Введение
Первая успешная пересадка почки животному-компаньону (кошке) была выполнена в 1984 г. докторами Кларой Грегори и Ирой Горли в Школе ветеринарной медицины Калифорнийского университета Дэвиса. С тех пор, по имеющимся данным, в различных центрах страны было выполнено более 500 трансплантаций почек кошкам. Возможность осуществления трансплантации почки в качестве лечения почечной недостаточности у кошек зависела от многих факторов, включавших развитие микрохирургической техники, возможность использования аллографта (органа-трансплантата) от неродственного донора и применение циклоспорина для иммуносупрессивной терапии. В одном исследовании было проведено сравнение долгосрочной выживаемости кошек, перенесших трансплантацию, с представителями контрольной популяции, получавшими медикаментозное лечение. Оказалось, что трансплантация увеличивает продолжительность и качество жизни пациентов в отличие от медикаментозного лечения заболевания. Хотя кошки исторически были доминирующим видом, подвергавшимся данной процедуре (и поэтому именно они будут в фокусе данной статьи), также будет представлена информация и об имеющемся у нас опыте трансплантации почек собакам.Показания к трансплантации
Наиболее частым гистопатологическим диагнозом, который ставят при анализе биоптатов нативных почек у кошек с выполненной трансплантацией, является хронический интерстициальный нефрит.Другими состояниями, при которых осуществлялась трансплантация, являлись оксалатный нефроз, поликистоз почек, мембранная гломерулонефропатия, отравление лилиями или этиленгликолем, амилоидоз, пиелонефрит и дисплазия почек. Несмотря на то что в настоящее время информация о собаках ограничена, успешная трансплантация почек собакам была выполнена в случаях мембранной гломерулонефропатии и почечной дисплазии.
Выбор случая
Тщательный скрининг очень важен при выборе потенциального реципиента трансплантата почки для снижения показателей смертности, которые возможны после процедуры. Хотя наилучшее время для хирургического вмешательства точно неизвестно, клиницисты, имеющие опыт в этой области, считают, что наилучшим кандидатом для трансплантации почки является пациент на очень ранней стадии декомпенсации почечной недостаточности. Отличительными признаками декомпенсации являются продолжающееся снижение массы тела, прогрессирующие анемия и азотемия на фоне медикаментозной терапии.Важно отметить, что уровни азотемии, анемии, плотность мочи и возраст животного сами по себе не определяют подходящего для трансплантации пациента.
Кошки-кандидаты не должны иметь других заболеваний, включающих гипертрофическую кардиомиопатию, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, неконтролируемый гипертиреоидизм и неоплазию. Также часто отклоняют кандидатов с беспокойным темпераментом. В настоящее время существует недостаточно информации о том, следует ли отклонять кошек с диабетом в качестве потенциальных кандидатов. Трансплантация почки считается вариантом лечения для кошек, у которых причина почечной недостаточности связана с оксалатно-кальциевым уролитиазом. Кроме того, успешные трансплантации были выполнены кошкам, у которых в анамнезе были инфекции верхних дыхательных путей, воспалительное заболевание кишечника, а также кошкам с некоторыми эхокардиографическими аномалиями.
На данный момент обследование в нашем учреждении включает различные виды лабораторных анализов (клинический анализ крови, биохимия, группа крови и перекрестная проба на совместимость крови, показатели функции щитовидной железы), обследование мочевыводящих путей (анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, соотношение белок/креатинин в моче, рентгеновские снимки брюшной полости, УЗИ брюшной полости), обследование на наличие сердечно-сосудистых заболеваний (рентгеновские снимки грудной клетки, электрокардиография, эхокардиография, давление крови) и скрининг на инфекционные болезни (FeLV/FIV, титр токсоплазмы, IgG и IgM). Реципиент должен также успешно пройти пробу на совместимость крови с 2–3 донорами после признания его подходящим кандидатом.
