Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Сейлиев Д. А., ветеринарный врач-хирург, онколог Ветеринарной клиники Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Несмотря на распространенность опухолевых новообразований центральной нервной системы, своевременная диагностика данных патологий требует совершенствования знаний ветеринарных специалистов различных направлений (неврологов, врачей визуальной диагностики, онкологов). Крайне важно постоянно расширять свои познания и опыт для понимания динамики развития патологических процессов, приводящих к тем клиническим проявлениям, с которыми может столкнуться любой ветеринарный специалист на первичном приеме в своей ежедневной практике. Также существенным моментом является факт непосредственного общения с владельцем животного и обсуждения клинического состояния питомца, возможных дифференциальных диагнозов, методик лечения. Возникновение последующих рецидивов напрямую зависит от своевременной и правильной постановки диагноза. В значительной степени от желания владельцев и их возможностей полноценно вовлекаться в сложный лечебный процесс (временные ограничения, финансовые ресурсы) будет зависеть медиана выживаемости пациента, задействованного в различных лечебно-диагностических мероприятиях. Только правильно выбранный план лечения, предварительно оговоренный с клиентами, позволит минимизировать осложнения и необратимые последствия, которые могут возникнуть в результате повреждения тканей головного мозга вследствие применения различных лечебных методик.

В связи с развитием ветеринарной медицины, повышением осведомленности ветеринарных специалистов и улучшением технического оснащения ветеринарных клиник диагностика новообразований головного мозга становится проще. Опухолевые поражения головного мозга нередки, частота их встречаемости составляет 75% всех новообразований центральной нервной системы у собак и 15% – у кошек. Клинические проявления таких патологий весьма разнообразны, начиная от легких изменений в поведении и заканчивая тяжелыми неврологическими расстройствами, включающими периодические эпилептические приступы, боль, вокализацию, потерю зрения, вестибулярные дефициты и другие неврологические нарушения.
Все новообразования головного мозга можно разделить на две большие группы: первичные опухолевые поражения и вторичные опухолевые поражения.
Точная классификационная схема новообразований нервной системы животных крайне важна, она обеспечивает необходимую связь между патологоанатомами и клиницистами, а также между ветеринарными врачами общего профиля и врачами-специалистами (неврологами, врачами визуальной диагностики) в различных областях клинической и исследовательской неврологии.
В последние годы были предприняты попытки составить и внедрить в рутинную клиническую практику классификацию новообразований нервной системы домашних животных в соответствии с критериями, принятыми Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2007 году. Данные критерии основаны на традиционных принципах определения дифференцировки и гистогенеза. Незначительные микроскопические сходства фенотипа новообразований головного мозга могут регистрироваться у различных типов опухолей, причем каждый тип, предположительно, происходит из разных клеточных линий (табл. 1) и может иметь различные анатомические локализации (табл. 2)^1-5.

Данные новообразования классифицируют по следующим критериям:

возникновение (первичные и вторичные);
локализация (мозговые и внемозговые);
гистологический тип (новообразования из нервной или глиальной ткани, новообразования из оболочек головного мозга, сосудистые новообразования)^6-9.

Таблица 1. Классификация первичных новообразований головного мозга

Таблица 2. Топографические области расположения новообразований головного мозга

Первичные новообразования. У собак приблизительно 90% первичных новообразований головного мозга (табл. 1, 2) представлены менингиомами (45%), глиомами (40%) и опухолями сосудистых сплетений (5%), хотя статистика распространенности специфических первичных новообразований головного мозга в отдельных исследованиях существенно различается^17-19.
Реже в литературных источниках отмечаются такие патологии головного мозга собак, как эпендимомы (фото 1), первичные лимфомы центральной нервной системы (фото 2), примитивные нейроэктодермальные опухоли (ПНЭО), глиоматоз головного мозга, первичная гистиоцитарная саркома ЦНС (фото 3; табл. 2), а также многие другие редкие первичные опухоли головного мозга^6,7,13-15.

Фото 1. Эпендимома. Патогистологический макропрепарат карциномы сосудистого сплетения, располагающейся в области третьего мозгового желудочка. Четко очерченное овоидное новообразование третьего мозгового желудочка в последовательностях Т1-, Т2-ВИ и FLAIR имеет преимущественно гиперинтенсивный сигнал (А). Масса деформирует боковые желудочки, определяются признаки гидроцефалии и перитуморального отека. Наблюдается интенсивное и неравномерное увеличение контрастного вещества, четко определяются размеры опухоли (Б). Гистологическое исследование подтвердило наличие эпендимомы в третьем мозговом желудочке²³.

