По литературным данным, гемодиафильтрация – высокоэффективный метод лечения острого поражения почек, особенно в тех случаях, когда повреждающий фактор можно устранить.
Анализ клинических случаев с применением данного метода позволяет лучше понять его возможности и ограничения, на конкретном примере разобрать возможные осложнения и тактику ведения пациента в критическом состоянии, пока применение гемодиафильтрации не вошло в рутинную практику.
Клинический случай
Пациент: 7-летняя собака (метис) по кличке Люся, вес при поступлении – 22,6 кг. Вакцинирована, кастрирована, обработки от наружных паразитов не проводились. Содержание домашнее, рацион составляли отварная говядина и кабачок, а в поездках – консервированные и сухие промышленные корма. Собака находилась вместе с владельцами на отдыхе в Крыму.За 4 дня до поступления в нашу клинику Люся стала вялой, отказалась от еды. Состояние стремительно ухудшалось, ночью владельцы животного отмечали одышку и диарею. Также наблюдались многократная рвота и кроваво-красный цвет мочи. Первоначально владельцы с питомцем обратились в ближайшую к месту отдыха клинику, где по результату микроскопии мазка периферической крови были обнаружены бабезии. Пациент был направлен в ветеринарную клинику г. Симферополь.
В клинике Люсю разместили в ОРИТ, подтвердили диагноз «бабезиоз», взяли рутинные анализы крови и мочи, сделали инъекцию имидокарба и проводили инфузионную терапию кристаллоидными растворами. В течение суток наблюдения за пациентом была установлена анурия в течение 16 часов, собака набрала дополнительно 2 кг за счет задержки воды. Результаты анализа крови показали следующие отклонения от нормы: креатинин сыворотки крови – 1179,7; мочевина сыворотки крови – 89,3; калий – 4,08; фосфор – 5,92; билирубин – 38,94; гематокрит крови – 29%.
Люсю направили в нашу клинику в Санкт-Петербург для проведения гемодиализа.
Осмотр. Положение тела собаки вынужденное, лежачее. Состояние угнетенное. Упитанность средняя. Тургор кожи невозможно оценить из-за периферических отеков. Слизистые оболочки липкие, бледно-розовые, СНК – 3 сек. Обнаружены петехии на коже живота, непроизвольное истечение жидкого кала, коричневого, без крови.
УЗИ брюшной полости. Отмечается свободная жидкость в большом количестве, преимущественно возле почек. Мочевой пузырь пустой, стенка гипоэхогенная, утолщена, в просвете мочевого пузыря лоцируется катетер Фолея. Почки овальной формы, с четкой и ровной границей. Эхогенность коркового слоя понижена, кортико-медуллярная граница стерта, лоханка не расширена. УЗ-признаки отека почек, асцита (фото 1), атонии ЖКТ. Изменения характерны для острого поражения почек: архитектура органа сохранена, отмечается небольшое увеличение почек за счет гиперэхогенной коры.
Люсе был установлен центральный венозный катетер для диализа. Основанием для проведения процедуры экстракорпорального очищения крови стало острое повреждение почек (ОПП) с анурией.Показатели состояния пациента на момент начала гемодиафильтрации (ГДФ): ЧСС – 112, ЧДД – 40, АД – 150/80.
Гемодиафильтрация (ГДФ) – один из методов экстракорпорального очищения крови. При применении данного метода происходят одновременно два процесса:
- Гемодиализ – диффузия веществ через полупроницаемую мембрану диализатора между кровью пациента и диализирующей жидкостью.
- Гемофильтрация – конвективный транспорт воды и растворенных в ней веществ через полупроницаемую мембрану гемофильтра.
После процедуры, в «период ожидания» ответа почек собака находилась в отделении интенсивной терапии. Большую часть времени Люся спала, была активна на прогулках. Аппетит и жажда не проявлялись. Кормление и поение осуществлялись через шприц. АД – 140/77. Мочеиспускание – 7 мл за 6 часов.
Второй сеанс гемодиафильтрации длительностью 6 часов был проведен спустя 18 часов, АД Люси в процессе проведения процедуры составляло 120/60 мм рт. ст. В табл. 2 представлены результаты анализов крови пациентки после проведения второго сеанса.