Выбор донора
Донорами почек являются кошки из приютов для бездомных животных, которые в противном случае будут подвергнуты эвтаназии. Владелец животного может предпочесть использовать в качестве донора почки одну из других кошек, живущих в его семье. Донор почки должен быть здоровой, молодой, взрослой кошкой, кровь которой совместима с кровью реципиента. У донора не должно быть признаков почечной недостаточности по результатам клинического анализа крови, биохимического профиля сыворотки и анализа мочи. Кошка должна быть отрицательной в отношении FeLV/FIV. КТ с усилением контрастным веществом необходима для того, чтобы убедиться в наличии у донора двух почек нормальной формы с хорошо развитыми сосудами. Клиент должен забрать кошку-донора из приюта, поскольку ни одно животное не подвергается эвтаназии для реализации программы.Предоперационный уход
После госпитализации реципиенту проводят внутривенную инфузионную терапию сбалансированным раствором электролитов, в 1,5–2 раза превышающую суточную поддерживающую дозу. Это значение может варьироваться в случаях тяжелой дегидратации или у пациентов с сопутствующим заболеванием сердца. Некоторым животным с острой почечной недостаточностью или пациентам, не способным переносить инфузионную терапию, часто бывает необходима стабилизация посредством гемодиализа, прежде чем можно будет принять решение о трансплантации. Кроме того, если у кошки имеется гипертензия, перед операцией ей может быть показан приём блокатора кальциевых каналов – амлодипина (Norvasc, 0,625 мг/кошку перорально через каждые 24 часа). Во время хирургической операции должна быть доступна донорская кровь. Некоторым кошкам с хронической почечной недостаточностью нельзя переливать кровь из-за несовместимости, несмотря на то что кошка имеет тот же тип крови. Проверка на совместимость крови является важным условием, особенно в тех случаях, когда пациенту пришлось преодолеть большое расстояние до клиники, где будет выполнена трансплантация. Если ожидается задержка процедуры трансплантации, можно вводить эритропоэтин (Epogen, 100 МЕ/кг 3 раза в неделю в течение 1–2 первых недель с последующим снижением дозы) или, предпочтительно, дарбэпоэтин (Aranesp, 6,25 Ед/кошку 1 раз в неделю в течение первого месяца с последующим снижением дозы), что может значительно уменьшить потребность в продуктах крови во время операции. При необходимости дают фосфат-связывающие препараты и протекторы желудочно-кишечного тракта. Если у кошки анорексия, то перед хирургической операцией можно установить назогастральный зонд или эзофагостомическую трубку для введения искусственного питания.Иммуносупрессия у кошки-реципиента почечного трансплантата
Протокол иммуносупрессии, используемый в настоящее время в нашем учреждении, состоит из комбинации циклоспорина (ингибитора кальциневрина) и глюкокортикоида преднизолона. Эти препараты используют совместно из-за их синергетических эффектов. Введение циклоспорина начинают за 72–96 часов до трансплантации в дозе, равной 1–4 мг/кг перорально через каждые 12 часов, в зависимости от аппетита кошки. В настоящее время непосредственно перед оральным введением следующей дозы измеряют концентрацию препарата в крови, оставшуюся по истечении 12 часов. Из-за межиндивидуальной и индивидуальной вариабельности всасывания перорально введенного циклоспорина и его метаболизма следует регулярно контролировать его концентрации в крови для поддержания терапевтических концентраций и минимизации токсических побочных эффектов. Остаточную концентрацию, равную 300–500 нг/мл, поддерживают в течение первых 30–90 дней после операции, а затем снижают ее до примерно 200–300 нг/мл для долгосрочной терапии. Преднизолон начинают вводить с утра в день операции. В нашем учреждении диапазон начальных доз препарата составляет от 0,5 до 1 мг/кг (преднизолон вводят через каждые 12 часов перорально в течение первых 3 месяцев и затем постепенно доводят до приема через каждые 24 часа). Если функция почек начинает нарушаться в первые недели или месяцы после трансплантации, то к иммуносупрессивному протоколу можно добавить азатиоприн (0,3 мг/кг/72 часа). У кошек, получающих азатиоприн, следует регулярно контролировать число лейкоцитов.Другим вариантом иммуносупрессии является добавление кетоконазола (10 мг/кг перорально через каждые 24 часа) к циклоспорину и преднизолону. При таком протоколе циклоспорин и преднизолон вводят один, а не два раза в день. Данный протокол может снизить стоимость иммуносупрессии и быть более привлекательным для тех владельцев, чей график работы не позволяет дозирование два раза в день или чьим кошкам трудно давать лекарство.
При использовании этого протокола основной проблемой является гепатотоксичность, вторичная по отношению к введению кетоконазола. Введение кетоконазола обычно практикуют у собак-реципиентов.
