Вотрин С. В., г. Пущино. МО.
Нередко в своей практике ветеринарным врачам приходится сталкиваться с тяжелыми локализованными некротическими поражениями тканей. Подобные поражения встречаются как следствие механических травм и внешних агрессивных воздействий (укусы, ожоги, обморожения, компрессионные скальпированные и размозженные травмы при ДТП, повреждения крупных питающих сосудов). Как правило, процесс усугубляется септическими осложнениями различной степени тяжести, в развитии которых могут принимать участие разнообразные аэробные и анаэробные микроорганизмы и их ассоциации. Важным показателем, от которого в прямопропорциональной зависимости находится тяжесть состояния пациента, является также и площадь подвергшихся воспалению тканей. Наличие при этом высокой температуры свидетельствует о неспособности организма локализовать очаг и возможном развитии сепсиса, что ставит под угрозу жизнь животного.
Лечение гнойно-некротических процессов мягких тканей предполагает сочетание оперативных и консервативных методик. Оперативный подход заключается во вскрытии полостей, затеков, заполненных гноем или экссудатом, их дренировании, удалении некротизированных тканей. Химически и биологически инертный дренаж позволяет эвакуировать гной, продукты распада тканей, микроорганизмы, осуществлять промывание раны антисептическими растворами, протеолитическими ферментами. В нашей практике мы чаще всего используем пассивные дренажи в виде перфорированных силиконовых трубочек различного диаметра или полосок латекса. В некоторых случаях применяется вакуумное дренирование, ускоряющее закрытие больших по площади полостей.
Дренирование в случае гнойно-некротического поражения тканей является методом выбора, но, к сожалению, имеет и ряд недостатков, к которым относятся образование гематом, краевые некрозы. При длительном давлении дренажа на сосуды, особенно в тканях, подверженных высоким динамическим нагрузкам (области суставов, подмышечная область), возможно аррозивное кровотечение, повреждение дренажем кровеносных магистралей (рваные раны шеи с грубым механическим загрязнением – у охотничьих собак, случайный травматизм).
Задача медикаментозной терапии заключается в снятии интоксикации, борьбе с возбудителем и вторичной флорой, предупреждении распространения и генерализации воспалительного процесса, развития сепсиса, нивелировании симптомов заболевания и восстановлении трофических взаимосвязей между здоровыми и пораженными тканями. Часто в момент операционной ревизии мы отбираем материал на бактериологический анализ, что впоследствии позволяет прицельно использовать антибиотики и их сочетания, значительно ускоряя сроки реконвалесценции. Также достаточно широко мы используем короткие новокаиновые блокады, в состав которых, помимо новокаина, могут входить антибиотики и кортикостероидные гормоны.
В нашей практике был случай, когда в пылу охоты собака получила несквозное проникающее ранение тупой палкой около 1 см в диаметре. Инородный предмет длиной 8 см оставался в организме Пример тяжелой травмы, возникшей вследствие падения животного с балкона 3-го этажа на ржавую металлическую трубу забора. Несквозное проникающее ранение каудо-краниального направления, заканчивающееся тупо в дорсальных мышцах краниальной трети шеи. Состояние усугублялось тяжелой кровопотерей и интенсивным загрязнением раны частицами ржавого металла и земли.
Магистральные сосуды остались целыми и, пульсируя, зияли в просвете раны. Трубчатые силиконовые дренажи устанавливались вынужденно в непосредственной от них близости и имели с сосудами опосредованный механический контакт через искусственно сформированную фасциальную прослойку. После комплексного лечения животное полностью восстановилось.животного около десяти дней. Входное отверстие находилось в глубине глотки с левой стороны, противоположный конец палки пальпировался справа в толще мышц регионально лопатко-плечевому сочленению. Процесс приобрел генерализованное течение. При вскрытии нами были обнаружены множественные свищевые ходы, проросшие хрящевой тканью. Операционно взятый бакпосев выявил инфицирование раны культурой синегнойной палочки. Курс антибиотикотерапии составил 30 дней. В подобных тяжелых ситуациях выздоровление животного зависит от скорости и полноты реализации комплекса хирургических и терапевтических мер. Недоработка по отдельным звеньям может поставить под вопрос эффективность лечебного процесса в целом.
