Автор: Волков К. С., ветеринарный врач-хирург Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург, Счастливая ул., 5. volkov.vets@mail.ru.
Брахицефалический синдром – актуальная проблема в связи с популярностью брахицефалических пород собак. Эти породы имеют особенности скелета, характеризующиеся укороченным лицевым черепом при избыточном количестве кожи и мягких тканей.
Брахицефалический синдром характеризуется определенным набором анатомических особенностей верхних дыхательных путей. К ним относится укороченный скелет, при этом количество кожи и мягких тканей остается таким же, как у долихоцефалов и мезоцефалов (фото 1). Из-за укороченного скелета количество мягких тканей для таких животных является избыточным и образует складки. Все это, наряду с деформацией лицевого скелета, приводит к наличию ряда препятствий, в том числе в дыхательных путях.
Такие патологии, как стеноз ноздрей, гиперплазия и дисплазия носовых раковин, ростральное или каудальное смещение носовых раковин, излишний объем мягких тканей в общем носовом ходу и мягком нёбе, препятствуют прохождению воздуха, что вызывает разные симптомы12. При слабовыраженных симптомах у животного может наблюдаться только храп во сне, во время физических нагрузок или эмоционального потрясения. Многие владельцы и врачи могут соотносить эти симптомы с особенностью породы, забывая о том, что храп всегда указывает на наличие в области верхних дыхательных путей патологии, требующей лечения (пусть и не во всех случаях). У пациентов с более выраженными анатомическими отклонениями могут наблюдаться храп в спокойном состоянии и выраженное затрудненное дыхание во время сна или активных игр, иногда заканчивающиеся потерей сознания.
Благодаря развитию в ветеринарной медицине современных методов диагностики, а также их доступности удается выявлять новые патологии. С каждым годом таких патологий становится все больше. Возможно, данная тенденция связана с современным изменением внешнего вида животных путем селекции и тесного инбридинга и появлением новых современных пород или с технологическим развитием ветеринарной медицины.
Одной из таких находок является назофарингеальный коллапс. Частичный или полный динамический назофарингеальный коллапс происходит вследствие дорсального смещения мягкого нёба, вентрального смещения дорсальной стенки глотки и/или их комбинации.
У людей эта патология описана как компонент обструктивного синдрома апноэ во время сна. Имеется теория, согласно которой данный синдром является результатом сочетания анатомических аномалий и миопатии дилататоров2 10.
Диагностика назофарингеального коллапса проводится с использованием видеофлюороскопии.
Литературных данных о назофарингеальном коллапсе недостаточно для того, чтобы иметь полное представление о его патогенезе и методах лечения. К сожалению, данная патология очень редко фиксируется ветеринарными специалистами.
В исследованиях Rubin J. A., Holt D. E. показано, что брахицефалы с назофарингеальным коллапсом страдали от сопутствующих заболеваний (стеноз ноздрей, удлинение мягкого нёба и коллапс гортани)14. Также была высказана теория, что хронический обструктивный синдром приводит к затрудненному вдоху, вследствие чего мышечная функция дилататоров ослабевает и это способствует развитию назофарингеального коллапса5 6 13.
Клинический случай назофарингеального коллапса
Пациент: 5-летняя собака породы мопс.
Жалобы: шумное дыхание, потери сознания
Видео 1. Приступы удушья.
Анамнез: на протяжении всей жизни, по словам владельцев, у собаки наблюдались проблемы с дыханием. Она не играла с другими собаками, не проявляла физической активности. При любом возбуждении у животного появлялся цианоз слизистых оболочек, периодически собака теряла сознание. В течение последнего месяца приступы потери сознания участились (до 5–7 раз в день), их частота прямо пропорционально зависела от физической активности животного. Все приступы были ассоциированы с физической или эмоциональной нагрузкой. Длительность приступов удушья продолжалась до 1–2 минут.
