Аннотация: нарастающий и выраженный моноцитоз в крови у животных является признаком различных заболеваний, однако при остром течении и выраженной симптоматике может говорить в пользу острого лейкоза. Для оценки этого состояния могут быть использованы данные анамнеза, сонографических и лабораторных исследований.
Цель: изучить вероятность возникновения лейкоза на фоне острого моноцитарного ответа по клиническому анализу крови.
Материалы и методы
Были проанализированы результаты трех последовательных клинических анализов крови и двух последовательных биохимических анализов крови, данные ультрасонограмм, результаты пробного лечения марбофлоксацином, преднизолоном, а также результаты цитологии и гистологии костного мозга.Результаты
27.12.2020 г. на прием в клинику поступил 7-летний некастрированный кобель породы амстафф с жалобами на полиурию и полидипсию, который был направлен врачом первичного приема к эндокринологу.На приеме у эндокринолога в тот же день собака не производила впечатление пациента с типичными эндокринопатиями, приводящими к повышенной жажде и мочеизнурению: мышечный корсет умеренно атрофирован, связочный аппарат не растянут, визуально не отмечалось перераспределения жира, наличия алопеций, концентрация глюкозы в крови при измерении портативным глюкометром составила 5,4 ммоль/л.
Проведенное ультразвуковое исследование (28.12.2020 г.) выявило неспецифические изменения в почках, спленомегалию, единичный гипоэхогенный очаг в печени (не исключались интерстициальный нефрит, пиелонефрит) (фото 1-4).
28.12.2020 г. были готовы первые результаты анализов крови. Клинический анализ крови продемонстрировал выраженный лейкоцитоз (40,9 тыс/мкл) с острым моноцитозом (31,9) и лимфоцитозом, а также гипохромной нормоцитарной анемией (RBC – 4,96, Hb – 120, Ht – 34,8). Биохимический анализ не выявил специфических изменений, таких как повышение уровня глобулинов (42) и снижение мочевины крови (3,64).
На основании результатов анализов был сделан вывод о том, что почки могли быть источником инфекционного процесса, поэтому был отобран материал для клинического анализа мочи и бактериологического посева методом цистоцентеза. Однако все изменения, которые были выявлены после получения результата общего анализа мочи от 28.12.2020 г., сводились к снижению ее плотности до уровня 1,007, а показателя pH – до 5,0. Ввиду этого обстоятельства наиболее вероятной патологией сочли оккультный пиелонефрит и назначили пробную антибиотикотерапию марбофлоксацином в дозе 2 мг/кг/сутки.
Поскольку пациент был вакцинирован более 2 лет назад, в качестве менее вероятного дифференциального диагноза был предложен лептоспироз. Анализ мочи на лептоспироз методом ПЦР (из-за недоступности на тот момент исследования методом РМА) был отправлен в лабораторию.
Результат ПЦР-исследования от 30.12.2020 г. не выявил наличия возбудителя, что не было воспринято как полностью отрицательный результат, подтверждающий отсутствие данной патологии у животного.
03.01.2021 г. пациент вновь поступил в клинику с жалобами владельцев на ухудшение состояния питомца: отказ от еды в течение последних двух суток, полидипсия (потребление воды до 4 литров в сутки, или 140 мл/кг) и отсутствие динамики в лечении.
Дежурным врачом были проведены следующее мероприятия:
- повторная глюкометрия портативным глюкометром (5,8 ммоль/л);
- измерение уровня гематокрита на ручной центрифуге (35%);
- тонометрия, не выявившая отклонений (средний показатель из 10 измерений – 143/118, СрАД - 126);
- отобраны образцы крови для контрольного клинического и биохимического анализов;
- проведена симптоматическая инфузионная терапия с целью коррекции электролитных потерь и дегидратации.
Результаты гематологических тестов от 04.01.2021 г. продемонстрировали прогрессирующий лейкоцитоз (74,6 тыс/мкл) с выраженным моноцитозом (68,63) и гипохромной нормоцитарной анемией (RBC – 4,41, Hb – 105, Ht – 31,5), а также умеренным повышением глобулинов и щелочной фосфатазы.
