Современные методы ведения беременности и родов. Показания к кесареву сечению (тезисы)
Терапия

Современные методы ведения беременности и родов. Показания к кесареву сечению (тезисы)

Питание во время беременности

Рацион беременной собаки или кошки должен быть сбалансирован, и к нему не рекомендуется ничего добавлять, кроме витаминов группы В. Избыток кальция в рационе приводит к подавлению паращитовидной железы и может спровоцировать послеродовую эклампсию. Передозировка витамина А вызывает расщепление неба, деформацию ушей, хвоста и другие уродства у плода. Избыток витамина Д может привести к стенозу клапанов сердца и преждевременному закрытию родничка у потомства. Добавление фолиевой кислоты в рацион беременных собак, напротив, снижает риск появления потомства с волчьей пастью на 74%.

Диагностика беременности

Ультразвуковые признаки беременности появляются не ранее 10–11-го дня после вязки, лучше после 20–21-го дня. Рентгенологические признаки появляются с 36-го дня у кошек и с 45-го дня у собак. Также доступен тест на определение релаксина. Релаксин можно обнаружить в крови после имплантации оплодотворенных яйцеклеток на 19–21-й день после вязки. Этот тест помогает дифференцировать истинную и ложную беременность, а также пиометру. С помощью теста на релаксин удобно определять, была ли имплантация эмбрионов. Если тест положительный при отсутствии плодов, значит, имплантация эмбрионов была, а впоследствии произошла их гибель. Хорионический гонадотропин и определение уровня прогестерона не используется для диагностики беременности у собак и кошек. Определение белков острой фазы, таких как С-реактивный белок или фибриноген, имеет диагностическое значение на 30–50-й день предполагаемой беременности, но может давать ложноположительный результат при любых воспалениях, например пиометре. Срок беременности можно установить по диаметру плодного пузыря, бипариетальному диаметру (поперечное сечение головы) и по диаметру тела (поперечное сечение в области желудка). Для более точного определения срока необходимо измерять диаметры нескольких плодов сразу.

У мелких и средних собак он редко превышает23–26 мм. Если диаметр головы более 27–28 мм – плод считается крупным.
Формула определения срока гестации и дней до родов у собак и кошек (по NYLAD/MATTOON)
Срок гестации у собак при сроке менее 40 дней (± 3 дня):
СГ = 6 х ДПП + 20 (ДПП – диаметр плодного пузыря в см).
При сроке более 40 дней:
СГ = 15 х ДГ + 20 (ДГ – диаметр головы плода в см).
СГ = 7 х ДТ + 29 (ДТ – диаметр тела плода в см).
Количество дней до родов:
У собак: 65 – СГ
У кошек: 61– СГ
65 – средняя продолжительность беременности у собак, 61 – у кошек.
Срок гестации у кошек (± 2 дня):
СГ = 25 x ДГ + 3 (ДГ – диаметр головы плода в см).
СГ = 11 х ДТ + 21 (ДТ – диаметр тела плода в см).
Предвестники родов, такие как изменение поведения (рытье нор, приготовление «гнезда»), лактация, выделения из вульвы, являются неточными и могут появляться за несколько дней, а иногда и недель до предполагаемых родов. Наиболее точные признаки – падение ректальной температуры и падение уровня прогестерона. Ректальная температура падает за 12 часов до родов, затем быстро повышается, поэтому необходимо измерять ее минимум 5–6 раз в день. Уровень прогестерона падает до 2 нг/мл за 12 часов до родов. Это достаточно точный признак, и его используют при плановом кесаревом сечении, поскольку одновременно с уменьшением уровня прогестерона у плодов начинает вырабатываться сурфактант в легких. Если сделать кесарево сечение раньше, возможны проблемы с дыхательной системой у щенков.
Этот признак неточен при «синдроме единственного щенка» и у кошек.«Синдром единственного щенка» или Single puppy syndrome необходимо учитывать при ведении беременности у высокоплеменных животных, поскольку крупный единственный плод зачастую гибнет и никаких признаков родов у матери нет. В таких случаях по перечисленным ранее признакам определяется день родов и, если родовая деятельность отсутствует, делается кесарево сечение. В нашей практике был случай, когда на искусственное осеменение собаки было потрачено 150 тыс. рублей, определена точная дата родов, но владельцы решили подождать, и, когда у собаки началась родовая деятельность через несколько дней после предполагаемой даты, единственный переношенный щенок был уже мертв.