Фото 2. Крупноклеточная В-клеточная лимфома ЦНС. Выраженный масс-эффект, затрагивающий правое полушарие головного мозга и приводящий к смещению структур головного мозга относительно срединной линии, сдавлению и компрессии желудочковой системы головного мозга (А). Гиперинтенсивность белого вещества Т2 (А) справа свидетельствует о выраженном вазогенном отеке. Мозговые оболочки справа умеренно увеличены и заметно утолщены после введения контраста (Б). Также очевидна субтенториальная грыжа (Б; стрелка). Патогистологически была подтверждена крупноклеточная В-клеточная лимфома ЦНС²³.

Фото 3. Первичная гистиоцитарная саркома ЦНС. В левой части хвостовой ямки определяется крупное гипоинтенсивное на Т1-ВИ и изоинтенсивное на Т2-ВИ сферическое образование (А), вызывающее смещение и компрессию мозжечка и ствола мозга. Гиперинтенсивный ободок на Т2-ВИ и FLAIR, окружающий образование, свидетельствует об экстрааксиальном поражении (А; стрелки). Б – размер опухоли после введения контраста (масса имеет тонкую неоднородную картину усиления эффекта «матового стекла»). При патологоанатомическом исследовании было подтверждено, что опухоль представляет собой гистиоцитарную саркому²³.

Фото 4. Нарушение циркуляции ликвора. МР-признаки выраженного нарушения оттока ликвора при менингиоме головного мозга с перифокальным отеком, транстенториальным вклинением (стрелка) и грыжей мозжечка в область затылочного отверстия (стрелка)²³.

Вторичные новообразования головного мозга представляют собой те виды опухолевых поражений, которые метастазируют в структуры головного мозга из других органов и тканей, пораженных опухолевым процессом, не имеющим ничего общего с тканями нервной системы.
Наиболее часто встречающимися метастатическими поражениями являются метастазы от гемангиосаркомы (фото 5), меланомы, карциномы молочной железы (фото 6).
Так могут себя вести вторичные новообразования, распространяющиеся из отдаленного опухолевого очага, или нервная ткань может поражаться путем прямого распространения из соседней ткани, окружающей ткани головного мозга либо находящейся в непосредственной близости от них (например, опухоли гипофиза, носа, костей черепа или слюнных желез)9.

Фото 5. МРТ. Мультифокальные метастазы гемангиосаркомы. А (Т1), Б (Т1+С), В (Т2), Г (Т2*), Д (патогистологический материал). Объемное новообразование смешанной интенсивности на Т1- (А) и Т2-ВИ (В), вызывающее компрессию и деформацию желудочка. Вторая масса меньшего размера (В; маленькая стрелка) смешанной интенсивности на Т2-ВИ. На градиентном эхо – Т2*-изображении (Г) отмечается выраженный эффект повышенной чувствительности в обоих очагах, что указывает на наличие кровоизлияния (Г; стрелки). Обширные внутриопухолевые кровоизлияния соответствуют смешанной картине интенсивности на МР-изображениях (Д; стрелки)²².

В опубликованном исследовании, целью которого был анализ частоты, локализации и клинических данных зарегистрированных 177 вторичных (метастатических) внутричерепных новообразований у собак, было выявлено, что 29% из них были гемангиосаркомами, а 12% – метастатическими карциномами10. Также в данном исследовании в число вторичных новообразований были включены лимфомы и опухоли гипофиза, однако если эти новообразования исключить из общего списка вторичных новообразований, отталкиваясь от патогенеза самого заболевания и спорности гематогенного метастазирования, то гемангиосаркомы и карциномы различной локализации составляют 50 и 20% вторичных (метастатических) внутричерепных новообразований соответственно. А с учетом других опубликованных данных суммарно гемангиосаркомы и карциномы составляют от 77 до 86% всех вторичных новообразований головного мозга^6,7,9.
Метастатические опухолевые очаги, по-видимому, распространяются преимущественно на зону разграничения между серым и белым веществом головного мозга, что может объяснять вероятность локализации опухолевых эмболов в кортикальных артериолах, где данные сосудистые структуры имеют естественные анатомические сужения^11,12 (фото 5-7).
На МРТ-изображениях метастатические очаги гемангиосаркомы (фото 5) часто выглядят как множественные объемные образования, хотя метастазирование нельзя исключать даже при наличии единичного поражения с характерными МРТ-паттернами. Подобные метастазы обычно имеют выраженный масс-эффект, смешанную интенсивность сигнала на Т1- и Т2-ВИ и неоднородную интенсивность с эффектами чувствительности на Т2-изображениях из-за интратуморального кровоизлияния. Также отмечается выраженный перитуморальный отек. Контрастное усиление является переменным и часто периферическим (фото 5).
Метастатическая карцинома (фото 6) также проявляется в виде множественных нечетких объемных образований с переменным усилением контраста и с переменным перитуморальным отеком, но, как правило, без внутриопухолевого кровоизлияния, характерного для гемангиосаркомы.

