Введение
Экстраокулярный миозит (ЭМ) – это воспаление экстраокулярных мышц, управляющих движением глаз. Он относится к группе воспалительных миопатий, которые являются результатом инфильтрации воспалительных клеток в поперечно-полосатую мускулатуру и в ряде случаев могут быть ассоциированы с какой-либо причиной. Таким образом, термином «экстраокулярный миозит» называют нозологическую единицу, то есть самостоятельную болезнь, а также описание изменений экстраокулярных мышц при многих заболеваниях.В данной статье ЭМ описывается как самостоятельное заболевание.
Экстраокулярный миозит – редкое заболевание у собак, о котором довольно мало сообщается в ветеринарной литературе. Публикаций, документирующих это заболевание, также немного. Более того, хозяева собак с ЭМ часто «кочуют» между специалистами в попытке получения диагноза, и, как показала практика, не все врачи понимают, какую диагностику необходимо проводить таким пациентам и какое назначать лечение.
Анатомия и патогенез
Экстраокулярных мышц всего семь: 4 прямые (дорсальная, вентральная, медиальная и латеральная), 2 косые (дорсальная и вентральная) и мышца-ретрактор глазного яблока. Экстраокулярные мышцы прикрепляются в экваториальной зоне глазного яблока и образуют собой конус1. Их иннервация происходит за счет глазодвигательного, блокового и отводящего нервов. Чувствительные ветви развиты слабо, поэтому их воспаление протекает безболезненно.Экстраокулярный миозит относят к локальной форме полимиозита, его также называют полимиозитом экстраокулярных мышц5. Патогенез данного заболевания не ясен, на сегодняшний день болезнь признана аутоиммунной.
Болезнь чаще поражает молодых собак (средний возраст – 1,5 года). Наиболее восприимчивы золотистые ретриверы, лабрадоры, немецкие овчарки, кане-корсо и другие собаки крупных пород. ЭМ чаще встречается у сук. У кошек данное заболевание не описано.
Клинические признаки
Как правило, основным клиническим признаком является двусторонний экзофтальм (фото 1), который не обязательно симметричен. Также могут наблюдаться страбизм, хемоз и гиперемия конъюнктивы. Протрузия третьего века регистрируется редко. Зрение у таких пациентов не нарушается, но в литературе есть описания ухудшения зрения из-за компрессии зрительного нерва воспаленными мышцами.Экстраокулярный миозит не сопровождается болью.
На приеме пациент позволяет безболезненно открыть рот (в отличие от выраженной болезненности при миозите жевательных мышц). Ретропульсия полноценная и безболезненная. Неврологический осмотр обычно непримечательный.
Диагностика
В большинстве случаев постановка диагноза базируется на характерной клинической картине (порода и возраст, двусторонний экзофтальм, страбизм, безболезненное состояние)6.Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием помогает поставить диагноз и исключить иные патологии. В норме на изображениях МРТ в экстраокулярных мышцах наблюдается накопление контраста на постконтрастных сериях3 (фото 2). При остром течении ЭМ регистрируется экзофтальм, будет наблюдаться выраженное накопление контраста экстраокулярными мышцами, увеличенными в размерах. При этом не наблюдается изменений в других мышцах4.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) экстраокулярных мышц дает информацию о наличии воспаления. На УЗИ мышцы проходят вокруг зрительного нерва и по сравнению с окружающим их гиперэхогенным жиром являются гипоэхогенными. При ЭМ мышцы увеличиваются в размерах, однако остаются гипоэхогенными7.
Биопсия экстраокулярных мышц многими авторами признается излишней, но также описана как хороший диагностический метод. С помощью биопсии можно обнаружить воспалительные инфильтраты с некрозом и фагоцитозом миофибрилл, а также области кровоизлияния.
Не показательными являются клинический, биохимический анализы крови (в том числе нет изменений концентрации креатинкиназы), а также анализы на С-реактивный белок и на наличие инфекций. Тест на антитела против волокон жевательных мышц типа 2М отрицательный.
Лечение
Для лечения ЭМ используется системная гормональная терапия курсом 4–6 недель (иногда дольше) с постепенным снижением доз препаратов. Рекомендуется иммуносупрессивная доза преднизолона 1–2 мг/кг 2 раза в сутки. Большинство авторов не рекомендуют снижать начальную дозировку в течение 3 недель. Азатиоприн можно назначать дополнительно в дозе 2 мг/кг перорально, если имеются выраженные побочные эффекты от приема кортикостероидов или другие причины, требующие снижения дозы преднизолона2.При выраженном страбизме после клинического выздоровления может потребоваться хирургическая коррекция.