Дистоция

Дистоция – осложненные роды, или неспособность к изгнанию плодов без врачебной помощи.
Медикаментозное лечение в подобной ситуации основывается на постулате: для эффективного сокращения матки необходим адекватный уровень кальция в организме. Основной принцип – сначала вводят кальций, через 30 минут – окситоцин. Внутривенная инъекция кальция в виде 10%-ного раствора в дозе 1 мл на 3 кг массы тела, окситоцина 0,2 Ед. на 5 кг веса. По нашему опыту, внутривенного введения кальция зачастую достаточно, чтобы восстановить нормальные сокращения матки, особенно у мелких пород собак и у кошек. Окситоцин может вызвать преждевременную отслойку плаценты, разрыв матки или ее вторичную инерцию, поэтому его вводят только после появления первого котенка или щенка.

Тактика ведения родов

Чтобы определить тактику ведения родов, необходимо правильно оценить состояние плодов. Единственным объективным признаком является частота сердечных сокращений плода (ЧСС). В норме она составляет 180–200 уд./мин. Если плод испытывает гипоксию, частота сердечных сокращений плода – 150 уд./мин и ниже. При крайне неблагоприятном состоянии ЧСС менее 110 уд./мин. Правильная оценка состояния плодов позволяет точно определить, необходимо ли срочное кесарево сечение для сохранения жизни потомства или есть время проводить медикаментозную терапию. Также это позволяет избежать неприятных ситуаций, связанных с гибелью ценного потомства во время кесарева сечения, поскольку владельцы заранее предупреждаются о возможном исходе, если ЧСС ниже 150 уд./мин.

Показания к кесареву сечению:
– первичная и вторичная атония матки, не поддающаяся медикаментозному лечению;
– сужение тазового канала;
– крупные плоды, уродства плода;
– неправильное положение, не поддающееся мануальной коррекции;
– внутриутробная гипоксия или гибель и разложение плодов;
– плановая операция.

Подготовка к кесареву сечению:
• Премедикация. Избегать барбитуратов и ацепромазина (неконтролируемая гипотензия, сильное угнетение дыхания у матери и щенков). Предпочтительнее бензодиазепины, а лучше вообще обойтись без нее.
• Инфузионная терапия с одновременной подготовкой операционного поля.
• Кислород для предотвращения гипоксии матери и плодов.
• Церукал, т. к. эвакуация содержимого из желудка у беременных замедлена и высок риск аспирации во время анестезии.
• Антибиотикотерапия (для матери и новорожденных наиболее безопасны цефалоспорины).