Фото 6. МРТ. Метастазы карциномы молочной железы. Гиперинтенсивные участки, определяемые в мозжечке – А (Т2) и Б (FLAIR; стрелки). В этих поражениях после введения контраста – В (Т1+С), Г (Т1+С, дорсальная плоскость; стрелки) умеренно и равномерно увеличивается площадь накопления контраста (без выраженных границ). Посмертное исследование подтвердило наличие метастатической карциномы молочной железы²³.

Фото 7. МРТ. Метастатическая меланома. Гиперинтенсивное образование на Т1- (А), Т2-ВИ (Б) с вовлечением червя мозжечка. Постконтрастные изображения (В; T1+C, сагиттальная плоскость) демонстрируют накопление контрастного вещества на пораженных участках, хотя степень и равномерность увеличения контрастности сигнала не определяются из-за основной интенсивности, присутствующей на неконтрастных Т1-взвешенных изображениях (А, Б). Патогистологически новообразование было определено как меланотическая меланома. Необычная гиперинтенсивность новообразования на Т1-ВИ, не усиленном введением контраста, является характерной чертой меланотических меланом²³.

Клиническое проявление

Первичные и вторичные новообразования головного мозга в большинстве случаев представляют собой объемные поражения, которые вызывают клинические признаки дисфункции головного мозга за счет компрессии последнего или из-за непосредственной инвазии новообразования в ткани головного мозга. В ряде случаев дисфункция развивается за счет возникновения вторичных эффектов, таких как перитуморальный отек, нейровоспаление, обструктивная гидроцефалия и кровоизлияние (интратуморальное, перитуморальное)¹⁶.
У пациентов, пораженных первичными или вторичными новообразованиями головного мозга, судороги являются наиболее распространенным клиническим проявлением и встречаются примерно у 50% собак с локализацией новообразований в области переднего мозга¹⁷.
Значительные факторы риска развития структурной эпилепсии, ассоциированной с опухолевым поражением, можно выявить при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ): наличие новообразования, поражающего лобные доли, область falx cerebri (серп головного мозга), выраженное контрастное усиление опухоли, а также признаки перитуморального отека¹⁷. МР-характеристики новообразования дают возможность оценить степень риска развития структурной эпилепсии, ассоциированной с опухолевым поражением (выраженное контрастное усиление опухоли, а также признаки перитуморального отека). Как правило, наличие новообразования, поражающего лобные доли и область falx cerebri, характеризуется более высокой предрасположенностью пациентов к заболеванию.
У кошек клиническое проявление новообразований головного мозга в виде эпилепсии наблюдается реже, чем у собак. Примерно у 25% кошек с опухолями головного мозга возникают судорожные приступы^8,16.
В одном из опубликованных исследований было доказано, что судороги чаще встречались у кошек с глиомой (27%) и лимфомой (26%) в сравнении с менингиомой (15%)¹⁶.
Более чем у 20% кошек с первичными и вторичными новообразованиями тканей головного мозга и различными местами локализации клинические признаки являются неспецифичными (например, вялость, отсутствие аппетита, анорексия, изменение поведения, смена мягкости характера в сторону агрессии и наоборот)⁸. Самый распространенный из них – изменение характера (поведения /персонализации), которое наблюдается у 16–67% животных. При этом поражение области ствола головного мозга у кошек характеризуется специфическими и устойчивыми симптомами, чаще всего развитием центрального вестибулярного синдрома.