Собака по-прежнему была в меру активной. Аппетит/жажда отсутствовали, отмечался рвотный рефлекс при запахе еды. На УЗИ была обнаружена атония ЖКТ, Люсе было назначено дополнительное лечение прокинетиком – метоклопрамидом («Церукал») в дозировке 0,2 мг/кг каждые 8 часов. АД – 159/89. Был набран лишний вес (в результате поения и проведения инфузий с постоянной скоростью [ИПС] в объеме 1,62 л/сутки). Темп диуреза увеличился до 1,14 мл/кг/ч с дальнейшим снижением до 0,07 мл/кг/ч.
Третий сеанс гемодиафильтрации длительностью 6 часов был проведен через двое суток. Посредством ультрафильтрации удалили 1,6 л жидкости. АД в процессе проведения процедуры составляло 100/50, 112/60 мм рт. ст.
В последующие дни у собаки появился незначительный аппетит (кормление с рук), жажда не была выраженной – до 100 мл за 12 ч. Темп мочеиспускания увеличился с 0,75 мл/кг/ч до 1,6 мл/кг/ч (подробная информация указана в табл. 3). Но АД начало повышаться с 150/70 до 160/85–188/86, в связи с чем собаке был назначен амлодипин в дозировке 0,125 мг/кг 1 раз в сутки. Впервые у пациента зарегистрировали гиперкалиемию. На коже между пальцами и в области постановки периферических катетеров появились кровоточащие повреждения (фото 2).
Лейкоциты крови повысились 26,1 × 109/л в результате увеличения количества сегментоядерных нейтрофилов. Были рекомендованы тщательный уход за кожей пациента и поиск источника воспаления. Возникло предположение о развитии инфекции мочевыводящих путей, ассоциированной с уретральным катетером. Для уточнения диагноза был произведен отбор мочи посредством цистоцентеза.
Результаты общего анализа мочи:
- изостенурия, связанная с тем, что почки не концентрируют и не разбавляют мочу, это характерно для тяжелого поражения почек;
- выраженная протеинурия;
- лейкоцитоз, большое количество бактерий (кокков и палочек), что указывает на бактериальное воспаление.
Четвертый сеанс гемодиафильтрации длительностью 6 часов состоялся через 3 суток.
Было удалено 800 мл жидкости. АД в процессе проведения процедуры составляло 123/80 мм рт. ст. (табл. 4).
Аппетит и жажда у пациента увеличились примерно в 2 раза, но все еще не соответствовали норме. Собаку докармливали принудительно. На прогулке Люся стала активной и контактной. Наблюдались скачки АД (с 150/90 до 200/100 мм рт. ст.). Колебания в темпе мочеиспускания отмечались через день.
Пятый сеанс ГДФ провели через 4 дня, было удалено 600 мл жидкости. Длительность процедуры составила 4 часа, АД в процессе проведения – 120/90 мм рт. ст. Изменение показателей крови показаны в табл. 5.
Жажда у Люси увеличилась, аппетит был по-прежнему снижен, кормили собаку принудительно. Отмечались кровоподтеки в местах постановки внутривенных катетеров и проведения отбора крови (фото 3). В качестве причины кровоточивости предполагалась реакция на гепарин, вводимый во время процедуры диализа. Было рекомендовано ограничивать подвижность пациента во время прогулок, чтобы не провоцировать кровотечение.
В течение последующих 3 дней у собаки отмечалось снижение темпа мочеиспускания. Была проведена коррекция антибиотикотерапии по результатам бакпосева. В моче была обнаружена Klebsiella pneumoniae, устойчивая к антибиотикам нескольких групп: пенициллинам, цефалоспоринам и фторхинолонам. Произвели замену амоксиклава, к которому возбудитель оказался резистентным, на ко-тримоксазол в дозировке 30 мг/кг 2 раза в сутки. После замены препарата темп диуреза стал выше, АД пришло в норму и составляло 120/80. Амлодипин был отменен.
На фоне устойчивого роста концентраций мочевины и креатинина и недостаточного темпа диуреза было принято решение о проведении шестой процедуры ГДФ длительностью 4 часа (табл. 6).
После процедуры диализа у Люси был зафиксирован подъем температуры тела до 40 °C. Проводилось внешнее охлаждение. В ходе внимательного осмотра было обнаружено воспаление кожи и подкожной клетчатки в месте установки ЦВК, катетер пришлось снять. Температура сразу пришла в норму. Но через сутки у собаки появилась одышка, и на УЗИ в грудной полости была обнаружена свободная жидкость (при аспирации молочно-белая, опалесцирующая).