Осмотр: отмечены все признаки брахицефалического обструктивного синдрома (brachycephalic obstructive airway syndrome; BOAS), а именно: выраженная инспираторная одышка, цианоз слизистых оболочек во время возбуждения.
Видео 2. Пациент на приеме.
С целью диагностики пациенту была проведена ларинготрахеобронхоскопия.
Протокол эндоскопического исследования: ротовая полость чистая, мягкое нёбо удлиненное и утолщенное, слизистая гортани розовая, гладкая, блестящая, подслизистые сосуды хорошо различимы, признаков отека нет. Надгортанник закрыт гиперплазированным мягким нёбом. Тело надгортанника ромбовидной формы. Слизистая оболочка бледно-розовая. Подслизистые сосуды визуализируются достаточно четко. Черпаловидные хрящи соприкасаются при дыхании. Признаков увеличения в размере и изменения плотности рожковых и клиновидных отростков не отмечено. Ларингоцеле выражено и занимает около 60 % просвета голосовой щели. Имеется протрузия ларингоцеле в голосовую щель.
Видео 3. Эндоскопия верхних дыхательных путей.
Лечение
Пациенту была проведена операция по коррекции и пластике мягкого нёба путем сложенного лоскута (folded flap palatoplasty) (фото 3).
Краткое описание техники операции
Животное располагается в вентральном положении. Голову пациента удерживают с открытым ртом, его язык вытягивают рострально. После укладки животного каудальный край мягкого нёба захватывают с помощью щипцов или временных швов-держалок (traction suture), отводя нёбо рострально до хорошей визуализации каудального отверстия носоглотки. Далее электроскальпелем наносят линию разреза. Производится диссекция вентральной части слизистой оболочки мягкого нёба. Мягкие ткани под иссеченной частью мягкого нёба удаляются вместе с вентральной слизистой оболочкой мягкого нёба. Операционную рану закрывают узловатыми швами, используя преимущественно мононить.
Также пациенту была произведена резекция вывернутых ларингеальных мешочков (фото 5). Суть метода состоит в непосредственной их резекции по месту крепления. Основная цель, достигаемая с помощью данной оперативной техники, – это удаление препятствий для поступления достаточного количества воздуха при вдохе путем пластики мягкого нёба, которое уходит за пределы надгортанника и заполняет собой пространство гортани, вызывая обструкцию дыхательных путей.
Данная техника позволяет убрать не только длину мягкого нёба, но и его объем, заполняющий носоглотку.
В послеоперационный период необходимо применение антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Антибиотиками выбора при патологиях верхних дыхательных путей являются амоксициллин с клавуланатом или доксициклин. Описанному выше пациенту был назначен амоксиклав в дозировке 20 мг/кг.
При повторном осмотре через 14 дней владельцы отметили, что у животного отсутствуют признаки цианоза слизистых оболочек при физической активности, собака стала более энергичной, начала с удовольствием играть с другими собаками. Приступы с потерей сознания прекратились. Но владельцев беспокоило то, что у собаки сохранилось шумное дыхание.
Видео 4. Пациент после проведенной коррекции.
Во время осмотра было отмечено, что состояние пациента в целом удовлетворительное. Инспираторной одышки не было. При дыхании, в основном в момент вдоха, присутствовали хрипы. На основании осмотра было принято решение о повторной ларингоскопии с целью поиска проблемы, которая могла бы вызывать хрипящее дыхание.
При повторном эндоскопическом исследовании было осмотрено место операции, которое не выявило очевидных проблем: мягкое нёбо адекватной длины и толщины, ларингоцеле отсутствовало.
Далее была проведена диагностика акта дыхания с помощью рентгеноскопии
Видео 5. Рентгеноскопия акта дыхания.
По данным рентгеноскопии, в момент вдоха мягкие ткани дорсальной стенки общего носового хода спадались и полностью перекрывали воздушные пути в данной области, что, вероятно, являлось основной проблемой и приводило к шумному дыханию (фото 6).
Заключение
В литературе такой синдром описывается как динамический назофарингеальный коллапс (dynamic pharyngeal collapse). Данная проблема изучена мало, полноценное представление об этой патологии отсутствует.
