Следует отметить, что рассматриваемый диагноз относится к группе заболеваний желудка, а не пищевода.
Пациент: французский бульдог, 6 лет, кобель. Вес пациента на момент приема – 10 кг.
Анамнез: жалобы со стороны владельцев животного на потерю веса и приступы рвоты у их питомца каждый раз после кормления и поения на протяжении 1 месяца. Рацион кормления – готовый коммерческий корм, стул оформленный, живот мягкий. Собака внешне выглядела сильно исхудавшей, с впавшими боками и выступающими ребрами (рис. 1, 2), однако при этом вела себя довольно активно и демонстрировала наличие аппетита. Температура тела – в норме. Наблюдалось выраженное слюнотечение.
После первичного приема возникло предположение о наличии у пациента инородного тела в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Было принято решение о проведении УЗИ и рентгенологического обследования. При проведении УЗИ желудка отмечалось значительное количество газа.
Обычный обзорный рентген оказался неинформативным, поскольку не удалось добиться высокого качества изображения (рис. 3). В связи с этим было проведено рентгенологическое исследование с контрастом, результаты которого выявили застой кормовых масс в области грудной клетки, а также наличие в грудной клетке плотного органа, топографически напоминающего желудок. Кроме того, распределение бария визуально формировало узор, напоминающий яблочный огрызок (паттерн «яблочного огрызка»), что является характерным для хиатальной грыжи типа I (скользящая грыжа). Этот узор обычно формируется из-за сужения места соединения пищевода и желудка, в результате чего часть желудка выпячивается через диафрагмальное отверстие в сторону пищевода (рис. 4).
К сожалению, выполнить эндоскопическое исследование не удалось по причине отказа владельцев пациента от проведения данного исследования.
Обсуждение
Пищеводное зияние (хиатус) формируется мускулатурой медиальной части поясничной ножки диафрагмы. Хиатальная грыжа относится к врожденному или приобретенному состоянию, при котором элементы брюшной полости, в основном желудок, проникают в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.В гуманной медицинской литературе описывается 4 типа хиатальных грыж:
Тип I (скользящая хиатальная грыжа) определяется как переменная подвижность желудочно-кишечного соединения в грудную полость.
Тип II (парапищеводная хиатальная грыжа), при которой желудочно-пищеводное соединение остается в нормальной позиции, а часть дна желудка выпячивается и образует грыжу.
Тип III является комбинацией I и II типов грыж.
Тип IV представляет собой образование грыжи в грудную полость с вовлечением других органов брюшной полости, помимо желудка.
Эта же классификация используется и для описания хиатальных грыж у мелких животных. Однако Pratschke с соавторами1 высказали предположение о том, что желудочно-пищеводная анатомия у собак является непостоянной. Это было обосновано тем, что в результате обследования 12 собак у 8 из них было установлено отсутствие той части пищевода, которая анатомически должна располагаться в брюшной полости. Данные находки важны, поскольку долгое время считалось, что увеличенное внутрибрюшное давление функционирует как «флаттерный затвор» (флаттер – дрожание, вибрация – термин из авиации, характеризующий незатухающие колебания элементов конструкции летательного аппарата) для внутрибрюшной части пищевода, предотвращая тем самым развитие пищеводного рефлюкса. Существовала гипотеза об отсутствии этого «затвора» у собак с хиатальной грыжей, поскольку желудочно-пищеводное соединение смещалось в грудную полость.
Приобретенные хиатальные грыжи типа I были описаны как возникающие чаще всего вследствие травмы или образующиеся в результате тяжелых респираторных нарушений, таких как брахицефалический синдром или ларингеальный паралич2,3,4.
Клинические находки хиатальной грыжи включают регургитацию, гиперсаливацию, рвоту, дисфагию, респираторный дистресс-синдром, анорексию и потерю веса.
В лечении хиатальной грыжи отмечается успех при использовании как медикаментозного, так и хирургического методов. Медикаментозное лечение фокусируется на уменьшении кислой желудочной секреции, что обеспечивает защиту слизистой пищевода, повышает частоту опорожнения желудка и усиливает тонус нижнего пищеводного сфинктера.Снижая желудочный pH, антациды уменьшают раздражение и изъязвление, которые возникают вторично по отношению к гастроэзофагеальному рефлюксу. Широко используются блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин, ранитидин и циметидин) или омепразол, который ингибирует Н+/К+-АТФазу. Сукральфат может применяться как «жидкая глина», он снижает воспаление пищевода, образуя защитную пленку. Сукральфат имеет свойство нарушать абсорбцию других оральных медикаментов, поэтому его прием лучше отделить от них 2-часовым интервалом.