Результаты биохимического анализа крови выявили умеренную гипоальбуминемию (23,79) и снижение уровня мочевины в крови (3,64).
Данные изменения были восприняты как клинически характерные для острого моноцитарного лейкоза, ввиду чего было рекомендовано проведение биопсии костного мозга.
После биопсии 11.01.2021 г. пациенту было назначено пробное лечение глюкокортикостероидами (преднизолоном в дозе 0,5 мг/кг/сутки), а также препаратами для симптоматического контроля гипохромной железодефицитной анемии («Феррум Лек» – 10 мг/кг 1 раз в неделю, дарбэпоэтин – 100 МЕ/кг 1 раз в 3 дня).
Цитологическая и гистологическая картины
06.01.2021 г. был проведен забор костного мозга на цитологическое и гистологическое исследование с сопутствующим анализом периферической крови, показавшим выраженный лейкоцитоз (58,2 тыс/мкл) с моноцитозом, сдвигом влево без выраженной нейтрофилии, количеством лимфоцитов и тромбоцитов в пределах референсных значений. Присутствовала токсичность нейтрофилов (базофилия цитоплазмы, вакуолизация цитоплазмы, кольцевидные ядра), также наблюдалась нерегенеративная нормоцитарная нормохромная анемия (фото 5).Препараты цитологии костного мозга демонстрировали высокую клеточность, практически полное отсутствие жировых элементов и клеток стромы, отсутствие мегакариоцитов. Около 70% всей ядерной клеточной популяции было представлено крупными бластными мононуклеарными клетками с центральным бобовидным или округлым ядром с вогнутыми краями ядерной мембраны, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, грубозернистым хроматином, слабо визуализируемыми множественными и единичными ядрышками. Цитоплазма клеток была скудная, ярко-базофильная, с перинуклеарной зоной просветления, часто расположенной в области вогнутости ядер. Часть клеток содержала мелкие розовые гранулы в цитоплазме. Наблюдалось большое количество митозов. Клетки эритроидного ряда были представлены единичными метарубрицитами, а гранулоцитарный ряд – всеми формами созревания с повышенным количеством миелобластов и сниженным количеством зрелых форм постмитотического пула. Также в небольшом количестве присутствовали плазмоциты и малые/средние лимфоциты (фото 6).
На основании цитологического исследования было сделано заключение об остром миелоидном лейкозе, вероятной мегакариоцитарной гипоплазии, эритроидной и гранулоцитарной гипоплазии. Исходя из морфологии представленных клеток (преобладание монобластов и промоноцитов) было сделано предположение о моноцитарной природе бластов и развитии острого моноцитарного лейкоза с созреванием (ОМЛ-М5).
При гистологическом исследовании костного мозга были выявлены обширная тяжелая атрофия жира без активного воспаления, замещение нормальных предшественников всех трех линий не менее чем на 80% предшественниками миелоидного ростка с резким сдвигом влево (бластов – до 25–35%, промоно-, промиелоцитов и миелоцитов – до 50%, остальные – миелоциты и метамиелоциты). Среди бластов в большом количестве определялись фигуры митоза (до 17 в поле зрения при × 400, фото 7).
На основании гистологической картины было сделано заключение о наличии острой лейкемической инфильтрации, гипоплазии эритроидного и тромбоцитарного ростков (частичного миелофтиза).
17.01.2021 г. у пациента был проведен забор крови для очередного клинического анализа, результат которого показал количество лейкоцитов 115,83 тыс/мкл с нейтрофилией и сдвигом влево, моноцитозом, были выявлены бласты в количестве 7%, а также присутствовали нерегенеративная нормоцитарная гипохромная анемия и тромбоцитопения (фото 8)
Фото 8. Картина мазка клинической крови спустя 10 дней после взятия образца костного мозга (× 1000).