В описанных случаях комплексный подход к лечению позволил животным полностью восстановиться. Все вышеперечисленные методы не являются чем-то новым для наших коллег, они достаточно подробно описаны в литературе и широко применяются на практике. Нам хотелось бы поделиться клиническим опытом применения препарата Перфторан в составе комплексной схемы лечения гнойно-некротических поражений тканей.
Препараты группы перфторуглеродов получили широкое распространение как противоишемические, противошоковые и плазмозамещающие средства с газотранспортной функцией. Специалисты, которые использовали перфторан в качестве местного средства в виде аппликаций, диализа, промывания и исследовали механизмы оксигенации тканей гнойных ран перфторуглеродными эмульсиями, отмечают его эффективность не только как стимулятора репаративных процессов, но и как препарата, обладающего санирующими, бактерицидными и некролитическими свойствами. Однако авторы отмечают, что для реализации описанных эффектов важно пролонгированное действие перфторана на раневую поверхность, и предлагают различные устройства длительной дозированной подачи препарата (1, 4). Реализовать подобные методики в ветеринарии очень сложно, а подчас и невозможно.
Тканевое введение перфторана и инфильтрирование им тканей регионарно очагу гнойной раны приводит к его появлению в экссудате, что доказано в лабораторных и клинических условиях. Частицы перфторана в раневом отделяемом выявляли путем регистрации ионов фтора и записи спектров ЯМР 19F на спектрометре ядерного магнитного резонанса. Данный описанный в литературе факт свидетельствует о процессах диффузии перфторуглеродных соединений из создаваемого депо в тканях через зону воспалительного клеточного инфильтрата в сторону раневой поверхности, а следовательно, о возможности использования многочисленных саногенных эффектов перфторана непосредственно в тканях, в очаге воспаления, что, по мнению авторов, может явиться обоснованием принципа инфильтрационной терапии гнойных ран (3).
Таким образом, внутритканевое введение перфторана позволяет добиться суточного пролонгирования и диффузии препарата в рану с реализацией всех его местных действий. Происходит активное стимулирование репаративных процессов и местного тканевого иммунитета, нивелируются явления местной гипоксии, снижается тяжесть местного и общего травматического токсикоза, улучшается течение раневого процесса и сокращаются сроки выздоровления (3). Данное теоретическое обоснование дало нам возможность начать клиническое применение перфторана впервые в ветеринарной практике. Эмульсия перфторана активно использовалась нами для внутритканевого и наружного применения, и в целом результаты наших наблюдений согласуются с положительными рекомендациями коллег из гуманного направления медицины.
Количество вводимого в ткани препарата, по некоторым источникам, может составлять 30 мл на 1 кг массы пораженной конечности (2). В нашей практике, по согласованию со специалистами, проводившими фундаментальные теоретические разработки (Маевский Е. И.), мы использовали дозу 1 мл/кг массы тела животного. Перфторан вводили паравульнарно, равномерно распределяя весь объем препарата. Кратность введения была выбрана ежедневная – как оптимальная для достижения и поддержания постоянного пула перфторана в ране. По теоретическим данным, специфика препарата и его фармакодинамика в тканях не предполагает возникновения реакций анафилактоидного типа. За почти годовой период активного использования перфторана реакция на внутритканевое введение была зарегистрирована нами у единственного животного. Реакция была кратковременной, протекающей в классическом виде: животное безвольно упало, впав в состояние ступора, произошли акты непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Были введены подкожно мочегонные и кардиотонические средства. Спустя 10 минут животное полностью пришло в себя. Тяжесть течения раневого процесса ставила под угрозу жизнь животного, и, несмотря на такую реакцию организма, инъекции перфторана были продолжены. Больше приступов не повторялось, животное излечилось.
