г. Санкт-Петербург.
Лимфангиосаркома – это злокачественная опухоль лимфатического эндотелия. Врачи привыкли в своей практике чаще встречать опухоли из эндотелия кровеносных сосудов, известные как гемангиосаркомы. Известны типичные очаги возникновения этих опухолей (такие как селезенка, сердце), их биологическое поведение, варианты лечения, возможные ответы на химиотерапию и прогностические факторы.
Что же касается опухолей из эндотелия лимфатических сосудов, то это редкая подгруппа опухолей, обладающая достаточно агрессивным местным поведением, возможностью отдаленного метастазирования и низкой частотой ответа на проведенное лечение. У людей большинство случаев лимфангиосарком связано с вторичной хронической лимфедемой, развивается этот процесс особенно часто у женщин, которых лечили от рака молочной железы с помощью радикальной мастэктомии вместе с удалением подмышечных лимфатических узлов. Данное явление известно как синдром Стюарта – Тревеса.
Постановка диагноза ветеринарным пациентам вызывает у клиницистов определенные трудности.
Лимфангиосаркома у кошек
Средний возраст кошек с лимфангиосаркомами составляет 10–11 лет, однако зафиксированы случаи возникновения этой опухоли у молодых животных1. Породной и половой предрасположенности не установлено.У кошек зарегистрированы случаи поражения дистального отдела конечности, живота в каудальном отделе, вентральной поверхности грудной клетки, подмышечных впадин, шеи, средостения и мезентериальных сосудов. Наиболее распространенная локализация – мягкие ткани каудальной части живота.
Помимо симптомов, связанных с местным распространением опухолевой массы, наблюдаются апатия, снижение аппетита, потеря веса, а также аутоиммунная гемолитическая анемия (у нескольких кошек).
Поражения возникают как быстро или умеренно растущие, плохо отграниченные от окружающих тканей подкожные массы с признаками выраженного отека, изъязвления кожи, сопровождающиеся серозно-кровянистыми выделениями, гематомами в области образования и в близлежащих тканях (рис. 1, 2). У нескольких пациентов был зарегистрирован лизис нижележащих костей при локализации поражений в области конечности.
Образования, расположенные в переднем средостении, вызывают симптоматику вследствие плеврального выпота либо компрессии соседних тканей. Выпот представляет собой хилезную жидкость или транссудат.
Образования в области туловища не имеют четких границ, сопровождаются значительным отеком и экссудацией и в большинстве случаев выглядят как тяжелый панникулит или целлюлит либо влажный дерматит. Состояние пациентов может сопровождаться лимфидемой и диффузными отеками.
Цитологическая картина не является специфичной и не дает возможности заподозрить опухолевый процесс. При поверхностной цитологии возможна картина воспаления на фоне вторичной инфекции.
Антибактериальная терапия целлюлита обычно не приводит к улучшению клинической картины, а заболевание прогрессирует.
Окончательный диагноз ставится на основании гистопатологии и иммуногистохимического исследования (ИГХ).
Результаты морфологического диагноза при инцизионной биопсии могут давать ложноотрицательный результат и описываться как лимфедема или гранулематозный лимфангит. Это происходит в связи с отсутствием в образцах опухолевой ткани, часто связано с отеком разлитого характера в окружающих тканях и невозможностью идентифицировать неопластическую массу при отборе образцов.
Эксцизионная биопсия в большинстве случаев устанавливает злокачественную ангиогенную неоплазию, но дифференцировать эндотелий лимфатических сосудов от эндотелия кровеносных сосудов не всегда представляется возможным. В ряде случаев может потребоваться ИГХ для дифференциации лимфангиосаркомы и гемангиосаркомы. С целью постановки окончательного диагноза могут использоваться следующие иммуногистохимические маркеры: CD31 +, Factor VIII, rAg +, CD34 +, LYVE-1 +, Prox-1 +.
Течение заболевания и прогноз варьируются, но основная часть пациентов погибает от прогрессирования заболевания независимо от проведенного лечения. Отмечалось распространение метастазов в лимфатические узлы, легкие, печень, мягкие ткани и кожу.
Варианты лечения могут включать хирургическое удаление опухоли (при условии ее резектабельности), химиотерапию и лучевую терапию. Описаны случаи химиотерапии с использованием доксорубицина, циклофосфамида и карбоплатина, демонстрирующей частичный ответ на лечение с уменьшением массы опухоли.
Хирургия как единственный метод лечения редко оправдывает себя, и у большинства животных развивается местный рецидив.
Клинический случай
Пациент: 12-летний кастрированный кот. Причина обращения в клинику – рана в области каудальных пакетов молочных желез, при пальпации которой выделялись кровь и экссудат. Вокруг поражения наблюдались гематомы и петехии (рис. 1). Общее состояние пациента расценивалось врачом на приеме как удовлетворительное, у животного были сохранены аппетит и активность.Анализы крови ничем не примечательны: коагулограмма без особенностей.
Цитологическое исследование показало наличие внутриклеточных бактерий, большое количество макрофагов и небольшое количество клеток плоского эпителия, расположенных отдельно и группами, с укрупненным ядром и увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением, наблюдались единичные реактивные фибробласты. По результатам цитологического исследования поражение было интерпретировано как бактериальное нейтрофильное воспаление.
