Дефекты роговицы являются одной из самых распространенных проблем в ветеринарной офтальмологии. Животные травмируют роговицу огромным количеством способов. Результатом этих повреждений всегда будет стабильное помутнение роговицы, интенсивность которого зависит от степени ее повреждения. Незначительные по глубине дефекты могут проходить без видимых помутнений. Глубокие повреждения навсегда снижают прозрачность роговицы. От степени прозрачности роговицы напрямую зависит качество зрения животного. В свою очередь степень прозрачности роговицы напрямую зависит от методов, которые применялись для ее лечения.
Строение роговицы и ее функция
Роговица состоит из нескольких слоев, автору удобнее делить роговицу на основной и вспомогательные слои.Основной слой – это строма роговицы, состоящая из сетки коллагеновых волокон, которые обладают известными свойствами. Данные волокна тонкие, состоят из коллагена типа 1, расположены в строго определенном порядке. Также в строме, составляющей 90 % всей толщины роговицы, существуют клетки кератоциты. Строма гидрофильна, но излишков жидкости в ней быть не должно; она имеет строго специальное строение, благодаря чему способна выполнять свои особые функции.
У стромы роговицы есть еще одна важная особенность – она не способна восстанавливать свою структуру в случае повреждения.
Роговица должна защищать глаз, сохранять его герметичность, являться барьером для микрофлоры и быть прозрачной, если же свойства стромы нарушаются, то роговица теряет свои функции. Именно в строме возникают те изменения, которые делают роговицу мутной после какой-либо болезни или повреждения (фото 1). Для поддержания своих свойств строма окружена дополнительными слоями роговицы.
Снаружи строму покрывает эпителий роговицы, выполняющий ряд функций, участвующий в обменных процессах и являющийся барьером для микрофлоры. Эпителий очень быстро восстанавливается в случае повреждения. Эпителий и покрывающая его прекорнеальная слезная пленка обладают гидрофобными свойствами, не позволяя жидкости проникать в строму роговицы.
Изнутри строму покрывают десцеметова оболочка и эндотелий роговицы. Десцеметова оболочка является достаточно плотной, чуть эластичной мембраной – той структурой, которая часто сохраняет герметичность глазного яблока в случае глубоких дефектов стромы роговицы (фото 2).
Эндотелий роговицы выстилает ее изнутри, и основной его функцией является отведение жидкости из стромы роговицы. Клетки эндотелия в буквальном смысле откачивают жидкость из стромы, тем самым обеспечивая ее прозрачность. Если клетки эндотелия прекращают функционировать нормально, то строма роговицы пропитывается жидкостью (поскольку она гидрофильна), отекает, теряет свойства, мутнеет, а затем разрушается.
Роговица прозрачна, потому что эпителий защищает ее снаружи от микрофлоры и воды;
строма имеет строгое строение, которое позволяет ей проводить свет; эндотелий забирает жидкость из стромы роговицы.
Основа прозрачности роговицы – сохранение функций стромы роговицы.
Все ситуации, когда строма роговицы теряет свою специальную структуру, делают роговицу мутной. Степень помутнения зависит от степени повреждения стромы.
При любом помутнении роговицы очень важно правильно определить причину этих изменений. Нередко причина кроется в ненормальной работе вспомогательного аппарата глаза. Если это так, то основные действия должны быть направлены на исправление данной проблемы. Как только нарушение нормальной работы вспомогательного аппарата будет восстановлено, роговица (если состояние ее удовлетворительное) сама восстановит свои функции, например в случае заворота века у животного. Шерсть при завороте века соприкасается с роговицей и травмирует эпителий. Роговица мутнеет из-за сосудов, которые пытаются ее спасти, и из-за отека стромы роговицы, возникающего оттого, что сквозь дефект эпителия роговицы жидкость свободно контактирует со стромой роговицы. В этом случае лечить роговицу нет особого смысла. Эффекта от лечения либо не будет, либо он будет временным до тех пор, пока нормальная работа вспомогательного аппарата глазного яблока не восстановится, т.е. до тех пор, пока функция век не будет выполняться правильно.
Часто при болезнях роговицы строма получает прямое повреждение и разрушается из-за какого-то патологического фактора (например, микрофлора и высокая активность протеиназы). Такие процессы обычно называют язвами роговицы – явление, при котором строма теряет свою ткань и в ней образуется дефект. Язва роговицы может потребовать терапевтического или хирургического лечения.