Наружно перфторан применялся как средство для орошения ран, промывания дренажей в объеме от 0,5 до 10 мл в зависимости от площади поражения в количестве, достаточном для интенсивного лаважа. Кратность наружных обработок при сочетании с внутритканевым введением составляет 2-3 раза в день. Введение в состав комплексного лечения гнойно-некротических поражений мягких тканей животных методик с использованием перфторана позволило значительно улучшить течение заболевания и в случаях неэффективности стандартных методик позволяло переломить ход процесса в положительную сторону. Вот несколько однотипных травм, которые можно привести в пример как «аналоги»: появление на крупе упитанных собак обширной разлитой флегмоны с возникновением значительных карманов, заполненных гнойным экссудатом, и отслоением подкожной клетчатки вследствие укуса и развития инфекции, а также образование крупных абсцессов, часто сопровождающееся некрозами центральных вершинных частей кожи, потерявших трофику из подлежащих тканей и переживающих острый ишемический стресс. Если подобный процесс возникает в области динамичных частей шеи и холки, он дополнительно осложняется влиянием локомоторных растягивающих нагрузок. В таких случаях даже при максимальном иссечении некротизированных тканей и проведении комплекса пластических и санационных мероприятий состоятельность швов в данной области не всегда внушает уверенность. Краевые некрозы в областях точек вкола иногда приводят к раскрытию раны. При использовании перфторана в составе комплексной терапии не было зарегистрировано ни одного случая подобных поражений и несостоятельности швов. Ткани восстанавливались быстрее, а местные воспалительные реакции приобретали незначительное выражение. Процесс выздоровления шел явно активнее, и животное быстрее избавлялось от симптомов общего дискомфорта.
Один случай позволил оценить действие перфторана как монопрепарата. В клинику доставили собаку метиса средних размеров. В средней трети брюшной стенки животное имело глубокую перетяжку, доходившую до позвоночного столба, в виде узкого глубокого клина, полностью окольцовывающую туловище. С правой стороны на дне перетяжки открывались несколько свищевых ходов, из которых на протяжении нескольких лет выделялся серозный, иногда гнойный экссудат. Определить ее происхождение с помощью исследований (в том числе рентгена с контрастированием свищевых ходов) и тотальной хирургической ревизии не удалось. Купировать процесс, задействуя все вышеперечисленные методики, не удавалось. Достигалась нестойкая ремиссия на срок до 10 дней. Проблема, представлявшаяся безвыходной, была разрешена после внутритканевых инъекций перфторана и промывания им свищевых ходов. Инъекции проводились ежедневно на протяжении трех недель, свищи полностью затянулись через десять дней после начала терапии. Срок безрецидивного течения составляет на сегодняшний день около полугода. Также внутритканевое применение перфторана в комплексе с другими мероприятиями позволило нам сохранить конечности нескольким животным с тяжелейшими флегмонозными поражениями, возникшими как следствие кусаных ран. Процесс охватывал лапу целиком, вовлекая мышцы и связочный аппарат. У одного животного был полностью расплавлен суставно-связочный аппарат запястного сустава. Запястье при пальпации напоминало мешок с вязкой жидкостью и взвешенными в ней разрозненными костями, формирующими сустав. Воспаление было успешно подавлено, несмотря на изначально неблагоприятный прогноз и актуально стоявший вопрос об ампутации. Последующие реконструкционные операции позволили животным пользоваться конечностями и вернуться к полноценной жизни. Проведенный нами анализ клинического опыта внутритканевого и наружного применения перфторана подтверждает его высокую эффективность и перспективность внедрения данных методик в ветеринарию. Дальнейшее совершенствование методик даст возможность помочь многим тяжелым и, возможно, безнадежным пациентам.
Признаки системного воспаления нивелированы (ректальная температура в норме, вернулся аппетит, появился интерес к окружающему миру). Местное воспаление утихло. Конечность удалось сохранить, но для приемлемого восстановления ее функции потребуется реконструктивное оперативное вмешательство на запястном суставе.
Список литературы:
- Агапов В. С., Царев В. Н., Пиминова И. А., Клинико-микробиологический анализ местного применения перфторана в комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами лица и шеи. // Институт стоматологии – 2005. – N 2. – с. 50-52.
- Дроботов В. Оптимизация заживления случайных ран при регионарном введении перфторана. // Врач – 2007. – N 11. – с. 63-64.
- Кислых Ф. И., Комлев В. В., Франк М. М., Швылева О. С. Обоснование внутритканевого введения перфторана при лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. // Общая реаниматология – 2007. – N III, 3/1. – с. 71-76.
- Хрупкин В. И., Мороз В. В., Писаренко Л. В., Хоменчук А. И. Использование эмульсии перфторуглеродов в местном лечении ран, осложненных хирургической инфекцией. // Вест. хирургии – 1997. – N 7. – с. 53-55.
vetpeterburg