Шабаева Я. О., студентка 5-го курса ФГБОУ ВО ВолГАУ, г. Волгоград.
Презентация случая
Пациент: 10,5-летний кастрированный кобель породы карликовый пудель весом 3,75 кг. Владельцы обратились в клинику в середине сентября 2022 г. с жалобами на новообразование наружного слухового прохода (НСП) левого уха у питомца. Собака своевременно вакцинирована (дипентавак, июль 2022 г.), обработки против эктопаразитов и гельминтов препаратом «Адвантикс» проводились в июле 2022 г., перед ежегодной вакцинацией. Рацион – преимущественно сухие и влажные коммерческие диетические корма Purina EN, Hills ID stress. Питомец содержится в квартире (без других животных), выгул на улице, также в теплое время года владелец берет его на дачу. Двусторонний крипторх, в связи с чем был кастрирован в апреле 2022 г.Впервые новообразование в ухе владельцы заметили в начале лета. Кроме наличия новообразования, владельца беспокоили набор веса (400 г) питомцем за лето после кастрации, усиление жажды в последние 2 недели и увеличение диуреза в последние 4 дня.
Ранее диагностированные заболевания у собаки: сахарный диабет (получает терапию инсулином), острый панкреатит (эпизод в 2021 г., выздоровление), начальная катаракта и ядерный склероз хрусталика обоих глаз (осложнения сахарного диабета), эндокардиоз митрального клапана в стадии В1 согласно классификации, разработанной Американской коллегией ветеринарных специалистов в области интернальной медицины (англ. American College of Veterinary Internal Medicine; ACVIM).
Клинический осмотр. Во время проведения осмотра пациент находился в ясном сознании, был активным и адекватно реагировал на внешние раздражители. Тургор кожи незначительно снижен (кожная складка расправляется за 1,5 сек.), дегидратация 6%. Видимые слизистые оболочки ротовой полости бледно-розовые, на зубах присутствуют зубной налет и зубные камни в большом количестве. СНК – 1 сек. Поверхностные лимфоузлы не увеличены, кроме небольшого увеличения левого подчелюстного лимфоузла до 1 см в диаметре, лимфоузел имеет гладкую поверхность, на ощупь подвижный. Отмечается избыточный вес (7/9 по шкале BCS). ЧДД – 20 уд/мин, дыхание при аускультации везикулярное, без хрипов, трахеальный рефлекс не усилен. ЧСС – 120 уд/мин, шумы не аускультируются, тоны сердца ясные. Пульс на бедренной артерии ритмичный, синхронный, умеренного наполнения. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
В НСП левого уха с внутренней стороны ушного хряща обнаружено образование размером 1 × 0,5 см, дополнительно визуализируются бугристое образование размером до 1 см в диаметре на левой грудной конечности в области латеральной поверхности предплечья и подвижное полипоидное образование размером 8–10 × 4 мм в области анального отверстия, расположенное дорсально. Гипотрихоз и алопеция присутствуют на латеральных областях спины. Отмечаются шелушение, пигментация и сухость кожи.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови в пределах референтных значений, кроме незначительного повышения среднего объема эритроцита (MCV) (78,3 фл при норме 62–72), вероятно, связанного с породной особенностью (макроцитоз пуделей), и снижения показателя средней концентрации гемоглобина в эритроцитарной массе (MCHC) (271 г/л при норме 300–380).По результатам биохимического анализа крови выявлены умеренная гипергликемия (14,2 ммоль/л, референтные значения: 3,6–6,2), умеренное повышение уровня активности щелочной фосфатазы (558,1 МЕ/л, референтные значения: 20–155), ГГТ (24,9 МЕ/л, референтные значения: 2–10), незначительное повышение активности АЛТ (70,7 МЕ/л, норма до 60), мочевины (9 ммоль/л, референтные значения: 4–8), холестерина (7,35 ммоль/л, референтные значения: 3,5–7), триглицеридов (1,96 ммоль/л, норма до 1,5). Биохимические изменения, вероятно, связаны с наличием сахарного диабета у пациента и говорят об относительно хорошем контроле заболевания.
Результат ультразвукового исследования брюшной полости: отмечены УЗ-признаки энтероколита и лимфангиэктазии двенадцатиперстной кишки, слабовыраженной гепатомегалии, билиарного сладжа, диффузные изменения паренхимы почек, а также УЗ-признаки минерализации почек.
Основные заболевания: сахарный диабет, новообразования кожи в области НСП, анального отверстия и левого предплечья.
Сопутствующие заболевания: эндокардиоз митрального клапана в стадии В1.
Осложнения: начальная стадия катаракты и ядерный склероз хрусталика обоих глаз.
В сторонней клинике в начале сентября у животного были отобраны образцы тканей новообразования НСП посредством тонкоигольной биопсии (ТИБ) для проведения цитологического исследования, по результатам которого был поставлен предварительный диагноз «аденокарцинома церуминозных желез, нейтрофильное бактериальное воспаление». К началу ноября новообразование НСП увеличилось в размерах до 1,5 × 2 см (фото 1).
