интенсивной терапии доктора Сотникова В. В., г. Санкт-Петербург.
Брахицефалические породы собак – частые пациенты ветеринарных клиник. Практически каждый ветеринарный врач не единожды сталкивался с этой породой. У брахицефалических пород, по сравнению с другими породами собак, лицевой череп заметно укорочен. Это ведет к сужению носовых ходов, вызванных гипертрофией и деформацией тканей носа и носоглотки, из-за чего дыхательная функция затруднена. Ситуация осложняется тем, что заводчики выводят животных с чрезмерно коротким черепом.
Брахицефалический синдром включает в себя стеноз ноздрей, увеличение и утолщение мягкого неба, выворот гортанных мешочков (гиперплазия преддверных складок гортани), коллапс гортани. Стеноз ноздрей и гиперплазия мягкого неба являются основными компонентами синдрома. Выворот гортанных мешочков и коллапс гортани на втором плане возникают из-за воспаления и отека тканей при повышенном сопротивлении дыхательных путей. В последнее время некоторые исследования показали, что брахицефалический синдром вызывают, как правило, многочисленные сужения верхних дыхательных путей, такие как стеноз преддверия носовой полости, гиперплазия и дисплазия носовой раковины, ростральное смещение носовой раковины, разрастание носовой раковины в каудальном направлении. Связано это с тем, что у собак брахицефалических пород нос остается укороченным, а носовые раковины продолжают расти. Таким образом, у брахицефалов носовые раковины меньшего размера, чем у собак с длинной мордой, но все же велики для их носовой полости. Гипоплазия трахеи также вносит свой отрицательный вклад в развитие дыхательной дисфункции.
Подобные изменения ведут к тяжелой обструкции верхних дыхательных путей, что в свою очередь может привести к отеку легких и развитию гипертрофии правой половины сердца – «легочному сердцу». Из-за препятствий на пути прохождения воздуха происходит недостаточная легочная вентиляция, что приводит к снижению кислорода в артериальной крови. Гипоксия вызывает вазоконстрикцию и приводит к гипертензии легочных сосудов.
Стеноз ноздрей
Первое препятствие для вдыхаемого воздуха. У брахицефалических пород ноздри уже, чем у собак других пород. У брахицефалов хрящевые пластины носа короткие, толстые и смещены медиально. Во время вдоха происходит обструкция, которая может вызывать дальнейшие нарушения дыхательной системы (коллапс гортани). В носовой полости брахицефалов, вотличие от собак с длинной мордой, носовые раковины как будто гипертрофированы (раковины могут быть нормального размера, но им тесно в коротком носу), что также блокирует прохождение воздуха далее (рис. 2, 2.1).
Гиперплазия мягкого неба
Следующее препятствие на пути у вдыхаемого воздуха – это удлиненное мягкое небо. У брахицефалических пород собак мягкое небо уходит за пределы надгортанника и заполняет собой пространство гортани, тем самым вызывая обструкцию дыхательных путей. Следует обратить внимание, что мягкое небо не только удлинено, но и утолщено, тем самым заполняя носоглотку. Помимо этого, вибрация мягкого неба при дыхании вызывает отек и воспаление, что еще больше усугубляет функцию дыхания. Может сопровождаться выпадением миндалин (рис. 3).
Выворот гортанных мешочков
Чаще является вторичной патологией, возникающей на фоне хронической обструкции верхних дыхательных путей. Слизистая преддверных складок выворачивается из-за повышенного сопротивления в результате обструкции дыхательных путей во время вдоха. Выпадение отечной слизистой создает массу в гортани и вызывает обструкцию (рис. 4).Коллапс гортани
Можно расценивать как прогрессирование брахицефалического синдрома. Нарушается поддерживающая функция хрящей гортани. Черпаловидные хрящи смещаются медиально за счет повышения негативного давления во время вдоха. Выделяют три степени коллапса гортани. Первая степень характеризуется выворотом голосовых складок в полость гортани, что усиливает обструкцию дыхательных путей и затрудняет дыхание. Вторая степень – клиновидные отростки каждого черпаловидного хряща во время вдоха коллабируются в просвет гортани. Третья степень – черпаловидные хрящи смещаются за срединную линию, вызывая полный коллапс гортани (рис. 5 5.1).
Клинические признаки
У брахицефалических пород чрезмерно шумное дыхание, затруднен вдох. Инспираторная одышка усугубляется при физической нагрузке и при повышении температуры окружающей среды. Возможны рвота пенистой слизью, не связанная с едой, цианоз слизистых оболочек.