Рецидивы ЭМ редки и обычно связаны с быстрым снижением дозы кортикостероидов.
Клинические случаи
Пациент 1: собака породы кане-корсо, кобель, 4 года 10 месяцев.Владелец животного обратился на прием к офтальмологу с жалобой на экзофтальм и латеральный страбизм у питомца. Со слов владельца, состояние прогрессирует, но никак не беспокоит собаку.
По результатам офтальмологического осмотра были выявлены двусторонний экзофтальм (больше выражен справа), латеральный страбизм правого глаза и двусторонний хемоз конъюнктивы (фото 3).
Зрительная активность и зрачковые реакции присутствовали в полном объеме. Тест ретропульсии был симметричный и безболезненный. При попытке открытия рта пациента болезненность отсутствовала.
Для постановки диагноза было рекомендовано проведение МРТ головы с контрастированием. У пациента была отобрана кровь перед проведением наркоза для клинического и биохимического анализов (результаты анализов не показали отклонений от нормы).
По результатам МРТ подтвердился диагноз «экстраокулярный миозит» (фото 4).
Было принято решение о применении кортикостероидов в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов с последующим постепенным снижем дозы. Общий курс составил 6 недель.
Пациент 2: собака породы немецкая овчарка, сука, 2 года.
Животное поступило к офтальмологу с жалобой владельца на двусторонний экзофтальм, который постепенно прогрессирует. Из анамнеза: ощенилась 2 месяца назад.
По результатам офтальмологического осмотра были выявлены двусторонний экзофтальм (больше выражен справа) и двусторонний хемоз конъюнктивы (фото 6).
Также был проведен неврологический осмотр, в ходе которого неврологических нарушений обнаружено не было. Пациенту было рекомендовано проведение МРТ головы с контрастированием для подтверждения диагноза ЭМ, однако владельцы от данного исследования отказались.
Были назначены кортикостероиды в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов с постепенным снижением дозы. Общий курс составил 8 недель. После лечения страбизм разрешился (фото 7).
Резюме
- Экстраокулярный миозит изучен недостаточно
- Обычно болеют молодые собаки крупных пород
- Патогномоничные признаки: двусторонний безболезненный экзофтальм чаще без нарушения зрения и протрузии третьего века
- Диагноз можно поставить на основании характерной клинической картины, для его подтверждения рекомендована МРТ. Возможно также проведение УЗИ, однако результаты могу быть менее показательными. Биопсии обычно не требуется
- Лечение – кортикостероиды в течение 4–6 недель в иммуносупрессивной дозировке
- Прогноз благоприятный
Заключение
Пациенты с ЭМ встречаются довольно редко, но, если на прием к врачу общей практики поступает собака с характерными породой, возрастом и клинической картиной, он может самостоятельно назначать ей исследования и лечение, не отправляя к узкопрофильному специалисту.Безусловно, помощь офтальмолога и невролога в ведении и диагностике пациентов с ЭМ важна, но не во всех городах имеются узконаправленные специалисты, а собак крупных пород как раз часто заводят для жизни в сельской местности. Не всегда владельцу доступна транспортировка животного в крупную клинику, однако ранняя диагностика и своевременное начало терапии дают большие шансы на быстрое и полноценное выздоровление пациента.
Список литературы:
- Evans H. E., de Lahunta A. Miller’s Anatomy of the Dog, 4th ed., Saunders/Elsevier, St. Louis, Missouri, USA, 2013.
- Jaggy, André, and Simon R. Platt. Small Animal Neurology: an Illustrated Text. Hannover: Schlütersche, 2010.
- Joslyn S., Richards S., Boroffka S., Mitchell M., Hammond G., & Sullivan M. Magnetic resonance imaging contrast enhancement of extra-ocular muscles in dogs with no clinical evidence of orbital disease. Veterinary Radiology & Ultrasound, 55(1): 63–67, 2013. doi:10.1111/vru.12083
- Mai Wilfried, ed. Diagnostic MRI in Dogs and Cats. CRC Press, Taylor & Francis Group, Boca Raton, USA, 2018.
- Podell M. Inflammatory myopathies. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 32(1): 147–167, 2002. doi:10.1016/s0195-5616(03)00083-4
- Williams D. L. Extraocular Myositis in the Dog. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 38(2): 347–359, 2008. doi:10.1016/j.cvsm.2007.11.010
- Атлас по ультразвуковой диагностике. Исследования у собак и кошек / Д. Пенник, Марк-Андре Д'Анжу. – М.: Аквариум-Принт, 2015.
vetpeterburg