Хирургическая операция
Трансплантацию почки должны выполнять ветеринарные врачи, владеющие сосудистой хирургией. Донора приносят в операционную примерно за 45–60 минут до реципиента. Во время выполнения начального разреза донору вводят дозу маннитола (0,25 г/кг внутривенно). За это время почка донора будет подготовлена для нефрэктомии. В правой и левой почках исследуют сосудистую ножку, которая состоит из одной артерии. Левая почка предпочтительнее, поскольку она имеет более длинную вену, чем правая почка. Почечную артерию и вену максимально очищают от жира и адвентициальной оболочки. Мочеточник выделяют до точки его соединения с мочевым пузырем. В некоторых учреждениях используют гипотермию для хранения донорской почки до тех пор, пока не будет выполнена операция у реципиента. Некоторые хирурги предпочитают такую технику, поскольку она сокращает количество персонала и ресурсов, необходимых для процедуры трансплантации. Хранение на холоде также минимизирует ишемическое повреждение, которое может возникнуть в почке. В настоящее время в нашем учреждении нефрэктомию выполняют, когда реципиент готов получить почку. За пятнадцать минут до нефрэктомии кошке-донору вводят дополнительную дозу маннитола (1 г/кг внутривенно). Маннитол используют для снижения частоты и продолжительности острого тубулярного некроза, который может развиться во время тепловой ишемии.Большую часть операции у реципиента выполняют с использованием операционного микроскопа. Почечную артерию анастомозируют по типу «конец в бок» с каудальной аортой (проксимальнее каудальной брыжеечной артерии), а почечную вену – аналогичным образом с каудальной полой веной. Зажимы для частичного пережатия используют для перекрытия кровотока в аорте и каудальной полой вене. В аорте и каудальной полой вене создают отверстия, соответствующие по размеру почечной артерии и вене. Аорту, полую вену и аллографт промывают (предпочтительно консервирующим раствором). Почечную артерию анастомозируют с аортой простым непрерывным швом из нейлона 8-0, а почечную вену – с полой веной простым непрерывным швом из шелка 7-0.
После завершения анастомоза сосудов выполняют неоуретероцистостомию с использованием техники интравезикулярной аппозиции слизистой оболочки. Выполняют цистотомию по вентральной срединной линии и вводят конец мочеточника в просвет мочевого пузыря через отверстие, созданное в верхушке мочевого пузыря. Мочевой пузырь выворачивают, дистальный конец мочеточника иссекают, удаляют периуретеральный жир и растягивают конец мочеточника. Слизистую оболочку мочеточника подшивают к слизистой оболочке мочевого пузыря простыми прерывистыми швами с использованием нейлона 8-0 или викрила 8-0. После завершения анастомоза мочевой пузырь выворачивают обратно и зашивают стандартным способом. Также неоуретероцистостомию можно выполнить с использованием стандартной техники или анастамоза с формированием мочеточникового сосочка. Перед зашиванием раны выполняют биопсию одной из нативных почек, если это возможно, и подшивают аллографт к брюшной стенке с использованием шести узловых швов из полипропилена. Нативные почки реципиента обычно оставляют на месте в качестве резерва на случай, если функция трансплантата восстановится не сразу.
Послеоперационный уход и осложнения
Во время послеоперационного периода исключительно важны минимальный стресс, осторожное обращение с пациентом и его нахождение в тепле. Реципиенту вводят сбалансированные растворы электролитов до тех пор, пока он не сможет самостоятельно принимать пищу и воду. Через каждые 2–4 дня проверяют гематокрит, общий белок, показатели функции почек и концентрацию циклоспорина в крови. Пока катетер находится на месте, кошке проводят внутривенную антибиотикотерапию (цефазолин – 22 мг/кг через каждые 8 часов). После удаления всех катетеров кошку переводят на оральную антибиотикотерапию (Clavamox – 62,5 мг перорально через каждые 12 часов) еще на 2–3 недели или до тех пор, пока не будет удален зонд для кормления и не отрегулируется уровень циклоспорина. Выделяемую мочу ежедневно собирают для оценки ее плотности. В связи с тем, что была установлена связь между послеоперационной гипертензией и послеоперационными нарушениями функции ЦНС, в течение первых 48–72 часов после операции через каждые 1–2 часа измеряют кровяное давление непрямым способом для контроля за развитием гипертензии. Если систолическое кровяное давление равно 180 мм рт. ст. или превышает этот показатель, вводят гидралазин (2,5 мг подкожно для кошки массой 4 кг). Дозу гидралазина можно повторить, если систолическое давление не снизилось в течение 15–30 минут. Если кошка не отвечает на гидралазин, используют ацепромазин (0,005–0,01 мг/кг внутривенно). Важно отметить, что в различных трансплантологических центрах инцидентность гипертензии и нарушений функции ЦНС различна, поэтому поиск причин возникновения нарушений функции ЦНС у кошек после трансплантации почки все еще остается проблемой для многих клиницистов.Пациентов выписывают из клиники после того, как функцию трансплантата признают удовлетворительной, а остаточные концентрации циклоспорина стабилизируются.