Беременные животные чрезвычайно чувствительны к гипоксии:
Более высокий уровень метаболизма приводит к увеличению потребления кислорода. Давление беременной матки вызывает снижение ФОЕ (функциональной остаточной емкости), следовательно, уменьшается резерв вентиляции, что повышает чувствительность к гипоксии и гиперкапнии даже при минимальном падении вентиляции. Объем крови у беременных увеличивается неравномерно: объем плазмы увеличивается больше, чем объем эритроцитов - ведет к падению концентрации гемоглобина. Следовательно, любое повышение потребления кислорода или уменьшение вентиляции (стресс, интубация, вводный наркоз) вызывает у беременных кислородную задолженность и десатурацию(3).
Проводят преоксигенацию, необходимую для повышения содержания в крови кислорода, что позволяет избежать появления кислородной задолженности, а поскольку плод чрезвычайно чувствителен к гипоксии и гиповолемии, преоксигенация в сочетании с инфузионной терапией уменьшает летальность(3). По данным Российского Анестезиологического сервера 35-56% анестезиологической смертности приходится на трудную интубацию, которая затруднена у беременных из-за набухания слизистой оболочки гортани вследствие высокого уровня прогестерона. Если у животного в нормальном состоянии допустимо падение сатурации до 83-85% ,то у беременных сатурация не должна падать менее 90% . Преоксигенация позволит выиграть несколько минут, прежде чем разовьется угрожающая гипоксия.
В РФ препаратов для анестезии, доступных большинству ветеринарных врачей, не так много: Пропофол, Налбуфин, ингаляционный наркоз. Их комбинируют в различных сочетаниях, в том числе с эпидуральной анестезией. Альфа-2-агонисты (Рометар, Ксилазин и т.д.) крайне нежелательно использовать для проведения кесарева сечения из-за их угнетающего действия на сердечно-сосудистую систему плодов и, как следствие, их применение приводит к повышению перинатальной смертности. При правильной организации подготовки к кесареву сечению щенки должны родиться не позднее, чем через 10 минут после введения наркоза. Послеоперационное лечение включает в себя антибиотикотерапию (предпочтительнее - цефалоспорины), инфузионную терапию, применение обезболивающих и средств, стимулирующих мускулатуру матки.
Для качественного ведения родов и кесарева сечения необходимы УЗИ, источник кислорода, оборудованная операционная, квалифицированная хирургическая бригада, анестезиолог-реаниматолог. Без всего этого подобная операция, особенно на дому, превращается в авантюру, в которой под угрозой оказывается жизнь матери и ее потомства. Немного о выхаживании потомства. 42% из всего числа перинатальной гибели приходится на первые сутки. Основными причинами перинатальной смертности являются: врожденные аномалии,заболевания матери (напр. синдром токсичного молока, инфекционные заболевания), неблагоприятная внешняя среда и неадекватное питание, низкий вес при рождении, иммуноопосредованные заболевания, неонатальный сепсис, дистоция ,являющаяся основной причиной перинатальной смертности. Щенки или котята, родившиеся в результате осложненных родов или кесарева сечения, часто находятся в состоянии гипоксии. Основная опасность гипоксии заключается в том, что у новорожденных значительно возрастает риск неонатального сепсиса. Признаки гипоксии: полипноэ (более 40 д.дв мин), брадикардия (80-100 уд.мин), цианоз. В таких случаях необходимо проводить оксигенотерапию. Еще одна опасность для новорожденных - гипотермия. Первые две недели щенки и котята не способны регулировать температуру тела, и, если температура ниже 35º, нарушается моторика ЖКТ, возрастает рисккишечных инфекций. При температуре ниже 34º угасают рефлексы, пищеварение нарушается, мать откидывает такое потомство. Распространенный миф о том, что собаки или кошки отвергают только нежизнеспособное потомство, в корне неверен. Медленное согревание и кормление через зонд (т.к. сосательный рефлекс нарушен) могут спасти жизнь новорожденным. Температура в боксе в первую неделю должна быть около 30º и 27º –во вторую.
Неадекватное кормление также является причиной гибели щенков и котят. Нормальный котенок при рождении весит 80-120 грамм и должен прибавлять в весе 7-10 гр в день. Щенки должны прибавлять в день 2 гр/кг. от предполагаемого веса взрослого животного. Например, если взрослая собака этой породы весит 20 кг, щенок должен прибавлять 40 гр. в день. Таким образом грамотное ведение родов, своевременная диагностика, коррекция гипоксии и гипотермии у новорожденных, контроль за прибавкой в весе и потреблением воды позволяют значительно снизить перинатальную смертность.

Список использованной литературы:
  1. Джонни Л.Фрешман «Современные терапевтические рекомендации в отношении беременных сук».
  2. Кристин М. Швейцер, Вики Н. Мейерс –Валлен «Медикаментозное лечение патологических родов и показания для кесарева сечения у сук».
  3. Paula F. Moon-Massat «Cesarean section» Textbook of Small Animal Surgery Saunders.
  4. Obstetrics and neonatalogy in dogs and cats. Alain Fontbonne DVM, PhD, Dipl. ECAR.