Экстраскелетные остеосаркомы

Автор: Файзуллина Р. Р., ветеринарный врач-онколог Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Неостеогенные (экстраскелетные) остеосаркомы (ЭОС) – это злокачественные опухоли мезенхимальной мягкой ткани, которые содержат в себе ряд неопластических клеток, характерных для костной ткани (остеобластные, хондробластные и фибробластные клетки), и продуцируют остеоидную, неопластическую костную или хондроидную матрицу (при этом процесс протекает без участия первичной костной ткани). Эти опухоли наблюдаются у людей и домашних животных (собак, кошек, лошадей), могут встречаться в самых разных органах и системах. Описаны случаи возникновения ЭОС в желудочно-кишечном тракте, подкожной клетчатке, селезенке, печени, коже, почках, мочевом пузыре, мышцах, щитовидной железе, слюнной железе, надпочечниках, глазах, молочной железе.

Неостеогенные остеосаркомы встречаются крайне редко, чаще подвержены пожилые животные, половой предрасположенности не наблюдается. ЭОС подразделяют на две группы: 34 % составляют остеосаркомы мягких тканей (soft-tissue osteosarcomas; STOs) и 64 % – остеосаркомы молочной железы (mammary gland osteosarcomas; MGOs), согласно данным, опубликованным в статье «Экстраскелетные остеосаркомы у собак: ретроспективное исследование 169 случаев (1986–1996)»⁹

Остеосаркомы мягких тканей (STOs) встречаются в основном у пожилых собак (данные о половой предрасположенности отсутствуют, средний возрастной диапазон животных – от 2 до 15 лет). Наиболее высокие риски развития этой патологии наблюдаются у биглей и ротвейлеров. Размеры опухолей варьируются от 2,5 до 30 см. Клиническая картина изменяется в зависимости от локализации опухоли. Возможны потеря веса, отказ от корма, острый живот, гемабдомен при локализации в висцеральных органах. При локализации вне брюшной полости чаще всего определяется подкожная масса, рост которой может длиться от нескольких недель до нескольких лет.

Метастазирование чаще гематогенное, реже лимфогенное. Среднее время выживаемости пациентов составляет около 26 дней. Смерть наступает от местного рецидивирующего опухолевого процесса.

Остеосаркомы молочной железы (MGOs) встречаются чаще у пожилых собак (возраст зарегистрированных животных с MGOs – 3–16 лет), обычно поражаются нестерилизованные самки (по данным некоторых исследований, около 75 %). Предрасположены собаки смешанных пород, немецкие овчарки и миниатюрные пудели.

Наиболее частое расположение остеосарком – каудальные молочные пакеты (М4–М5). Также возможно одновременное присутствие других новообразований в области молочных пакетов (карциномы, аденомы, мягкотканные саркомы). Макроскопически опухоль в большинстве случаев выглядит как хорошо ограниченная инкапсулированная масса, но в зависимости от стадии процесса она может прорастать в нижележащие ткани. Размер опухоли варьируется от 2 до 30 см. Часто отмечается ее медленный рост в течение нескольких лет и резкий, агрессивный рост за несколько недель до обращения в клинику.

Метастазирование гематогенное, реже лимфогенное (около 24 %). Метастазы не всегда продуцируют костную ткань. Среднее время выживаемости пациентов – около 90 дней, зарегистрированы случаи выживаемости в течение 2 лет при применении адъювантной химиотерапии. 

Этиология и патогенез

Этиология развития заболевания неизвестна, однако у людей выявлена связь с предыдущей локальной лучевой терапией, либо в анамнезе была зарегистрирована травма.

У собак выявлена связь с оставленными в местах проведенной хирургии гемостатическими губками.

У кошек часто развитие данных опухолей связывают с постинъекционной саркомой (feline injection-site sarcoma; FISS).

Патогенез опухоли неясен, однако есть предположение, что развитие этих опухолей происходит из популяций недифференцированных мезенхимальных клеток с остеогенным потенциалом.

Диагностика

Визуальная диагностика

На обычных рентгенограммах, КТ и МРТ, как правило, обнаруживается большая масса мягких тканей с частичной минерализацией.

1. Рентгенография показывает массу, возможно, с периферической кальцификацией, подобной зрелой кости или гетеротопической оссификации (под гетеротопической оссификацией понимают образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма). 

2. Компьютерная томография показывает массу с окостеневшим ободом. 