Результат цитологического исследования плевральной жидкости: клеточный состав представлен небольшим количеством малых лимфоцитов, недегенеративных нейтрофилов, активированных макрофагов (часть из которых находится в состоянии эритро- и лейкофагоцитоза), единичными эозинофилами. Встречается небольшое количество клеток реактивного мезотелия. Фон представлен небольшим количеством эритроцитов и разрушенными клетками. Инфекционных агентов и признаков злокачественности не обнаружено.
Заключение: хилезный выпот, контаминация кровью/острое кровотечение.
Богатая белком жидкость копилась в грудной полости пациента в большом объеме, провоцируя дыхательную недостаточность. Торакоцентезом отводили по 2 литра жидкости в сутки. Эта мера не помогала нормализовать дыхание, и было принято решение установить торакальные дренажи, а также провести КТ-лимфографию для выяснения причины хилоторакса, несмотря на риск дополнительного повреждения почек контрастным веществом и седацией.
Результат КТ-лимфографии: обнаружены тромбы в яремной и каудальной полой венах, а также в правом предсердии (фото 4, 5). Отмечена несостоятельность грудного протока на фоне тромбоза центральных вен.
Была осуществлена постановка плеврального дренажа справа (16СН). Аспирировано 500 мл бело-кровянистой жидкости. Поскольку вероятность успеха хирургического удаления тромбов для пациента с тяжелым поражением почек была ничтожно мала, решили начать консервативное лечение «Клексаном» в дозе 0,8 мг/кг каждые 8 часов в условиях ОРИТ, а дежурный кардиолог отслеживал состояние тромбов с помощью УЗИ.
Дыхательная недостаточность с постановкой торакальных дренажей разрешилась, однако на фоне потери богатой белком жидкости у пациента развилась тяжелая гипопротеинемия, сопровождавшаяся слабостью и периферическими отеками. Темп диуреза после проведения КТ-лимфографии снизился с 5,13 мл/кг/час до 0,38 мл/кг/час, что соответствовало анурии. Было принято решение корректировать анурию восполнением потерь белка и жидкости – введением 20%-ного раствора альбумина и кристаллоидов.
Результаты анализа крови Люси после проведения КТ-лимфографии: креатинин сыворотки крови – 598 мкмоль/л (референтный интервал – 44,0–120,0); мочевина – 23,87 ммоль/л (референтный интервал – 4,0–8,0); фосфор – 3,4 ммоль/л (референтный интервал – 0,9–2,0).
В течение последующих 3 недель не отмечалось никакой динамики в состоянии пациентки, кроме того, что на УЗИ наблюдали постепенное снижение эхогенности тромбов, они становились все менее плотными. Общее состояние Люси оставалось тяжелым: вялость, апатия, периодические эпизоды одышки, периферические отеки и воспаление кожи в местах взятия крови. Были проведены многократные переливания 20%-ного раствора альбумина внутривенно для восполнения дефицита белка. На фоне нормализации онкотического давления удалось добиться темпа диуреза 3 мл/кг/час.
Отмечались воспаление и некроз кожи в области установки грудных дренажей. На прикосновение к дренажам собака реагировала остро болезненно (фото 7). Была осуществлена перестановка грудных дренажей. Периферический венозный катетер из-за выраженного тромбофлебита и отеков конечностей был установлен в хвостовую вену.
Через несколько дней состояние Люси снова ухудшилось: температура повысилась до 40 °C (проводили внешнее охлаждение), в клиническом анализе крови был отмечен выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево. Поиск источника воспаления выявил некроз кожи хвоста в области установки периферического катетера (фото 8).
Снятие периферического катетера совпало с возможностью снять и грудные дренажи – в течение последней недели количество жидкости в грудной полости уменьшилось до 50 мл отделяемого в сутки, тромбы в центральных венах на УЗИ не лоцировались.
После снятия дренажей и периферического катетера Люся стала активной, виляла хвостом, поела самостоятельно с руки, темп диуреза – 5 мл/кг/час. Было принято решение снять уретральный катетер и выписать пациента на амбулаторное лечение с ежедневным контролем состояния собаки лечащим врачом или врачами ОРИТ. Данное решение было продиктовано желанием снизить риск получения внутрибольничной инфекции.
В течение недели наблюдения общее состояние собаки улучшалось: нормализовался аппетит, прошли отеки на конечностях, постепенно восстанавливалась активность. Люсе была проведена некрэктомия тканей в области хвоста и назначены местные обработки. После этого владельцы с Люсей смогли вернуться в свой город, где пациентка полностью восстановилась после устранения катетер-ассоциированного цистита.
