Петербург.
В клинику поступил котенок породы мейн-кун в возрасте 4 месяцев для диагностики дыхательных нарушений. При первичном клиническом осмотре наблюдалась одышка, котенок плохо переносил физические нагрузки, каудальная часть грудины вогнута внутрь. По результатам клинического осмотра и рентгенологического обследования поставлен диагноз Pectus excavatum. Было проведено хирургическое лечение, включающее наложение шины на грудину. Послеоперационное рентгенологическое обследование показало уменьшение степени вогнутости грудины, увеличение глубины грудной клетки в каудальной ее части.
Введение
Pectus excavatum (воронкообразная грудь) – врожденная патология грудной клетки, характеризующаяся вогнутой деформацией каудальных сегментов грудины и реберных хрящей, вызывающая дорсовентральное уплощение грудной клетки [7, 8, 11]. Эту патологию обнаруживают у кошек, собак, овец, коров, а также у людей [4]. Причина заболевания остается неизвестной, но предполагается генетическая природа [7, 8, 9]. Клинические симптомы обычно включают в себя выраженную деформацию грудины, замедленный рост, диспноэ; в связи со сдавлением сердца и сосудов могут наблюдаться сердечные шумы и аритмия [4, 8, 11]. У многих пораженных животных заболевание проходит без выраженных клинических симптомов [8]. Для лечения pectus excavatum описаны следующие хирургические способы коррекции грудной клетки: наложение наружной шины, внутренняя фиксация скобами или спицами Киршнера, хондротомия, хондрэктомия пораженных хрящей или сочетание разных методик [3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11]. В этой статье мы описываем восстановление грудной клетки с помощью шины.История болезни
В клинику поступил невакцинированный, некастрированный кот породы мейн-кун в возрасте 10 недель в связи с затрудненным дыханием, котенок плохо рос и развивался, плохо переносил физические нагрузки. Другие котята в помете развивались нормально и патологий выявлено не было. Симптомы проявились вскоре после рождения и продолжались в течение жизни. При клиническом осмотре наблюдалось затрудненное дыхание, пальпировалась воронкообразная деформация каудальной части грудины. При аускультации не было выявлено патологических шумов в сердце и легких, тоны сердца плохо прослушивались с правой стороны. Рентгенограмма грудной клетки в правой латеральной проекции показала дорсальное смещение с 5-го по последний сегментов грудины, дорсальное смещение тени сердца; в вентродорсальной – смещение тени сердца влево. Были рассчитаны фронтосагиттальный (FSI) и вертебральный (VI) индексы. FSI равен 2,73, что соответствует умеренной степени деформации (нормальные значения 0,7- 1,3), VI 4,5 – тяжелая степень деформации (нормальные значения 12,6-18,8).
Была проведена двукратная вакцинация (Purevax RCPCh; Purevax RPC + Rabisin, Мериал) с интервалом 14 дней. Для хирургической коррекции дефекта грудины котенок был доставлен в клинику через 35 дней после первичного осмотра в возрасте 15 недель (3 месяца). Было проведено повторное рентгенологическое обследование грудной клетки с расчетом FSI, который был равен 2,5. Перед проведением анестезии котенок был помещен в кислородную камеру на 30 минут. Для индукции и поддержания наркоза использовали пропофол (Пропован 1%, Бхарат Серумз энд Ваксинз Лтд). В течение всей манипуляции обеспечивалось поступление чистого кислорода.
Пациент был зафиксирован в спинном положении. Операционное поле подготовлено стандартным методом. По ширине и длине грудной клетки изготовили пластину из термопластичного бинта (Hartmann, Rhena Therm). Вокруг 3 каудальных сегментов грудины от краниального сегмента к каудальному провели нити ПГА (metric 4), выполнили 4 шва. Для обозначения мест выхода нитей из кожи применяли полиэтиленовую пленку, которую сначала прикладывали к коже, отмечали места выхода нитей, а затем переносили отметки на пластину и по полученным отметкам делали отверстия. Нити пропустили через отверстия в пластине и крепко завязали. После фиксации проведено рентгенологическое исследование.
В течение 2 суток пациент находился на стационарном наблюдении, подкожно вводился кетопрофен 2 мг/кг (Кетофен 1%, Мериал С.А.С.). В качестве антибиотикотерапии был назначен цефовецин 8 мг/кг подкожно (Конвения, Пфайзер Италия S.r.I.) трехкратно с интервалом 14 дней.
Через 2 недели при контрольном рентгенологическом исследовании рассчитали FSI (1,6) и VI (7,2). VI оставался низким (соответствовал умеренной степени деформации грудной клетки), возможно, вследствие того, что пластина из термопластичного материала позволяла зафиксировать небольшое количество сегментов грудины и не обеспечивала удовлетворительную жесткость. Поэтому было решено заменить ее на более твердую конструкцию, позволяющую фиксировать большее количество сегментов. Такая шина была изготовлена из синтетического пластикового бинта (Целлакаст Lohmann Rauscher) и повторяла внешние очертания грудной клетки здорового кота. Подобно описанной выше методике шина была зафиксирована 5 швами вокруг 5 сегментов грудины на 3 недели. После манипуляции рентген показал удовлетворительную фиксацию грудины, увеличение расстояния от грудного позвонка до грудины (FSI и VI не рассчитывались). Шину сняли через 3 недели. Рентгенологическое исследование грудной клетки показало хорошие результаты фиксации: FSI – 1.2 (норма) и VI – 8,6 (легкая степень деформации).