Есть простое правило: при дефекте в строме не глубже 50 % ее толщины такую язву роговицы можно лечить терапевтическим способом. Если дефект глубже 50 % толщины роговицы, то такая язва нуждается в хирургическом лечении.
Почему глубокая язва роговицы нуждается в хирургическом лечении? Поскольку строма выполняет защитную функцию и буквально формирует «скелет» глазного яблока, ей необходимо иметь определенную толщину, при уменьшении которой в результате болезни рассчитывать в дальнейшем на ее восстановление будет невозможно, даже если процесс разрушения стромы остановится вовремя. Соответственно, этот участок роговицы без хирургического вмешательства навсегда останется неполноценным (тонким).
Любое хирургическое лечение повреждений стромы роговицы преследует две цели:
- восстановить нормальную толщину роговицы;
- сохранить прозрачность роговицы.
В данной статье мы не будем обсуждать протезы роговицы. Они существуют и используются, но пока не получили широкого распространения.
Для закрытия дефекта можно взять собственную роговицу (так называемая корнеоконъюнктивальная транспозиция) либо донорскую строму животного того же вида или другого.
Суть корнеоконъюнктивальной транспозиции заключается в перемещении участка собственной роговицы от периферии к дефекту (фото 3–7).
Клинический случай использования замороженной донорской стромы роговицы для закрытия обширного несквозного дефекта
Использование замороженной донорской стромы роговицы имеет хорошее практическое и теоретическое обоснование. Замороженная строма обладает всеми необходимыми свойствами и представляет собой коллагеновую основу, с помощью которой и закрывается дефект в роговице реципиента. Эта методика отлично подходит для замещения несквозных, центральных, неосложненных дефектов роговицы и позволяет получить отличную прозрачность роговицы пациента.- Эта коллагеновая основа не содержит в себе живых кератоцитов, благодаря чему снижается риск ее отторжения организмом реципиента.
- Коллаген хорошо переносит заморозку в бытовых морозильных камерах (-20°) и способен сохранять свои свойства долгое время (есть сообщения, что замороженная строма сохраняет свои свойства свыше 10 лет). В результате донорская строма способна сохранять свою прозрачность.
- Замораживание снижает бактериальную обсемененность.
- Использование замороженной донорской стромы не требует специального оборудования или значительного количества специальных инструментов.
С учетом всех обстоятельств было принято решение использовать замороженную донорскую строму роговицы для закрытия данного дефекта.
В послеоперационной терапии используются местные (офлоксацин) и системные антибактериальные препараты (амоксициллин-клавулнат, а также местные гормональные противовоспалительные препараты (дексаметазон) (фото 11).
Заключение
Мировой опыт использования донорской стромы роговицы значителен. Замороженная строма может широко применяться для замещения несквозных дефектов различной глубины и площади. Внедрение данной методики позволит получить ощутимо лучшие косметические и функциональные результаты по сравнению с традиционными методами замещения дефектов роговицы – конъюнктивальной пластикой роговицы и корнеоконъюнктивальной транспозицией (фото 12). В то же время корнеоконъюнктивальная транспозиция позволяет добиться очень хороших результатов в тяжелых случаях, когда использование донорской стромы противопоказано.
Литература:
- Townsend W. M., Rankin A. J., Stiles J. et al. Heterologous penetrating keratoplasty for treatment of a corneal sequestrum in a cat. Veterinary Ophthalmology, 2008; 11: 273–278.
- Gilger B. C. Diseases and surgery of the canine cornea and sclera. In: Veterinary Ophthalmology, 4th edition (ed. Gelatt K. N.) Blackwell Publishing, Ames, Iowa, 2007; 690–752.
- Jonas J. B., Rank R. M., Budde W. M. Tectonic sclerokeratoplasty and tectonic penetrating keratoplasty as treatment for perforated or predescemetal corneal ulcers. American Journal of Ophthalmology, 2001; 132: 14–18.
- Maggio F., Pizzirani S., Peña T., Leiva M., Pirie C. G. Surgical treatment of epibulbar melanocytomas by complete excision and homologous corneoscleral grafting in dogs: 11 cases. Vet Ophthalmol. 2013 Jan; 16(1): 56–64. doi: 10.1111/j.1463-5224.2012.01021.x. Epub 2012 Apr 23.
vetpeterburg