Лечение
Были назначены антибактериальная терапия и местные обработки поражения в течение 1 месяца. Однако на фоне назначенного лечения наблюдалась отрицательная динамика: поражение увеличилось в диаметре до 4 см без четких границ. Было принято решение провести эксцизионную биопсию, края резекции отобранного образца составили не более 1 см. Через 14 дней в области рубца появились признаки воспаления и геморрагический экссудат (рис. 2, 5).
Морфологический диагноз отправленного образца соответствовал лимфангиосаркоме (рис. 3).
Морфолог описал образование как неотграниченное, не заключенное в капсулу неопластическое поражение, состоящее из неопластических клеток, формирующих небольшие тяжи, которые часто окружают (обволакивают) коллагеновые волокна. Клетки имеют веретеновидную форму, с количеством цитоплазмы от умеренного до обильного. Ядра овальной формы, расположены центрально, имеют нормохромный мелкозернистый хроматин. Количество митозов – 21 на площади 2,37 мм2 (10 полей зрения при увеличении 400).
Для поиска метастаз была проведена компьютерная томография, которая выявила множественные нодулярные образования в паренхиме легких, увеличение лимфатического пахового узла и диффузное поражение мягких тканей паховой области (рис. 4).
Пациент был направлен на прием к онкологу. На момент обращения к врачу-онкологу рецидив наблюдался на протяжении всего рубца (рис. 5), окружающие ткани были в состоянии выраженного отека, рана имела гнилостный запах, а в области паха и медиальной поверхности бедер выявлялись множественные гематомы.
Пациенту были проведены 2 курса химиотерапии в монорежиме с использованием препарата «Доксорубицин» – 25 мг/м2, интервал между введениями составил 3 недели. В результате проведенного лечения удалось получить частичный регресс местного процесса. Далее было проведено широкое иссечение рубца в пределах здоровых тканей: 5 см составил боковой край, глубокий край – одна фасциальная плоскость.
Края резекции были отправлены на морфологическое исследование, результаты которого не показали наличия опухолевой ткани.
Дополнительно были проведены еще 3 курса доксорубицина в той же дозировке и метрономная терапия с использованием талидомида в дозировке 50 мг 1 раз в 48 часов.
Через 6 месяцев после операции владельцы сообщили о смерти питомца. Причина гибели точно не установлена. Со слов владельцев, местный рецидив отсутствовал, но у животного за 3–5 дней до гибели отмечались вялость, отказ о корма и одышка. Вскрытие не проводилось.
Обсуждение
Период наблюдения за пациентом с момента обращения в клинику составил восемь месяцев. Метастатическое поражение легких у животного уже развилось до проведения хирургической резекции, а оперативное вмешательство было выполнено как паллиативная мера, поскольку местная опухоль значительно ухудшала качество жизни животного и владельца. Также важно отметить, что на фоне применения доксорубицина в дозировке 25 мг/м2 удалось получить частичный регресс опухоли (она локализовалась, исчезли гематомы в окружающих тканях), что дало возможность проведения хирургического вмешательства.Отсутствие опухолевых клеток в краях резекции и местного рецидива через 6 месяцев после хирургического вмешательства дает основание говорить о пользе неоадъювантной химиотерапии, широкой хирургической резекции, а также адъювантной химиотерапии в послеоперационном периоде, которые необходимо использовать в комплексе.
Следует отметить, что описанная патология является достаточно редкой и четких данных в пользу того или иного ее лечения у животных пока не существует.
Правильность решения о применении талидомида не подтверждается опубликованными источниками, посвященными лечению лимфангиосарком. Однако выбор этого препарата в данном клиническом случае основывался на его доказанной эффективности при терапии гемангиосарком. Тем не менее анализ описанного клинического случая не дает достаточных данных для оценки эффективности применения указанного препарата.
Литература:
- Dorothy E. Jackson, Linda M. Berent, Leah A. Cohn. Locally invasive lymphangiosarcoma in a young domestic shorthair, 2011.
- Franca Galeotti, Fabio Barzagli, Antonella Vercelli, et al. Feline lymphangiosarcoma – definitive identification using a lymphatic vascular marker. Veterinary Dermatology, 15: 13–18, 2004.
- Atigan Thongtharb, James K. Chambers, Kazuyuki Uchida, et al. Lymphangiosarcoma with systemic metastases in a Japanese domestic cat, J Vet Med Sci, 77(3): 371–374, Mar 2015.
- Dorothy E. Jackson, Linda M. Berent, et al. Locally invasive lymphangiosarcoma in a young domestic shorthair. Journal of Feline Medicine and Surgery, 2011.
- Hinrichs U., Puhl S., et al. Lymphangiosarcomas in Cats: A Retrospective Study of 12 Cases, Vet Pathol, 36: 164–167, 1999.
- Tumors in Domestic Animals. Fifth Edition, Edited by Donald J. Meuten, 2017.
- Mankey C. C., McHugh J. B., Thomas D. G., Lucas D. R. Can lymphangiosarcoma be resurrected? A clinicopathological and immunohistochemical study of lymphatic differentiation in 49 angiosarcomas. Histopathology. 56(3): 364-71, 2010 Feb.
- Zoe M. Lenard, Susan F. Foster, Anna J. Tebb, et al. Lymphangiosarcoma in two cats, Journal of Feline Medicine and Surgery, 2007.
- David Tong, 1. John Winter. Postmastectomy lymphangiosarcoma‐temporary response to cyclophosphamide chemotherapy in 2 cases. Br J Surg, Vol. 61, 76-80, 1974.
- Lymphangiosarcoma. Atlas of Clinical Vascular Medicine, 11 March, 2013.
vetpeterburg