Лечащим врачом было принято решение о проведении повторной ТИБ новообразования.
Цитологическое заключение: фолликулярная опухоль, вероятнее всего, трихобластома.
Описание. Представлено 4 стекла, из них 2 стекла хорошего качества с умеренным цитозом и с хорошей сохранностью клеток. На фоне обилия эритроцитов представлены плотные ветвистые скопления мелких кубоидных клеток (фото 2). Ядра средние, округлые или овальные, расположены центрально. Хроматин мелкоглыбчатый, плотный, ядрышки не визуализируются. Цитоплазма скудная, округлая, светло-базофильная. Ядерно-цитоплазматическое соотношение высокое (фото 3). Иногда в скоплениях визуализируется слабый розовый аморфный материал (фото 4). Анизоцитоз и анизокариоз не выражены. Инфекционные агенты не обнаружены.
Лечение
В начале декабря владельцы согласились на хирургическое иссечение новообразования НСП и кожи в области предплечья, а также на гистологическое исследование опухоли НСП. От гистологического исследования других новообразований кожи владельцы отказались.Иссечение новообразования НСП проводилось с помощью монополярного коагулятора с минимальным отступом без захвата подлежащего хряща. Образовавшийся дефект мягких тканей был ушит простыми узловыми швами (полипропилен 4,0). Иссечение новообразований кожи в области плеча и возле анального отверстия проводилось с отступом в 1 см с последующим наложением простых узловатых швов.
Результаты гистологического исследования (бюро ветеринарной морфологии CYTOVET, г. Санкт-Петербург). В дермальном слое кожи и подкожно-жировой клетчатке отмечается рост опухоли, представленной вытянутыми клетками с базофильным ядром и эозинофильной цитоплазмой, по форме напоминающими плоский эпителий. Опухолевые клетки формируют гнезда. Часть опухолевых клеток округлой формы. Митотическая активность – 4 митоза на 10 полей зрения ×40. Фокально опухолевые клетки образуют палисады. Некрозов и кровоизлияний не визуализируется. Связь опухоли с эпидермисом не определяется.
Заключение: морфологические признаки наиболее характерны для трихобластомы.
Дифференциальные диагнозы: трихофолликулома, трихоэпителиома, пиломатриксома, миоэпителиома, высокодифференцированная фибросаркома, базальноклеточная опухоль.
Пояснение гистолога: данные кожные опухоли с бледной/полупрозрачной или вакуолизированной цитоплазмой являются редкостью у домашних животных и включены в дифференциальный диагноз аденокарцином апокриновых желез3. Предполагается, что трихобластомы происходят из клеток волосяных фолликулов, и данные опухолевые клетки чувствительны к CK8, но отрицательны для CK18, который выражен только в потовых железах. Иммуногистологическое исследование опухоли (ИГХ-подтверждение PCK) для окончательной дифференцировки новообразования не проводилось.
Прогноз исхода заболевания у пациента хороший, поскольку трихобластома обычно является доброкачественной опухолью, и хирургического иссечения, как правило, достаточно. Несмотря на то что окончательной дифференцировки опухоли не проводилось, с большой вероятностью можно утверждать, что развившаяся у животного опухоль – это трихобластома, а не аденокарцинома церуминозных желез, у которой выявляются довольно выраженные признаки злокачественности в цитологических и гистологических препаратах.
После хирургического иссечения новообразования пациенту, помимо продолжающейся инсулинотерапии, были назначены «Супракс» – 100 мг/5 мл (цефиксим) в дозе по 10 мг/кг перорально 2 раза в день с едой или сразу после еды в течение 7 дней и «Петкам» 0,5 мг (мелоксикам) – по 1,25 мг/кг перорально 1 раз в день строго с едой в течение 3 дней. Также были даны рекомендации по использованию елизаветинского воротника (с целью предотвращения травмирования, разлизывания и расчесывания области швов собакой) и обработке швов 0,05%-ным раствором хлоргексидина 1 раз в день до заживления.
Через неделю владелица случайно обработала швы у питомца в области НСП перекисью водорода, и швы разошлись, рана зажила вторичным натяжением.
На данный момент пациент чувствует себя хорошо, рецидивы новообразований в местах иссечения отсутствуют.
Обсуждение
Новообразования волосяного фолликула – это большая и разнородная группа новообразований, происходящих из эпителия стенки волосяного фолликула, включающая инфундибулярную кератинизирующую акантому (ИКА), которая происходит из эпителия воронки и перешейка, трихолемму (из эпителия наружного корневого влагалища), пиломатриксому (из матрикса луковицы), трихобластому (из базальных клеток волосяного зачатка; фото 2) и трихоэпителиому (из всех частей волосяного фолликула). За исключением некоторых редких случаев злокачественных пиломатриксом и трихоэпителиом опухоли волосяного фолликула имеют доброкачественное биологическое поведение и хороший прогноз1.Фолликулярные новообразования клинически неразличимы и представлены в виде отдельных узелков различного размера, от нескольких сантиметров до более 10 см, иногда полипоидных и на ножке, часто изъязвленных и вторично воспаленных после распространения кератина в дерме. Реже встречаются множественные фолликулярные опухоли1,2,4. Иногда обнаружение клиницистом некоторых макроскопических признаков может вызвать у него подозрение на наличие фолликулярной неоплазии (например, можно заподозрить наличие ИКА в случае визуализации в центре поражения небольшого кратера с выступающим кератиновым материалом, особенно у представителей пород немецкая овчарка и лхасский апсо1).