Иногда функция трансплантата может восстанавливаться с задержкой из-за ишемического шока и реперфузионных повреждений. Если ультрасонографическое исследование почки выявляет хороший кортикальный кровоток, то почка с большой вероятностью будет функционировать. Если трансплантированная почка не функционирует, то перед повторной трансплантацией следует выполнить биопсию.
Длительное лечение и осложнения
Вначале пациента обследуют 1 раз в неделю, если концентрация циклоспорина в крови стабильная. Во время этого обследования выполняют клинико-патологические анализы, включающие гематокрит, общий белок, креатинин плазмы, мочевинный азот и фосфор в крови, концентрацию циклоспорина и анализ мочи, если доступны пробы мочи. Интервалы между посещениями ветеринарного врача увеличивают по мере стабилизации состояния пациента. Рекомендуется выполнять клинический анализ крови и определение биохимических показателей в сыворотке через каждые 3–4 месяца, а электрокардиографию – через каждые 12 месяцев. Если установлен зонд для кормления, его следует удалить, когда будет признан возможным оральный прием корма и воды.Осложнения со стороны почек после трансплантации включают отторжение почки, ретроперитонеальный фиброз, оксалатный нефроз, перекрут почки, гемолитико-уремический синдром и почечную недостаточность. У кошки-реципиента трансплантата может наблюдаться острое и хроническое отторжение. При остром отторжении утрату функции пораженного органа можно обнаружить в течение первых нескольких недель после операции. Гистопатологическое исследование органа выявляет инфильтрацию ткани мононуклеарными лейкоцитами с утратой нормальной структуры. Сонографическое исследование отторжения аллографта у кошки часто выявляет значительное увеличение площади поперечного сечения последнего, субъективное повышение эхогенности и нечеткость кортико-медуллярной границы. Хотя в течение первой недели после операции ожидается нормальное увеличение аллографта, в дальнейшем должно происходить его постепенное уменьшение. Отторжение можно заподозрить, если увеличение почки сохраняется или усиливается по истечении этого периода. Подозреваемое острое отторжение лечат посредством внутривенного введения циклоспорина (6,6 мг/кг через каждые 24 часа, вводимые в течение 4-6 часов) и преднизолона натрия сукцината (Solu Delta Cortef – 10 мг/кг внутривенно через каждые 12 часов). Хроническое отторжение характеризуется постепенным снижением функции органа в течение нескольких месяцев или лет (часто без признаков эпизода отторжения).
Осложнения также, по-видимому, возникают вторично по отношению к иммуносупрессивной терапии. Они включают гемолитико-уремический синдром, гиперплазию десен, инфекцию (бактериальную, вирусную, грибковую, протозойную), диабет и неоплазию. Инфекции у пациента, перенесшего трансплантацию, приводят к морбидности и смертности из-за самой инфекции и могут также активировать процесс отторжения.
Заключение
Трансплантация почек является уникальным методом лечения почечной недостаточности у кошек. При анализе первых 136 случаев трансплантаций, выполненных в нашем учреждении, выявлено, что 92 % кошек в достаточной мере восстановились и были отправлены домой после хирургической операции. В этой группе пациентов показатели выживаемости в течение 6 месяцев и 3 лет составили 79 и 32 % соответственно, а медианные значения продолжительности жизни были равны 1000 и 616 дням. Кошка с самой большой продолжительностью жизни прожила 13 лет после трансплантации.Наиболее частыми осложнениями, которые мы обнаруживали у наших пациентов, были инфекция, неоплазия, ретроперитонеальный фиброз и отторжение аллографта.
Показатели выживаемости постоянно улучшаются по мере увеличения количества пациентов, проходящих лечение, выявления проблем и устранения осложнений. Клиенты, интересующиеся трансплантацией почки для своего домашнего любимца, должны осознавать риски и понимать, что у них будут определенные обязанности в течение всей жизни животного.
vetpeterburg