Излечение было подтверждено стерильным бакпосевом образца мочи, отобранного методом цистоцентеза.
Заключение
Острая почечная недостаточность (ОПН) является редким осложнением бабезиоза и обычно проявляется анурией или олигурией, несмотря на адекватное восполнение дефицита жидкости. Ранее полагали, что причиной поражения почек при бабезиозе является гипоксия, которая связана с анемией, развивающейся в результате разрушения эритроцитов. Однако исследование, проведенное с участием 84 собак с осложненным бабезиозом, показало, что гематокрит у животных с повреждением почек был выше, чем собак с нормальным креатинином, и составлял в среднем 36,5%1. В свете этих данных гиповолемия становится более вероятной причиной почечной недостаточности при бабезиозе, чем анемия.Проведение гемофильтрации и гемодиализа – эффективное средство экстракорпорального очищения крови, позволяющее восстановить функцию почек (при наличии острых повреждений) с устранимой первопричиной, такой как гиповолемия при бабезиозе. Для пациентов с анурией, которую нельзя устранить с помощью инфузионной терапии, экстракорпоральная очистка крови становится альтернативой эвтаназии. Кроме того, рутинное использование ГДФ ограничивает риск возникновения различных осложнений, связанных с применением гепарина и центрального венозного катетера. Однако использование данного метода имеет ряд ограничений: высокая стоимость процедуры гемодиализа и ограниченная доступность (только в единичных крупнейших клиниках страны).
Непостоянные центральные венозные катетеры (ЦВК) – наиболее часто используемый вариант венозного доступа у собак и кошек, нуждающихся в диализе6.
Самыми распространенными осложнениями, возникающими при использовании катетеров для диализа у животных, являются дисфункция катетера из-за неправильного расположения или механического перекручивания, тромбоз, связанный с ЦВК, и бактериальные инфекции. Редким неинфекционным осложнением при постановке ЦВК является повреждение сосуда после введения проводника или катетера. Сосудистая эрозия может привести к таким тяжелым осложнениям, как гемоторакс, гемомедиастинум и тампонада перикарда. Эти осложнения часто заканчиваются летальным исходом из-за несвоевременной диагностики.
Развитие большинства осложнений можно профилактировать, а если они все-таки возникнут, то своевременная диагностика и правильные действия врачей способны сохранить жизнь пациенту. К примеру, для снижения вероятности возникновения бактериальной контаминации ЦВК рекомендовано применять его только для проведения процедуры экстракорпорального очищения крови, а не для введения препаратов и растворов, кроме того, следует содержать ЦВК в чистоте и использовать хлоргексидин в качестве антисептика6.
Тромбоз центральных вен – сравнительно распространенное осложнение ЦВК. Существует множество протоколов тромбопрофилактики для пациентов с установленными гемодиализными катетерами, чаще всего применяются гепариновые замки на портах катетера в сочетании с пероральными антиагрегантами, такими как клопидогрел или аспирин. В других источниках для тромбопрофилактики рекомендуется использование эноксапарина подкожно7,8. Преимущество низкомолекулярного гепарина заключается в том, что после его отмены не нужно ждать 5–7 дней для восстановления коагуляции, как это приходится делать при использовании антиагрегантов. Но подбор дозы антикоагулянта сложен, и у животных, его получающих, возможны развитие медиастинального кровотечения и образование угрожающей жизни гематомы, если не отслеживать степень антикоагулянтного действия по коагулограмме.
В описанном клиническом случае у пациента возникли и другие осложнения, прямо не связанные с проведением ГДФ, скорее всего, их причиной стало длительное нахождение в ОРИТ. Собака Люся находилась в ОРИТ с периферическими венозными катетерами и уретральным катетером на протяжении 2 месяцев. Опубликовано исследование, в котором периферический венозный катетер устанавливали в вену сафена здоровым собакам на 96 часов, и в 9 из 10 случаев катетер был инфицирован, а у животных наблюдались клинические признаки тромбофлебита10. Pseudomonas aeruginosa, Serratia liquefaciens и Micrococcus spp. были отмечены в качестве основных причин возникновения тромбофлебита из-за инфекционного загрязнения периферического венозного катетера.
Частая смена катетеров не помогает избежать инфицирования, для снижения риска его развития нужно соблюдать стерильность установки и эксплуатации периферического сосудистого доступа.