Диагностика
Стеноз ноздрей диагностируют при физикальном осмотре. Для рассмотрения более глубоких структур носовой полости (гипертрофия носовых раковин) проводят риноскопию, для осмотра гортани – ларинго- или бронхоскопию. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией, без эндотрахеальной трубки, при нормальном положении языка. Мягкое небо в норме должно касаться края надгортанника. Если при вдохе небная занавеска частично или полностью заходит в гортань, это свидетельствует о гиперплазии мягкого неба. Гортанные мешочки – белые, блестящие куполообразные структуры – расположены краниально от голосовых связок.Также стоит оценить состояние миндалин. Оценку гортани начинают с панорамного изучения органа. При коллапсе гортани черпаловидные хрящи смещаются медиально. Проводят рентгенографию грудной полости, для того чтобы определить трахео-торакальный индекс, который в норме составляет 0.106 (отклонения от нормы свидетельствуют о гипоплазии трахеи). Для этого сравнивают диаметр апертуры грудной клетки с диаметром трахеи на момент вдоха. Также ренгенография позволяет оценить легкие и форму сердца. Как правило, хирургическую коррекцию патологий, обнаруженных при диагностике, выполняют под одной анестезией, так как выход из анестезии с обструкцией верхних дыхательных путей может быть крайне затруднительным.Хирургическое лечение
Стеноз ноздрейВозможно исправление при помощи клиновидной резекции (латеральной, горизонтальной и вертикальной). Наиболее распространена вертикальная клиновидная резекция. Для всех видов резекций необходимо оценить количество ткани, которое необходимо удалить, чтобы дыхание через просвет ноздрей не было затруднено. Вертикально в крыле ноздри вырезают клин, чтобы его шириной оказался свободный край крыла. Ширина основания клина определяет открытие ноздри. Затем клин удаляют, а рану зашивают рассасывающимся материалом толщиной 3-0 или 4-0 – двумя-тремя узловатыми швами. При горизонтальной клиновидной резекции методика выполнения соответствует предыдущей, только клин вырезают горизонтально (рис. 6 6.1, 7 7.1).
Целью резекции мягкого неба является его укорочение таким образом, чтобы свободный край лежал на кончике надгортанника, а также, при необходимости, уменьшение его толщины, чтобы освободить носоглотку. Животное укладывают на грудь, рот широко открыт. Небо захватывают зажимом, отмечают точку, где надгортанник касается мягкого неба. Затем при помощи зажима или вспомогательных швов, которые накладывают не свободный край неба, вытягивают небо вперед. Небо удаляется при помощи электроножа от боковых линий к намеченной точке. Если мягкое небо было удалено при помощи скальпеля, то на рану накладывают простой непрерывный шов из рассасывающегося материала 3-0, 4-0. Рану закрывают таким образом, чтобы слои слизистой оболочки соприкасались друг с другом без затрагивания мышц. Как правило, кровотечение при данной операции минимально. Необходимо назначить глюкокортикоиды до и после операции: преднизолон 1 мг/кг или дексаметазон 1 мг/кг (рис. 8).
Выворот гортанных мешочков (гиперплазия преддверных складок)
Операция по удалению гортанных мешочков весьма затруднительна из-за ограничения рабочей зоны вследствие избыточных глоточных тканей, склонных к быстрому отеку при незначительном вмешательстве. При данной операции необходима временная трахеостома, которая обеспечит адекватное дыхание во время операции и позволит убрать эндотрахеальную трубку из ротовой полости, что освободит место для операции. Животное укладывают на грудь, рот широко открыт. Мешочек захватывают длинным зажимом, вытягивают вперед и удаляют при помощи длинных тонких ножниц. Кровотечение при данной операции минимально. Удаление мешочков, как правило, вызывает отек гортани, поэтому в постоперационный период трахеостому оставляют на 24 часа и назначают дексаметазон 1 мг/кг внутривенно (рис. 9).
Коллапс гортани
Хирургическое лечение заключается в восстановлении дыхания через естественные дыхательные пути. Включает в себя одну из данных хирургических методик:1) Полное или частичное удаление черпаловидного хряща (аритеноидэктомия, аритеноидотомия);
2) Полное или частичное удаление одной или обеих голосовых складок (хордэктомия, хордотомия);
3) Полное или частичное удаление черпаловидного хряща и голосовых складок одновременно (хордоаритеноидэктомия, хордоаритеноидотомия);
4) Перемещение голосовых складок, черпаловидных хрящей в латеральном направлении с последующей их фиксацией (латерофиксация голосовой складки, черпаловидного хряща, ротация черпаловидного хряща);
5) Сочетание методов удаления с методами перемещения голосовых складок и черпаловидных хрящей.
Выбор того или иного хирургического метода зависит от конкретной патологии и предпочтений хирурга. Метод черпаловидной латерализации заключается в увеличении дыхательной щели за счет раздвижения черпаловидных хрящей латерально. Метод несложный, однако возможен вариант развития аспирационной пневмонии из-за постоянно открытого дыхательного горла. Частичная ларинготомия заключается в том, что дыхательное пространство увеличивается путем иссечения черпаловидного хряща и голосовой складки с одной стороны. Осуществляется через оральный или вентральный доступ. Преимущество – ограничивает развитие аспирационной пневмонии. Удаление голосовых связок – метод, достаточно простой в исполнении. По нашим данным, имеет хорошие результаты при коллапсе гортани. Выполняется двусторонняя хордоэктомия. Используется оральный или вентральный доступ. Оральный доступ наиболее прост в исполнении. Иногда неопытным хирургам для проведения данной операции может потребоваться временная трахеостома. Вентральный доступ проводят через рассечение перстневидного хряща. По нашему мнению, данный способ длительнее по времени проведения и травматичнее, чем оральный доступ.Послеоперационное лечение составляют глюкокортикоиды и антибиотикотерапия. В заключение хотелось бы отметить, что проведенная вовремя коррекция может спасти жизнь пациенту с брахицефалическим синдромом.