Терапия, направленная на уменьшение гастроэзофагеального рефлюкса, включает использование прокинетических агентов, например, метоклопрамида, способствующего увеличению степени опорожнения желудка и усилению тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Метоклопрамид имеет дополнительное преимущество, поскольку является антиэметиком, обладающим центральным действием.
Диетические модификации могут также иметь успех в контроле клинических признаков. Рекомендуются диеты с низким содержанием жиров, при этом следует кормить животное часто. Если у животного присутствует конкурирующий мегаэзофагус, то во время поедания собакой корма следует приподнимать кверху переднюю часть ее тела (не давать собаке возможность ложиться и садиться во время приема пищи) и после приема пищи удерживать животное в этом положении 10–20 минут. Это может служить усиливающим фактором пищеводного и желудочного опорожнения, снижая риск развития гастроэзофагеального рефлюкса.
В одном исследовании у 8 из 15 собак, получавших консервативное лечение хиатальной грыжи, констатировали полное исчезновение клинических признаков5. На основании полученных данных было высказано предположение о необходимости проведения всем животным с хиатальными грыжами сначала консервативного лечения в течение 30 дней перед принятием решения о хирургическом вмешательстве, поскольку в результате такого подхода некоторым животным может не потребоваться проведение операции.
Другие авторы придерживаются мнения, что представителям тех пород собак, у которых прослеживается врожденная предрасположенность к данному заболеванию, требуется исключительно хирургическое лечение6. В одной из публикаций сообщается о четырех однопометных щенках породы шарпей (с подтвержденным диагнозом «хиатальная грыжа» между 11 и 18 неделями жизни), ни один из которых не ответил на медикаментозную терапию7.
В описанном выше клиническом случае была предпринята попытка консервативного контроля болезни у французского бульдога. В качестве терапевтического лечения применялись фамотидин (по 10 мг 2 раза в день) и метоклопрамид (по 5 мг 3 раза в день). Также было рекомендовано кормить собаку маленькими порциями жидкого корма с низким содержанием жиров, наблюдая за тем, чтобы в процессе еды животное находилось в вертикальном положении. После приема пищи необходимо было удерживать питомца в этом положении еще в течение 15–20 минут. Владельцы животного решили эту проблему, нося питомца на руках (как ребенка) в течение указанного времени после кормления. Спустя две недели владелец сообщил, что собаку не тошнит, лишь пару раз у нее возникали позывы на рвоту после активной игры, а также прекратилось слюнотечение, и питомец стал набирать в весе.
Наблюдения за этим пациентом продолжаются.
Список литературы:
- Pratschke K. M., Fitzpatrick E., Campion D., et al: Topography of the gastro-oesophageal junction in the dog revisited: possible clinical implications. Res Vet Sci, 76:171, 2004.
- Auger J., Riley S. Combined hiatal and pleuroperitoneal hernia in a Shar-Pei. Can Vet J, 38:640, 1997.
- Hardie E. M., Ramirez O., Clary E. M., et al: Abnormalities of the thoracic bellows: stress fractures of the ribs and hiatal hernia. J Vet Intern Med, 12:279, 1998.
- Pratschke K. M., Hughes J. M. L., Shelly C., et al: Hiatal herniation as a complication of chronic diaphragmatic herniation. J Sm Anim Pract, 39:33, 1998.
- Lorinson D., Bright R. Long-term outcome of medical and surgical treatment of hiatal hernias in dogs and cats: 27 cases (1978–1996). J Am Vet Med Assoc, 213:381, 1998.
- Holt D., Callan M., Washabau R., et al. Medical treatment versus surgery for hiatal hernias. J Am Vet Med Assoc, 213:800, 1998.
- Guiot L. P., Lansdowne J. L., Rouppert P., et al. Hiatal hernia in the dog: a clinical report of four Chinese Shar-Peis. J Am Anim Hosp Assoc, 44:335, 2008.
vetpeterburg