезням и хирургии, а также факт его исключения из большого ряда случаев, описывающих расстройства слюнных желез у собак и кошек.
У людей сиалоаденоз составляет 6% слюнных расстройств и характеризуется как двустороннее безболезненное невоспалительное увеличение слюнных желез9. Наиболее часто поражаются околоушные железы. Сиалоаденоз в результате физиологической гипертрофии наблюдается у пациентов с компульсивными расстройствами пищевого поведения и акромегалией, хотя в других случаях его этиология остается неизвестной. Рвота является распространенным симптомом данного расстройства у людей, и увеличение слюнных желез, по-видимому, напрямую связано с частотой рвоты. Сиалоаденоз также наблюдался у людей с сахарным диабетом и при приеме различных лекарств1,7.
Описанные случаи увеличения слюнных желез у собак часто сопровождались гиперсаливацией и различной степенью тошноты, рвоты, снижением аппетита и потерей веса5,11. До недавнего времени, согласно нескольким обзорам случаев, о которых сообщалось в ветеринарной литературе8,11, предполагалось, что сиалоаденоз может представлять собой две различные формы заболевания. Одна из них – идиопатическая форма без каких-либо отклонений, за исключением увеличенной слюнной железы. Другая связана с желудочно-пищеводными заболеваниями и может классифицироваться по двум типам: фенобарбитал-реагирующий тип, демонстрирующий положительную динамику на фоне лечения противоэпилептическими лекарственными средствами (фенобарбиталом, фенитоином, бромидом калия), и фенобарбитал-нереагирующий тип – с отсутствием такого ответа.
Диагностическое обследование включало рутинные гематологические и биохимические анализы крови и анализ мочи, а также рентгенографию черепа, шеи и грудной клетки, ультразвуковое исследование слюнных желез, эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, тонкоигольную аспирацию и/или биопсию увеличенных слюнных желез и электроэнцефалографию. В более чем 50% зарегистрированных случаев дополнительных сопутствующих расстройств обнаружено не было. В остальных случаях были выявлены такие сопутствующие заболевания, как гастрит, эзофагит и/или мегаэзофагус. В серии случаев, зарегистрированных в Южной Африке, у 14 собак было отмечено сопутствующее заболевание пищевода из-за Spirocerca lupi7. Цитология и гистопатология увеличенных слюнных желез часто ничем не примечательны, хотя (как упоминалось выше) в ряде случаев были обнаружены признаки некроза, гиперплазии протоков или воспаления. В настоящее время неизвестно, являются ли случаи с гистопатологическими поражениями и без них одинаковыми или разными расстройствами.
На данный момент этиология сиалоаденоза у собак, как и у людей, остается неясной. Во всех случаях увеличения слюнной железы нижней челюсти собаки не реагировали на сиаладенэктомию, антибиотики или иммуносупрессивную терапию7. В большинстве случаев (как это ни странно) пациенты отвечали на длительный прием фенобарбитала или других противосудорожных препаратов. Клинические симптомы обычно начинают исчезать в течение 24–36 часов, а слюнные железы уменьшаются в течение 2 недель. У некоторых собак прием противосудорожных препаратов можно полностью отменить примерно через 6 месяцев, хотя у других животных при отмене наблюдается рецидив, и им требуется пожизненная терапия данными препаратами.
Учитывая хороший ответ на фенобарбитал, выдвигается гипотеза о том, что этот синдром является необычной формой лимбической эпилепсии1,7,8,10.
В целом лимбическая система связана с эмоциями, мотивацией, памятью, поведением и различными вегетативными функциями12, она играет важную роль в регуляции соматического и висцерального моторного поведения. Признаки лимбической эпилепсии включают рвоту и гиперсаливацию12-13, а фенобарбитал действует через альтернативные механизмы, которые реагируют на это заболевание и оказывают локальное влияние на выработку слюны, моторику желудочно-пищеводного тракта и седативный эффект7.
Заключение
Диагноз в описанном случае был поставлен на основании клинической картины – гиперсаливации, хронического кашля и рвоты, потери веса и симметричного двустороннего увеличения слюнных желез, а также вследствие отсутствия цитологических изменений в слюнных железах и быстрого ответа на лечение фенобарбиталом. Однако из-за отказа владельца от проведения гистологического исследования слюнных желез для подтверждения окончательного диагноза последний был верифицирован как «вероятный».Список литературы:
- Stonehewer J., Mackin A. J., Tasker S., Simpson J. W. and Mayhew I. G. Idiopathic phenobarbital-responsive hypersialosis in the dog: an unusual form of limbic epilepsy? J Small Anim Pract, 41:416–421, 2000.
- Boydell P., Pike R., Crossley D. Presumptive sialadenosis in a cat. J Small Anim Pract, 41:573–574, 2000.
- McGill S., Lester N., McLachlan A., Mansfield C. Concurrent sialocele and necrotising sialadenitis in a dog. J Small Anim Pract, 50:151–156, 2009.
- Sozmen M., Brown P. J., Whitbread T. J. Idiopathic salivary gland enlargement (sialadenosis) in a dogs: a microscopic study. J Small Anima Pract, 41:243–247, 2000.
- Schroeder H. and Berry W. L. Salivary gland necrosis in dogs: a retrospective study of 19 cases. J Small Anim Pract, 39:121–125, 1998.
- Cook M. M., Guilford W. G. Salivary gland necrosis in a wire-haired fox terrier. N Z Vet J, 40:69–72, 1992.
- Gibbon K. J., Trepanier L. A. and Delaney F. A. Phenobarbitalresponsive ptyalism, dysphagia, and apparent esophageal spasm in a German Shepherd puppy. J Am Anim Hosp Assoc, 40:230–237, 2004.
- Gilor C., Gilor S. and Graves T. K. Phenobarbital-responsive sialadenosis associated with an esophageal foreign body in a dog. J Am Anim Hosp Assoc, 46:115–120, 2010.
- Boydell P., Pike R., Crossleyand D. and Whitbread T. Sialadenosis in dogs. J Am Vet Med Assoc, 216:872–874, 2000.
- Chapman B. L. and Malik R. Phenobarbitone-responsive hypersialism in two dogs. J Small Anim Pract, 33:549–552, 1992.
- Dagan A. Sialadenosis in a dog. Israel J Vet Med, 66:32–35, 2011.
- Brandy T. Idiopathic Phenobarbital-responsive hypersialosis: An unusual form of limbic epilepsy. Vet Tech, 31:10, 2010.
- Mawby D. I., Bauer M. S., Lloyd-Bauer P. M. and Clark E. G. Vasculitis and necrosis of the mandibular salivary glands and chronic vomiting in a dog. Can Vet J, 32:562–564, 1991.
vetpeterburg