Обсуждение
Деформации грудной клетки не являются редкостью у котят [4, 11]. Различают разные степени и виды деформации: они могут затрагивать позвоночный столб (кифоз, лордоз, сколиоз) и/или реберные хрящи и грудину. Наиболее частые деформации реберных хрящей и грудины – это впалая грудь (flat-chest) и воронкообразная грудная клетка (pectus excavatum). Впалая грудь – поражение реберных хрящей, приводящее к уменьшению грудной клетки в дорсовентральном направлении. При воронкообразной грудной клетке изменены не только реберные хрящи, но и грудина (чаще с 5-6-го по последний сегменты). Обычно наиболее выражена деформация на уровне 10-го грудного позвонка [4]. Диагноз ставится на основании клинического осмотра и рентгенологического исследования грудной клетки. Для оценки степени тяжести патологии измеряют FSI и VI [3, 4].
В случае выраженного поражения грудной клетки или при тяжелых клинических симптомах необходимо проведение хирургической коррекции [4, 7]. Описаны различные способы лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Наименее инвазивный – наложение наружной шины. Крупные чрескожные швы проводят за сегменты грудины и фиксируют ее к каркасу из плотного материала. Этот метод наиболее приемлем для молодых животных с 14-дневного возраста [4] до 2-3 месяцев [11] или, по другим данным, до 4-месячного возраста [3, 5]. Для более взрослых животных может потребоваться внутренняя фиксация внутримедуллярными скобами или спицами Киршнера, также возможно сочетание методов внутренней и внешней фиксации [5, 7, 11]. Как способ лечения описано также удаление пораженных сегментов грудины [7, 10]. У описанного нами животного была выраженная деформация грудины, сопровождающаяся клиническим симптомами, поэтому было принято решение о хирургической коррекции поражения. Возраст животного позволял использовать способ наружной фиксации грудины. В качестве материала для изготовления вначале был использован термопластичный бинт, и фиксатор был выполнен в виде пластины. Такая фиксация позволила минимизировать воронку в грудине, но степень уплощенности грудной клетки оставалась выраженной (VI- 7,2). Поэтому было принято решение о применении конструкции U-образной формы, повторяющей контуры нормальной грудной клетки и позволяющей лучше зафиксировать сегменты грудины.
В качестве приемлемых методов наружной фиксации в литературе описаны как шины в виде пластины [6], так и U-образные конструкции [2, 3]. В нашем клиническом случае предпочтительнее оказалась конструкция U-образной формы. При использовании наружного фиксатора в виде пластины оказывалось меньшее воздействие на грудину, что на ранних этапах коррекции может быть оправдано в связи с риском развития такихпобочных явлений, как пневмоторакс, гемоторакс; повреждения легких, сердца и сосудов. Поэтому, возможно, при наружных способах фиксирования сегментов грудины более приемлемым является использование конструкций разных форм. Также в литературе различаются данные о сроках наложения фиксаторов – от 2 [11] до 6 [6] недель. Молодым животным возможно наложение фиксатора на короткий срок, для старших животных – на более длительный. Больший срок использования приспособлений для фиксации грудины сопряжен с развитием воспалительных заболеваний кожи под фиксатором. В нашем случае наружная конструкция использовалась в течение 5 недель и не привела к развитию тяжелых дерматитов. Для определения оптимальных сроков наложения фиксаторов необходимо проведение масштабного изучения, затрагивающего животных разных возрастных групп, что в настоящее время остается трудновыполнимой задачей.
Литература:
- Flat Chest Kitten (FCK) Defect and Pectus Excavatum. http://catvet.homestead.com/fck.html
- Flat chest syndrome (kittens), 2012. Pectus excavatum
- Hun-Young Yoon, F. A. Mann, Soon-wuk Jeong, Surgical correction of pectus excavatum in two cats, J Vet Sci. 2008 September; 9(3): 335–337.
- Kit Sturgess, Thoracic Wall Deformities in Kittens. http://www.ramesescats.co.uk/FCKSVeterinary.pdf
- Lisa A Mestrinho, Carina A Ferreira, António M Lopes, Maria MRE Niza and Annick J Hamaide. Open surgical correction combined with an external splint for correction of a non-compliant pectus excavatum in a cat, Journal of Feline Medicine and Surgery, 14(2) 151–154, 2012.
- Pectus Excavatum, 2004. http://www.vetsurgerycentral.com/pectus.htm
- Douglas Slatter. Textbook of small animal surgery, 3th ed. 2003, p. 378-381.
- Gary D. Norsworthy. The feline patient, 4th ed. 2011, p. 390-391.
- Timothy M Charlesworth, Christopher P Sturgess, Increased incidence of thoracic wall deformities in related Bengal kittens, Journal of Feline Medicine and Surgery, 14(6) 365–368, 2012.
- Воронкообразная деформация грудной клетки у кошек. http://www.veterinar.org.ua/index10.htm
- Терапия и хирургия щенков и котят. – М.: Аквариум Принт, 2004, с. 257-259.
vetpeterburg