На основании совокупности данных, полученных ветеринарными специалистами во всем мире, и наших собственных наблюдений мы приходим к следующим выводам:
– У собак моложе двух лет операция по коррекции стеноза ноздрей и гиперплазии мягкого неба дает хороший прогноз;
– У собак старше двух лет, имеющих обструкцию верхних дыхательных путей, хирургическое лечение дает осторожный прогноз;
– У собак с выраженным коллапсом гортани и гипоплазией трахеи прогноз неблагоприятный.
Список литературы:
- Amis T. C., Kurpershoek C.: Pattern of breathing in brachycephalic dogs. Am J Vet Res 47: 2200, 1986.
- Bright R. M., Wheaton L. G.: A modified surgical technique for elongated soft palate in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 79: 288, 1983.
- Burbidge H. M., et. al: Surgical relief of severe laryngeal malformation in an English bulldog. N Z Vet J 36: 29, 1988.
- Clark G. N., Sinibaldi K. R.: Use of a carbon dioxide laser for treatment of elongated soft palate in dogs. J Am Vet Med Assoc 204: 1179, 1994.
- Coyne B. E., Fingiand R. B.: Hypoplasia of the trachea in dogs: 103 cases (1974-1990). J Am Vet Med Assoc 201: 768, 1992.
- Ducic Y., et al: Comparison of laser-assisted uvulopalatopharyngoplasty to electrocautery-assisted uvulopalatopharyngoplasty: A clinical and pathologic correlation in an animal model. J Otolaryngol 25: 234. 1996.
- Hardie F. M., et al: Abnormalities of the thoracic bellows: Stress fractures of the ribs and hiatal hernia. J Vet Intern Med 12: 219, 1998.
- Harvey C. E.: Upper airway obstruction surgery. J Am Anim Hosp Assoc, 1982.
- Harvey C. E.: Surgical correction of stenotic nares in a cat. J Am Anim Hosp Assoc 22: 31, 1986.
- Harvey C. E., Fink E. A.: Tracheal diameter: Analysis of radiographic measurements in brachycephalic and nonbrachycephalic dogs. J Am Anim Hosp Assoc 18: 510, 1982.
- Harvey C. E., Venker-Van Haagen A. J.: Surgical management of pharyngeal and laryngeal airway obstruction in the dog. Vet Clin North Am Small Anim Pract 5: 515, 1975.
- Hendricks J. C.: Brachycephalic airway syndrome. Vet Clin North Am Small Anim Pract 22: 1145, 1992.
- Hodson P. H.: Brachycephalic syndrome. Semin Vet Med Surg Small Anim 70: 109, 1995.
- McKiernan B. C.: Bronchoscopy in the small animal patients. In Kirk RW, editor: Current veterinary therapy, ed 10, Philadelphia, 1989, WB Saunders.
- Ford R. B.: Endoscopy of the lower respiratory tract of the dog and cat. In Tams TR, editor: Small animal endoscopy, St Louis, 1990, Mosby.
- Roudebush P.: Tracheobronchoscopy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 20: 1297-1314, 1990.
- McKiernan B. C.: Diagnosis and treatment of canine chronic bronchitis. Twenty years of experience, Vet Clin North Am Small Anim Pract 30: 1267-1278, 2000.
- Lotti U., Niebauer G. W.: Tracheobronchial foreign bodies of plant origin in 153 hunting dogs, Compend Contin Educ Pract Vet 14: 900-904, 1992.
- Amis T. C., McKiernan B. C.: Systematic identification of endobronchial anatomy during bronchoscopy in the dog, Am J Vet Res 47: 2649-2657, 1986.
- McKiernan B. C., Kneller S. K.: A simple method for the preparation of inflated air-dried lung specimens, Vet Radiol 24(2): 58-62, 1983.21. Venker-Van Haagen A. J.: Bronchoscopy of the normal and abnormal canine, J Am Anim Hosp Assoc 15: 397-410, 1979.
- Venker-Van Haagen A. J., et al: Bronchoscopy in small animal clinics: an analysis of the results of 228 bronchoscopies, J Am Anim Hosp Assoc 21: 521-526, 1985.
- Brearley M. J., Cooper J. E., Sullivan M.: Color atlas of small animal endoscopy, St Louis, 1991, Mosby.
- Padrid P. A., McKiernan B. C.: Tracheobronchoscopy of the dog and cat. In Tarns TR, editor: Small animal endoscopy, ed 2, St Louis, 1999, Mosby.
vetpeterburg