Необходимость контролировать диурез на протяжении всего периода болезни привела к тому, что собака Люся была вынуждена оставаться с уретральным катетером в течение 2 месяцев. Результаты исследований показывают, что установка постоянного мочевого катетера у собак связана с низким риском возникновения катетер-ассоциированной инфекции мочевыводящих путей (ИМП) только в течение первых 3 дней после установки катетера и только при условии, что принимаются адекватные меры предосторожности для асептической установки и обслуживания катетера11. Вероятность избежать ИМП в течение 1 дня пребывания в отделении интенсивной терапии составила 94,9%, а спустя 4 дня – только 63,3%. Чем дольше стоит катетер в уретре, тем выше риск его инфицирования. В данной ситуации устранить этот риск было невозможно.
Описанный клинический случай подтверждает высокую эффективность ГДФ в лечении ОПП. Даже при развитии всех перечисленных осложнений прогноз для пациента будет лучше, чем при отказе от проведения этой процедуры. Возможно, более внимательное отношение к тромбопрофилактике при проведении ГДФ позволит избежать тромбоза центральных вен и сократить время пребывания в ОРИТ.
Что касается отдаленного прогноза, у данного пациента он благоприятный, поскольку у Люси ранее не было клинических признаков заболевания почек, а на фоне проведенного лечения креатинин сыворотки нормализовался и наступило полное клиническое выздоровление.
Существует также вероятность того, что у собаки не было ХБП до заболевания бабезиозом либо имелась ХБП 1-й стадии по классификации IRIS (в противном случае не произошел бы процесс нормализации показателей функции почек). Тем не менее все животные, выздоравливающие от ОПП, должны находиться под наблюдением врача как пациенты с CKD Stage 1 по классификации IRIS, поскольку полное клиническое выздоровление и нормализация концентрации креатинина в сыворотке крови не исключают остаточного хронического поражения почек.
Список литературы:
- Lobetti R., Jacobson L. S. Renal involvement in dogs with babesiosis. 9 July, 2001.
- Gilad Segev. Differentiation between Acute kidney injury and chronic kidney disease (updated 2022).
- Saud Mohammed Raja, Yemane Seyoum. Intradialytic complications among patients on twice-weekly maintenance hemodialysis: an experience from a hemodialysis center in Eritrea. BMC Nephrology volume 21, 2020.
- Francesca Perondi, Vasilica-Flory Petrescu, Filippo Fratini, Francesco Porciello, Gianila Ceccherini, Ilaria Lippi. Bacterial colonization of non-permanent central venous catheters in hemodialysis dogs. January 29, 2020.
- Athanasia Mitropoulou, Hendrik Lehmann, Evelyn M. Heier, Matthias Schneider and Esther Hassdenteufel. Life-Threatening Mediastinal Hematoma Formation After Removal of the Hemodialysis Catheter in a Boxer: A Case Report. 05 July, 2021.
- Sheri Ross. Anticoagulation in Intermittent Hemodialysis: Pathways, Protocols, and Pitfalls, 2011.
- Alessandra Melchert, Pasqual Barretti, Priscylla Tatiana Chalfun Guimaraes Okamoto, Andre Luis Balbi, Luis Cuadrado Martin, Sheila Canevese Rahal, Andre Marcelo Conceicao Meneses, Silvano Salgueiro Geraldes and Paula Bilbau Sant`Anna. Intradialytic Complications in Dogs with Acute Renal Failure Submitted to Intermittent Hemodialysis, 2017.
- Kalinbacak A., Karakurum M. C., Alper Ciftci, Murat Guzel. Bacterial Colonization of Intravenous Catheters in Healthy Dogs. The Indian veterinary journal, January 2007.
- Sean D. Smarick, Steve C. Haskins, Janet Aldrich, Janet Foley. Incidence of catheter-associated urinary tract infection among dogs in a small animal intensive care unit. Journal of the American Veterinary Medical Association, July 2004.
- A. Kalinbacak, M.C. Karakurum, Alper Ciftci, Murat Guzel.Bacterial Colonization of Intravenous Catheters in Healthy Dogs. The Indian veterinary journal, January 2007.
- Sean D Smarick, Steve C Haskins, Janet Aldrich, Janet Foley.Incidence of catheter-associated urinary tract infection among dogs in a small animal intensive care unit. Journal of the American Veterinary Medical Association, July 2004.
vetpeterburg