Продолжение в следующем номере

Список литературы:

Solleveld H. A., Bigner D. D., Averill D. R., et al. Brain tumors in man and animals: report of a workshop, Environ Health Perspect, 68:155– 173, 1986.
Dickinson P. J. Advances in diagnostic and treatment modalities for intracranial tumors, J Vet Intern Med, 28:1165–1185, 2014.
Dickinson P. J., York D., Higgins R. J., et al. Chromosomal aberrations in canine gliomas define candidate genes and common pathways in dogs and humans, J Neuropathol Exp Neurol, 75:700–710, 2016.
Rossmeisl J. H. New treatment modalities for brain tumors in dogs and cats, Vet Clin North Am Sm Anim Pract, 44:1013–1038, 2014.
Connolly N. P., Shetty A. C., Stokum J. A., et al. Cros-species transcriptional analysis reveals conserved and host-specific neoplastic processes in mammalian glioma, Sci Rep, 8:1180, 2018.
Song R. B., Vite C. H., Bradley C. E., et al. Postmortem evaluation of 435 cases of intracranial neoplasia in dogs and relationship of neoplasm with breed, age, and body weight, J Vet Intern Med, 27:1143–1152, 2013.
Snyder J. M., Shofer F. S., Van Winkle T. J., et al. Primary intracranial neoplasia in dogs: 173 cases (1986–2003), J Vet Intern Med, 20:669–675, 2006.
Troxel M. T., Vite C. H., Van Winkle T. J., et al. Feline intracranial neoplasia: retrospective review of 160 cases (1985–2001), J Vet Intern Med, 17:850–859, 2003.
Snyder J. M., Lipitz L., Skorupski K. A., et al. Secondary intracranial neoplasia in the dog: 177 cases (1986–2003), J Vet Intern Med, 22:172–177, 2008.
Alves A., Prada J., Almeida J. M., et al. Primary and secondary tumours occurring simultaneously in the brain of a dog, J Small Anim Pract, 47:607–610, 2006.
McGavin M. D., Zachary, James F. (eds) Pathologic basis of veterinary disease. Elsevier Mosby, 2007.
Meuten D. J. (ed) Tumors in domestic animals. Iowa State Press, 2002.
Zaki F. A., Hurvitz A. I. Spontaneous neoplasms of the central nervous system of the cat, J Sm Anim Pract, 17:733–782, 1976.
Dorn C. R., Taylor D. O., Frye F. L., et al. Survey of animal neoplasms in Alameda and Contra Costa Counties, California. I. Methodology and description of cases, J Natl Cancer Inst, 40:295–305, 1968.
McGrath J. T. Intracranial pathology of the dog, Acta Neuropathol (Berl), (Suppl I):3–4, 1962.
Rossmeisl J. H., Pancotto T. E. Intracranial neoplasia and secondary pathological effects. In Platt S, Garosi L, editors: Small animal neurological emergencies, ed 1, London, 2012, Manson Publishing.
Schwartz M., Lamb C. R., Brodbelt D. C., et al. Canine intracranial neoplasia: clinical risk factors for the development of epileptic seizures, J Sm Anim Pract, 52:632–637, 2011.
Bagley R. S., Gavin P. R., Moore M. P., et al.: Clinical signs associated with brain tumors in dogs: 97 cases (1992–1997), J Am Vet Med Assoc, 215:818–819, 1999.
Rossmeisl J. H., Jones J. C., Zimmerman K. L., et al. Survival time following hospital discharge in dogs with palliatively treated brain tumors, J Am Vet Med Assoc, 242:193–198, 2013.
Wood F. D., Pollard R. E., Uerling M. R., et al. Diagnostic imaging findings and endocrine test results in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism that did or did not have neurologic abnormalities: 157 cases (1989–2005), J Am Vet Med Assoc, 231:1081–1085, 2007.
Hu H., Barker A., Harcourt-Brown T., Jeffery N. Systematic Review of Brain Tumor Treatment in Dogs, J Vet Intern Med, 29:1456–1463, 2015.
Anwer C. C., Vernau K. M., Higgins R. J., Dickinson P. J., Sturges B. K., LeCouteur R. A., et al. Magnetic resonance imaging features of intracranial granular cell tumors in six dogs. Vet Radiol Ultrasound, 54:271–277, 2013.
Erik Wisner, Allison Zwingenberger. Atlas Small Animals CT & MRI, 2015.

Новообразования головного мозга. Часть 1

Клиническое проявление