Рентгеноскопия на сегодняшний день – это единственный метод исследования, который дает возможность обнаружить данный синдром. Ларингоскопия, КТ, сведения о клинических симптомах не дают никаких объективных данных, указывающих на наличие этой патологии. Учитывая данные о распространенности назофарингеального коллапса (до 88 % брахицефалических пород собак: чаще у английских, французских бульдогов и мопсов), можно предположить, что сохранение патологических шумов и хрипов после коррекции брахицефалического синдрома (коррекция мягкого нёба, резекция ларингоцеле, ринопластика) может быть связано с наличием данной патологии, которая не диагностируется своевременно ввиду отсутствия подходящего оборудования и знаний о данном заболевании. Однозначных техник оперативного лечения не разработано. Данные об экстраполяции гуманных методик на животных описывают сомнительные или даже негативные результаты.
Важно своевременно диагностировать и корректировать сопутствующие патологии, вызывающие обструкцию воздушных путей. Также рутинное проведение рентгеноскопии акта дыхания может помочь в правильной постановке диагноза, подборе лечения и определении прогнозов для пациентов.
-
Bright R. M., Wheaton L. G. A modified surgical technique for elongated soft palate in dogs. J Am Anim Hosp Assoc, 79:288, 1983.
-
Campana L., Eckert D. J., Patel S. R., Malhotra A. Pathophysiology and genetics of obstructive sleep apnoea. Indian J Med Res, 131:176–187, 2010.
-
Coyne B. E., Fingiand R. B. Hypoplasia of the trachea in dogs: 103 cases (1974–1990). J Am Vet Med Assoc, 201:768, 1992.
-
Harvey C. E. Upper airway obstruction surgery. J Am Anim Hosp Assoc, 1982.
-
Hendricks J. C., Petrof B. J., Panckeri K., Pack A. I. Compensatory hyper-activity of an upper airway dilator in bulldogs. Am Rev Respir Dis, 148:185–194, 1993.
-
Hendricks J. C., Kline L. R., Kovalski R. J. et al. The English bulldog: Anatural model of sleep-disordered breathing. J Appl Physiol, 63:1344–1350, 1987.
-
Hodson P. H. Brachycephalic syndrome. Semin Vet Med Surg Small Anim, 70:109, 1995.
-
Karen M. Tobias, Spencer Johnston. Veterinary surgery small animal, 1707, 2012.
-
G. Dupré, Laurent Findji. Folded flap palatoplasty for treatment of elongated soft palates in 55 dogs april 2007. Vet Med Austria/Wien. Tierärztl. Mschr, 95:56–63, 2008.
-
Malhotra A., Huang Y., Fogel R. et al. Aging influences on pharyngeal anatomy and physiology: The predisposition to pharyngeal collapse. Am J Med, 119:72, 2006.
-
McKiernan B. C. Bronchoscopy in the small animal patients. In Kirk R. W., editor: Current veterinary therapy, ed 10, Philadelphia, WB Saunders, 1989.
-
Packer R. M., Hendricks A., Tivers M. S., Burn C. C. Impact of facial con-formation on canine healthy: Brachycephalic obstructive airway syn-drome. PLoS One, 10:e0137496, 2015.
-
Pollard R. E., Johnson L. R. The prevalence of dynamic pharyngeal collapse in high brachycephalic dogs undergoing videofluoroscopy, Vet Radiol Ultrasound, 12655, 2018.
-
Rubin J. A., Holt D. E., Reetz J. A., Clarke D. L. Signalment, clinical presentation, concurrent disease and diagnostic findings in 28 dogs with dynamic pharyngeal collapse (2008–2013). J Vet Intern Med, 29:815–821, 2015.
-
Theresa Fossum, Small animal surgery, 4 ed, 1254, 2012.
-
Timothy C. McCarthy, Veterinary endoscopy for the small animal, 2005.
vetpeterburg