Миелоидный лейкоз может быть острым и хроническим, представленным одной клеточной линией или сразу несколькими. Хронические миелоидные лейкозы считаются редкой находкой у животных. Как правило, нейтрофилия и моноцитоз ассоциированы с цитокиновой стимуляцией (воспалительный процесс, паранеопластический синдром), а не с клональной пролиферацией клеток. У нашего пациента наблюдалась довольно длительная картина моноцитоза и нейтрофилии в периферической крови без наличия бластов или выраженных признаков дисплазии, однако в конечном итоге в костном мозге обнаружилась явная пролиферация бластных клеток, исходя из чего можно сделать предположение об изначальном развитии хронического миелоидного (моноцитарного или миеломоноцитарного) лейкоза с переходом в острую форму. Цитологическая и гистологическая картины костного мозга свидетельствовали о назревании бластного криза, что отразилось в дальнейших анализах крови, где среди зрелых моноцитов и нейтрофилов появились бластные клетки. Кроме того, наблюдался выход большого количества сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов с умеренными признаками дисплазии, что осложняло точное разделение популяций на нейтрофилы и моноциты на основании исключительно морфологических признаков. Для верификации моноцитарного или гранулоцитарного происхождения требовались дополнительные методы исследования в виде цитохимических методов окраски, проточной цитометрии или иммуногистохимии (маркер CD14 специфичен для моноцитов), что было недоступно в нашем случае. В целом такое разделение не имеет прогностического значения, к тому же при достижении бластного криза с наличием миелофтиза и инфильтрации внутренних органов срок жизни пациента существенно снижается.
Заключение
Первичная проблема полиурии и полидипсии у пациента может быть обусловлена двумя патологиями:– вторичным нефрогенным несахарным диабетом ввиду нечувствительности к антидиуретическому гормону и поражения почечных канальцев;
– гипофизитом, возникающим вследствие лейкемической инфильтрации гипофиза и его структур.
К сожалению, в ветеринарной медицине не проводилось исследований, которые могли бы пролить свет на данный вопрос. В гуманной медицине описаны обе вышеупомянутые причины, поэтому однозначно выявить механизм развития полиурии и полидипсии у нашего пациента не представлялось возможным.
Вышеизложенная информация говорит в пользу подтверждения первичных предположений о возможном диагнозе, а также о необходимости оценки данных гематологических тестов по отношению к острому лейкозу.
Однако немаловажной остается верная интерпретация клинических симптомов, результатов инструментального и физикального обследований в отношении правильного выбора диагностического пути.
Список литературы:
- John W. Harvey. Veterinary Hematology: A Diagnostic Guide and Color Atlas, 1st Edition, 2021.
- Nemi C. Jain, Julia T. Blue, Carol B. Grindem et al. Proposed criteria for classification of acute myeloid leukemia in dogs and cats, Vet Clin Pathol, 20(3): 63–82, 1991.
- Jacqueline M. Tarrant, Tracy Stokol, Julia T. Blue et al. Diagnosis of chronic myelogenous leukemia in a dog using morphologic, cytochemical, and flow cytometric techniques. Vet Clin Pathol, 30(1): 19–24, 2001.
- Ссылка
- Онкология мелких домашних животных: учебное пособие / авт. сост. Д. В. Трофимцов, И. Ф. Вилковыский, М. А. Аверин и др. / под ред. Д. В. Трофимцова, И. Ф. Вилковыского. – М.: издательский дом «Научная библиотека», 2017, 516–517 стр.
- Partial cytogenetic response with toceranib and prednisone treatment in a young dog with chronic monocytic leukemia. Anticancer Drugs, 24(10): 1098–103, Nov 2013.
- Myelodysplastic syndrome in transformation to acute myeloid leukemia presenting with diabetes insipidus: due to pituitary infiltration association with abnormalities of chromosomes 3 and 7. Eur J Haematol, 69(2): 115–9, Aug 2002. Ссылка
- Nephrogenic diabetes insipidus in initial stage of acute lymphoblastic leukemia and relapse after haploidentical hematopoietic stem-cell transplantation: A case report. Medicine (Baltimore), 97(24):e11157, Jun 2018. doi: 10.1097/MD.0000000000011157.
- Central diabetes insipidus due to acute monocytic leukemia: case report and review of the literature.J Endocrinol Invest, 15(2): 127–30, Feb 1992. doi: 10.1007/BF03348677.
- Central diabetes insipidus in the setting of acute myelogenous leukemia. Am J Kidney Dis, 60(6): 998–1001, Dec 2012. doi: 10.1053/j.ajkd.2012.07.024. Epub Oct 11, 2012.
vetpeterburg