Гемодиализ в ветеринарии — процесс внепочечного (экстракорпорального) очищения крови (детоксикации), пришедший в ветеринарию из гуманной медицины.
Суть метода:
При гемодиализе удаление токсинов из кровеносного русла, так же как и в почке, осуществляется методом фильтрации веществ сквозь полупроницаемую мембрану. В почке мембраной выступает базальная мембрана клубочка, в диализаторе – слой диализаторного капилляра (Рис. 1,2)
Техника процедуры:
Во время процедуры происходит забор крови из наиболее кровонаполненного сосуда (сонная артерия или яремная вена). Далее кровь попадает в диализатор, в котором непосредственно и происходит гемодиализ. Внутри диализатора кровь пациента течет по множеству капилляров, выполненных из полупроницаемой мембраны. Снаружи они омываются встречным потоком жидкости, куда попадают токсичные вещества из крови, которая называется диализат. Если вещества удаляются в составе жидкости, этот процесс носит название ультрафильтрация, если в “сухом” виде – диффузия.
Надо отметить, что диффузия имеет двустороннюю направленность, т. е. вещества не только удаляются из крови, но и с той же интенсивностью попадают в кровь из диализата, поэтому, настраивая химический состав диализата (он настраивается по 5 электролитам и бикарбонату), необходимо учесть данные биохимического анализа крови конкретного пациента.
Выбор метода зависит от степени гидратированности пациента. Как уже говорилось, внутри диализатора имеется два разнонаправленных контура (контур – объем, в котором протекает жидкость), разделенных полупроницаемой мембраной, – контур крови и диализный контур. Путем настроек разности скоростей потоков, разности давлений контуров (ТМД –трансмембранное давление), подбора диализатора с необходимыми характеристиками мы влияем на процесс, происходящий на мембране диализатора.
Настройки ТМД осуществляются по датчикам давления, расположенным:
– в контуре крови: перед диализатором (артериальный забор), после диализатора (венозная отдача);
– в диализном контуре: перед диализатором (чистый диализат), после диализатора (отработанный диализат).
После выхода из диализатора кровь по венозной магистрали возвращается пациенту в точке
возврата.
Проблематика ветеринарного гемодиализа:
1. Ветеринарных гемодиализных аппаратов промышленность не выпускает, для нужд ветеринарии приходится адаптировать “человеческие” аппараты – по скоростям кровотока и диализата, отсечкам границ давлений контура кровотока.
2 При гемодиализе мелких животных (кошек, карликовых пород собак), объем крови пациента весьма мал, а магистрали малого объема заполнения не производятся.
Решения:
1. Обеспечение постоянного кровотока на скорости не менее 50 ml/min Как правило, кошки с патологией почек находятся в состоянии сильной дегидратации, что существенно уменьшает ОЦК. Эта проблема решается при помощи внутривенных катетеров большего диаметра, имплантируемых в центральные сосуды пациента – сонные артерии или яремные вены. В первом случае проблем с аппаратом не возникает, поскольку он настроен на артериальный забор крови у человека, но сама процедура артериоцентеза представляет угрозу, т. к. выполняется под наркозом.
В случае катетеризации яремных вен процедура постановки катетеров выполняется без наркоза, но катетер возврата оказывается в краниальной полой вене, где возникает разряженное давление благодаря насосной функции сердца. Для такого расположения катетера аппарат не предназначен и выдает ошибку – «разгерметизация контура, утечка крови», его необходимо «перепрошивать» – изменять допустимые пределы отсечек давлений контуров в программном обеспечении аппарата.
3. Фиксация пациента во время проведения процедуры При почечной патологии длительный наркоз противопоказан, поэтому используется фиксация с помощью физической силы.
4. Реологическая константа крови вкупе с нестабильной коагулограммой Для того чтобы кровь пациента не свернулась в экстракорпоральном контуре, в нее добавляется антикоагулянт – гепарин. Сложность состоит в том, что в течение процедуры коагулограмма меняется, так же как изменяются реологические свойства крови. В случае тромбирования контура пациент теряет 60 ml (спецмагистраль) или 300 ml (стандартная магистраль) крови, для некоторых почечников это равнозначно смерти. В случае коагулопатии при гипергепаринизации развивается кровотечение из точек пункций свежепоставленных катетеров, при сильной коагулопатии оно осложняется кишечным кровотечением. Эта проблема решается путем мониторинга on-line каждого 15-минутного интервала процедуры.
5. Биохимия диализата
Вследствие двустороннего протекания диффузионного процесса в диализаторе электролиты крови в конце процедуры выравниваются с электролитами диализата. Электролитный состав диализата должен полностью соответствовать нормальному электролитному составу крови животного.
6. Гемодиализ у мелких животных (кошек, карликовых пород собак) Объем крови пациента очень мал, поэтому для полноценного диализа необходимы специальные магистрали и диализатор минимального объема заполнения – 60 ml в сумме (в отличие от “человеческого” – 300 ml). Их приходится заказывать по спецзаказу, что приводит к существенному удорожанию себестоимости процедуры.
Область применения:
ОПН – острая почечная недостаточность. ХПН – хроническая почечная недостаточность. Интоксикация.
Наша практика применения гемодиализа у собак и кошек
Мы не занимаемся хроническим диализом – только острым, т. е. гемодиализом в качестве временной меры. Гемодиализ необходимо начинать до того, как почки полностью «отказали». Он нужен, чтобы дать возможность пораженному органу поработать без гнетущего действия токсинов;при своевременном купировании интоксикации вкупе с параллельной терапией, как правило, пациенту удается вернуть приемлемое качество жизни. Нарастание интоксикации почечной этиологии еще называется «почечным порочным кругом» – это очень емкое и точное определение процесса. Выглядит он так: в результате какого-либо патологического агента (инфекция, наркоз, гиповолюмия, антибиотики, отравление и т. д.) скорость клубочковой фильтрации (СКФ) уменьшается, в организме накапливается избыточное количество среднемолекулярных токсинов (токсинов, которые в норме выводятся почками), они начинают патологически действовать на почки, суммируя свое действие со стартовым агентом, вследствие этого СКФ уменьшается еще больше и образуется порочный круг: стартовый патологический агент – СКФ – токсины – СКФ – токсины и т. д. Основная задача врача при коррекции нефропатии любой этиологии – устранить факторы ее прогрессирования и разорвать этот «порочный круг».К сожалению, 95% пациентов поступают после длительного, безрезультатного лечения с запредельными показателями мочевина-креатинин. Как показывает практика, гемодиализ у таких пациентов приводит к улучшению самочувствия только на период процедур, при их отмене ситуация тут же ухудшается.
Эффективность гемодиализа при уремии:
Собака 12 лет, ОНП, Чарли, кобель. Мониторинг в течение 8 дней.(рис.7)
vetpeterburg