3. Магнитно-резонансная томография. Неограниченная часть опухоли демонстрирует гетерогенную и относительно выраженную интенсивность сигнала на Т1-взвешенных изображениях и сигнал гиперинтенсии на T2-взвешенных изображениях.

4. Сцинтиграфия показывает интенсивное накопление радиоактивности в опухоли. 

5.  Ангиография. Может проявляться гиперваскуляризация опухоли. 

Морфологическая диагностика

Общим для всех вариантов является наличие отложенной в тканях неопластической кости в кружевной, трабекулярной или листообразной форме. 

1. Остеобластная экстраскелетная остеосаркома – наиболее распространенный вариант. Опухолевые клетки напоминают злокачественные остеобласты. Костная матрица преобладает.

2. Фибробластная экстраскелетная остеосаркома.

3. Экстраскелетная хондроидная остеосаркома с преобладанием злокачественного хряща в опухолевой матрице.

4. Смешанная остеосаркома: присутствует как злокачественный хрящ, так и злокачественная костная матрица.

5. Телеангиэктатическая остеосаркома характеризуется наличием кист, заполненных кровью и выложенных злокачественными клетками. 

6. Мелкоклеточная остеосаркома – опухоль, состоящая из мелких клеток, напоминающих строение сарком.

7. Хорошо дифференцированная экстраскелетная остеосаркома – редкий вариант опухоли. Она содержит обильную костную массу, депонированную в хорошо сформированных трабекулах, окруженную минимально атипичным компонентом шпиндельных клеток.

Лечение

Основным способом лечения экстраскелетной остеосаркомы является широкая хирургическая резекция, цель которой – достичь микроскопически отрицательных полей. 

Адъювантная химиотерапия, а также предоперационная лучевая терапия- стандарт в лечении онкологии человека, хотя экстраскелетная остеосаркома является относительно химиорезистентной по сравнению с костными остеосаркомами. Применение химиотерапии или лучевой терапии является спорным в связи с недостаточным количеством исследований. В некоторых исследованиях сообщается ¹⁴, что проведение адъювантной химиотерапии увеличивает выживаемость пациентов. Чаще всего используются препараты платины (цисплатин, карбоплатин в стандартных дозировках 300 мг/м³ 1 раз в 3 недели; доксорубицин), также есть упоминания о применении длительной метрономной терапии (доксициклин, циклофосфамид, тоцерониб) после проведения основного курса.

Прогноз

Прогноз у пациентов с экстраскелетной остеосаркомой плохой.

Среднее время выживания пациентов с STO составляло 26 дней. Основной причиной смерти был местный рецидив (92 %).

Среднее время выживания пациентов с MGO составляло 90 дней. Основной причиной смерти были метастазы в легкие. 

Факторы, влияющие на прогноз:

1. Размер опухоли менее 15 см в диаметре ассоциируется с более длительным безрецидивным периодом.

2. У пациентов с неостеогенными остеосаркомами, образовавшимися в каудальных молочных железах, среднее время выживания составляет 225 дней, а с локализованными в краниальных молочных железах – 90 дней.

3. Гистологический тип опухоли, фибробластический или хондробластический гистологический подтип и уменьшенная пролиферативная активность, измеряемая индексом Ki-67, также относятся к благоприятным факторам прогноза. Хорошо дифференцированные варианты могут вести себя более индолентным образом.

4. Высокий уровень щелочной фосфатазы является плохим прогностическим фактором.

Однако достоверность этих прогностических факторов не подтверждена в крупных исследованиях. 

Клинический случай неостеогенной саркомы молочной железы у собаки 

Собака породы английский бульдог, возраст 10 лет, не кастрирована.

Поступила на прием с жалобой от владельцев на проявление со стороны животного апатии, нежелания двигаться, кроме того, наблюдался достаточно быстрый рост опухоли.

История развития клинических признаков: около года назад появилось образование в области каудальных молочных пакетов, 1,5 месяца назад начался его стремительный рост.

Клинические признаки: апатия, нежелание двигаться, наличие массы в области каудальных молочных пакетов.

Физикальный осмотр: в области паха имеется образование диаметром около 20 см, подвижное, твердое, хорошо ограниченное, в области 4–5-го молочных пакетов – множественные образования, мягкие, подвижные (рис. 1).

Рис. 1. Новообразование в районе пятого молочного пакета справа (черная стрелка). Множественные новообразования в области 4–5-го молочных пакетов слева (белая стрелка).