Наиболее распространенной фолликулярной опухолью является трихобластома, по разным данным она составляет 2,0–2,6% от всех опухолей кожи у собак3, чаще всего поражает собак среднего и пожилого возраста (4–10 лет). В большинстве случаев поражения могут находиться на голове и шее, причем основание уха является типичным местом (фото 6). Узловые очаги преимущественно безволосые, с гладкой (иногда пигментированной) поверхностью, разного размера – чаще всего несколько сантиметров.
В представленном случае локализация является нетипичной – кожа наружного слухового прохода. Большинство трихобластом характеризуется медленным ростом, у собак пока не описаны злокачественные формы, о которых редко сообщается и в гуманной медицине. Данные новообразования могут рецидивировать при неполном удалении2.
При цитологическом исследовании пунктаты трихобластом могут быть с различной степенью клеточности – цитоз может быть как низким, так и высоким. Фон, как правило, чистый или контаминирован кровью. Целевой цитоз обычно представлен кубическим эпителием в плотных, разной величины и часто ветвистых скоплениях клеток. Наиболее часто клетки располагаются параллельно друг другу, образуя так называемый палисадник. Ядра обычно мелкие или средние с неоднородным скомканным хроматином и без визуализации ядрышек. Цитоплазма скудная и, как правило, базофильная, иногда может содержать разное количество меланина. Анизоцитоз и анизокариоз минимально выражены (фото 3). Клетки иногда могут встречаться с небольшим количеством внеклеточного розового аморфного материала (возможно, это базальная мембрана; фото 4). В образцах также могут обнаруживаться веретеновидные клетки в небольшом или выраженном количестве, они часто расположены разрозненно и являются стромальными клетками2.
В случаях подозрения на трихобластому при проведении цитологического исследования основными дифференциальными диагнозами будут следующие:
- базальноклеточная опухоль у кошек;
- аденома потовых желез;
- эпителиома сальной железы;
- меланоцитома (если трихобластома сильно пигментирована);
- зернистоклеточная опухоль (для зернистоклеточного варианта трихобластомы, хотя данное новообразование кожи очень редко встречается у собак и кошек)1,2.
Представленный в данной статье случай интересен локализацией новообразования (кожа наружного слухового прохода) и неоднозначными результатами гистологического исследования, требующего проведения ИГХ. Обычно в наружном слуховом проходе локализуются опухоли церуминозных желез. При цитологическом исследовании опухолей церуминозных желез, как правило, обнаруживается большое количество крупных базофильных внутрицитоплазматических включений. Эти включения являются секретом церуминозных желез и также могут быть обнаружены в фоне препарата и фагоцитироваться макрофагами (фото 7).
В нашем случае признаков злокачественности не было выявлено цитологически, а по результатам цитологического и гистологического исследований новообразование по морфологическому строению больше всего напоминало трихобластому (фото 6).
Заключение
Иногда необычная локализация новообразования может запутать врача. Обычно с внутренней стороны НСП мы чаще ожидаем обнаружить опухоли церуминозных желез, чем фолликулярную опухоль. Возможно, именно локализация новообразования смогла смутить цитолога, выполнявшего первое исследование. Однако в данном случае нам не удалось получить окончательного подтверждения диагноза, поскольку иммуногистологического исследования опухоли не проводилось.Описание таких клинических случаев может помочь клиницисту при составлении дифференциальных диагнозов. Так, например, в журнале Veterinary Clinical Pathology существует целая рубрика «What’s your diagnosis?», в которой кратко описываются клинические случаи с анализом цитологических или других лабораторных данных и последующим обсуждением.
Список литературы:
- Albanese F. Canine and Feline Skin Cytology. A Comprehensive and Illustrated Guide to the Interpretation of Skin Lesions via Cytological Examination, Springer Cham, 2017.
- Cian F., Monti P. Differential diagnosis in small animal cytology: the skin and subcutis. Oxfordshire, UK, Boston, MA, CABI, 2019.
- Gross T. L., Ihrke P. J., Walder E. J., Affolter V. K. Skin Diseases of the Dog and Cat: clinical and Histopathologic Diagnosis. 2nd ed. Blackwell Publishing, 2005.
- Meuten Donald J. Tumors in domestic animals, 5 ed, Ames, Iowa: John Wiley & Sons Inc., 2017.
vetpeterburg