При проведении компьютерной томографии с контрастом были выявлены новообразования молочных желез: пятый молочный пакет справа, размер образования 12 × 10 см. Структура неоднородная, центр минерализован, на контрастных сериях определяются бессосудистые участки (предположительно некроз) (рис. 2а, б).
Четвертый молочный пакет слева – множественные образования, не имеющие четких границ между собой, размер 11 × 7 см, структура неоднородная, кистозная (рис. 2а).

Оба новообразования питаются за счет каудальных надчревных артерий. На момент исследования не было выявлено структурных изменений, характерных для метастатического процесса в паренхиме легких, лимфатических узлах печени, селезенки, а также других данных, свидетельствующих о метастатическом процессе.

Анализы крови: клинический анализ крови – в пределах нормы, наблюдалось повышение щелочной фосфатазы до 910 МЕ/л (норма 20–150).

Рис. 2а. Компьютерная томография с контрастированием.

Рис. 2б. Ангиография. Артериальная фаза. Белая стрелка – новообразования пятого молочного пакета. Красная стрелка – множественные новообразования.

Лечение

Животному была проведена билатеральная мастэктомия. Боковой хирургический край – 2 см, глубокий край – фасции живота. Закрытие дефекта осуществлялось лоскутом коленной складки.

Послеоперационный период прошел без осложнений. Макроскопически первая опухоль представляла собой солидарное образование каменистой плотности, заключенное в псевдокапсулу с множественными очагами некроза на разрезе и отеком по периферии без видимой инвазии в брюшную стенку (рис. 3, 4). Второе новообразование состояло из нескольких слившихся между собой мягкотканных опухолей, имеющих схожее макроскопическое строение. Обе опухоли были отправлены на гистологию, боковой и глубокий края – на выявление неопластических клеток.

Дополнительно был проведен курс химиотерапии, использовали карбоплатин 300 мг/м³, 1 раз в 3 недели, 4 курса. На данный момент времени (после оперативного вмешательства прошло 5 месяцев) пациент жив, признаков опухолевого процесса не наблюдается.

Рис. 3. Новообразование пятого молочного пакета (I). Макрокартина неостеогенной остеосаркомы.

Рис. 4. Новообразование пятого молочного пакета (I). Макрокартина неостеогенной остеосаркомы при поперечном разрезе.

Морфологический диагноз. Новообразование молочной железы, M5, левая сторона: ткань содержит не заключенное в капсулу и плохо ограниченное новообразование, митотический индекс низкий (1 метафаза / 10 полей зрения при сильном увеличении); неопластические клетки с остеоидом или островками гиалинового хряща и костными трабекулами (рис. 5, 6). Новообразование молочной железы, M4, правая сторона: наблюдается не заключенное в капсулу и плохо отграниченное новообразование, которое сформировано нодулами из рыхло расположенных веретеновидных клеток, залитых в обильный слизеподобный матрикс. Выраженная клеточная атипия с митотическим индексом (1 метафаза / 10 полей зрения при сильном увеличении) (рис. 7).

Новообразование молочной железы № 1, расположенное на пятом молочном пакете, слева (М5): остеосаркома хондробластного типа, степень I.

Новообразование молочной железы, локализованное в области четвертого молочного пакета, № 2 (М4), правая сторона: саркома, плохо дифференцированная.
Края, латеральный и глубокий: эктазия канальцев, многоочаговая, легкая, неопластические клетки отсутствуют.

Рис. 5. Новообразование № 1. Неопластические клетки полигональны к веретену и окружены ярким эозинофильным материалом – остеоидом (указано стрелкой).

Рис. Рис. 6. Новообразование № 1. Неопластические клетки окружены ярким эозинофильным материалом – остеоидом (черные стрелки) или островками гиалина (белая стрелка).

Рис. 7. Новообразование № 2. Новообразование состоит из плохо дифференцированных веретеновидных клеток (черная стрелка) в обильном количестве миксоидного вещества. В некоторых участках неопластические клетки формируют плохо различимые канальцы или клубочки (белая стрелка).

Автор статьи выражает благодарность:

Азаровой М. С., ветеринарному врачу визуальной диагностики Ветеринарной клиники ортопедии, травматологии и интенсивной терапии.

Татьяне Лазич (Tatjana Lazic), DVM, MS, PhD, DACVP, патоморфологу, США.

Список литературы: