Травмы век – распространенные заболевания кошек и собак; чаще являются результатом драк, укусов и повреждений когтями. Своевременное лечение в полном объеме важно для восстановления функции век и сохранения косметического результата.
Анатомия и физиология
Веки (лат. palpebrae) – подвижные кожные складки вокруг глаз у животных. В толще век располагаются слой мышц и тарсальная (хрящевая) пластинка. Изнутри они покрыты пальпебральной конъюнктивой.Кожа век достаточно тонкая, более мобильная и растяжимая по сравнению с кожей на других участках тела. Это необходимо учитывать при проведении хирургической обработки ран век.
У собак на верхнем веке есть ряд ресниц, у кошек ресницы отсутствуют, но есть волоски, выполняющие роль ресниц. На веках расположены следующие типы желез: железы Молля (видоизмененные потовые железы), которые открываются на краю века (сразу за рядом ресниц), и железы Цейса (рудиментарные сальные железы), которые впадают в фолликулы ресниц.
Отдельно стоит отметить тарсальные (мейбомиевы) железы – еще один вид измененных сальных желез (фото 1). Они расположены в толще века, и их протоки открываются на средней линии края века. Протоки достаточно широкие, могут быть заметны даже невооруженным глазом, особенно на темном, хорошо пигментированном крае. Эти протоки являются хорошим анатомическим ориентиром для четкого сопоставления краев века при закрытии ран и восстановлении целостности края века. Мейбомиевы железы продуцируют саловидный секрет, который можно увидеть на поверхности края века при надавливании на область залегания желез. Этот секрет важен для стабилизации слезной пленки.
В области медиального угла глаза, на верхнем и нижнем веке со стороны конъюнктивы расположены слезные точки (верхняя и нижняя; фото 2). Они важны для дренирования слезы и требуют сохранения либо реставрации при восстановлении повреждений век.
Смыкание и размыкание век обеспечивают мышцы. За смыкание отвечает круговая мышца век, благодаря которой веки имеют округлую форму. Иннервируется эта мышца пальпебральным нервом, который является ветвью лицевого нерва (CN VII). Афферентная иннервация век осуществляется ветвями тройничного нерва (CN V).
Травмы века, перпендикулярные его краю, имеют тенденцию к зиянию, так как волокна круговой мышцы разрушаются и растягивают края раны (фото 3).
Сама круговая мышца фиксируется к орбите с помощью медиальной связки во внутреннем углу и латерального оттягивателя угла глаза с наружной стороны (также иннервируется пальпебральным нервом). Это придает глазной щели эллиптическую форму. Глаз открывается путем расслабления круговой мышцы и сокращения группы мышц, отвечающих за поднимание верхнего века и (в меньшей степени для млекопитающих) опускание верхнего века.
Основные мышцы-подниматели верхнего века: мышца-подниматель верхнего века (иннервируется глазодвигательным нервом CN III) и мышцы Мюллера (имеют симпатическую иннервацию). Также в открытии глазной щели принимают участие мышца-подниматель медиального угла глаза и лобная мышца, обе иннервируются пальпебральным нервом.
Нижнее веко оттягивается малярной мышцей и иннервируется дорсальной буккальной ветвью лицевого нерва.
Кровоснабжаются веки посредством медиальной и латеральной пальпебральных артерий, а также ветвями наружной решетчатой артерии. Активное кровоснабжение век обуславливает значимую гиперемию и отек при воспалении, а также активное кровотечение при повреждении, однако хорошее кровоснабжение обеспечивает благоприятные условия для заживления ран.
Принципы хирургического лечения
Техника хирургического лечения травм век имеет свои особенности в отличие от хирургических манипуляций на других участках кожи.Травмы и раны век необходимо хирургически обрабатывать и ушивать в максимально короткие сроки для снижения риска формирования рубцовых изменений, которые могут в значимой степени изменить конфигурацию век.
Нормальное строение век играет важную роль для их полноценного функционирования, в первую очередь для защиты глазного яблока. Любые травматические повреждения век требуют минимальной хирургической обработки: показано иссечение нежизнеспособных тканей, однако (по возможности) следует проводить его с минимальным повреждением тканей, оставляя максимальное количество жизнеспособных тканей. Любые сомнения в целостности и жизнеспособности тканей трактуются в пользу их сохранения. Критически важно сохранить гладкий край века для его нормального функционирования. При невозможности сохранения либо в связи с отсутствием края века нужно предохранить роговицу от травмирующего воздействия шерсти (путем использования временной тарзорафии либо блефарорафии, с помощью нескольких этапных вмешательств, дополнительной эпиляции и пр.).
Хирургическая обработка ран век и манипуляции в области век могут быть достаточно болезненными, поэтому использование общей анестезии наряду с системной либо инфильтрационной анальгезией позволяет хирургу провести полноценную хирургическую обработку и не доставляет пациенту болезненных и дискомфортных ощущений. Кроме того, достаточное расслабление мышц век (в большей степени круговой мышцы) позволяет объективно оценить длину глазной щели, количество кожи и истинные размеры раны.
Для обработки операционного поля используют мягкие моющие средства (в разведении 1:20 с водой и только при значимом загрязнении) либо 0,5%-ный раствор бетадина (бетадин 10% в соотношении 1:20 с физиологическим раствором). Раствором такой концентрации можно обрабатывать как кожу, так и поверхность конъюнктивы и роговицы. Сами раны можно обильно промывать физиологическим раствором.
Для достижения гемостаза чаще всего используют прямое давление либо тампонируют рану и дожидаются спонтанного гемостаза. Биполярная электрокоагуляция может быть рассмотрена для остановки кровотечения, однако необходимо помнить, что существует риск развития некроза при чрезмерном повреждении сосудов.
Активное кровотечение в сочетании с рыхлыми структурами может приводить к значимому набуханию конъюнктивы и, как следствие, к эктропиону в послеоперационном периоде.
Для ушивания ран век используется атравматический шовный материал (монофиламент): рассасывающийся – для внутреннего слоя и конъюнктивы, нерассасывающийся – для швов на коже. Чаще используют два слоя швов: внутренние – для ушивания мышц и тарзальной пластинки и наружные – для ушивания кожи. Внутренние швы одинарные горизонтальные матрасные от 3-0 до 6-0, наружные – чаще простые узловатые, размер шовного материала 3-0–6-0 (в зависимости от толщины кожи и размера века). Наружные швы снимают через 7–14 дней после операции. Повреждения конъюнктивы обычно не требуют наложения швов.
При сопоставлении края века необходимо точно совместить участки раны, чтобы минимизировать формирование рубца (фото 5). Для этого в качестве ориентира можно использовать протоки мейбомиевых желез. Концы шовного материала следует располагать таким образом, чтобы они не травмировали роговицу (остричь коротко либо оставить длинными и зафиксировать в стороне от глазного яблока). Оптимальным для края века является восьмиобразный шов (так называемый шов «8»). Он позволяет выводить концы нитей на поверхность кожи, что снижает риск травмирования роговицы швами (фото 6).
Недопустимо оставлять натяжение при накладывании швов, так как это может изменить кривизну века, сделать веки неконгруэнтными и привести к недостаточной защищенности глазного яблока.
Открытые раны конъюнктивы могут быть использованы в качестве активных дренажей и способствовать оттоку раневого экссудата. В случаях возникновения необходимости ушивать раны конъюнктивы следует использовать рассасывающийся монофиламент и следить за тем, чтобы швы были погружены в толщу тканей и не травмировали поверхность глазного яблока.
В послеоперационном периоде необходимо обеспечить защиту швов, исключить самотравмирование. Для этого наиболее подходящим вариантом может служить защитный (елизаветинский) воротник (фото 7).
Поскольку раны век чаще являются следствием драк либо травм, целесообразно использование системных антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде. Предпочтительными являются препараты, которые имеют широкий спектр действия и хорошо проникают в кожу (например, амоксициллин + клавулановая кислота).
Для достижения анальгезии в раннем послеоперационном периоде назначаются нестероидные противовоспалительные препараты системно. Обычно отек, воспаление и дискомфорт не длятся дольше нескольких дней и длительного применения НПВС не требуется.
Наиболее распространенные осложнения:
- несвоевременная (отложенная) хирургическая обработка и связанные с ней гнойные осложнения;
- неправильное сопоставление краев раны и образование рубцовой ткани, травмирующей поверхность глазного яблока;
- некорректное наложение швов и вызванное этим травмирование поверхности глаза;
- чрезмерное натяжение тканей с последующим некрозом и формированием обширного рубца;
- несостоятельность швов (в результате самотравмирования) в послеоперационном периоде;
- в меньшей степени – разная форма глазной щели правого и левого глаз (если травмирован был только один глаз) и эстетическое несовершенство.
Заключение
Животные с травмами век нередко встречаются как в практике ветеринарного офтальмолога, так и на приеме у врача общего профиля. Своевременная и надлежащая хирургическая обработка помогает достичь максимального косметического эффекта и восстановить структуру век. Это сохраняет нормальную функцию век и предотвращает необходимость дальнейшего лечения.Список литературы:
- Esson D. W. Clinical atlas of canine and feline ophthalmic disease, Wiley Blackwell, 2015.
- Gelatt K. N. Veterinary Ophthalmology, 5th Edition // Wiley Blackwell, 2013.
- Gelatt K. N. Gelatt J. P. Veterinary Ophthalmic Surgery // Elsevier, 2011.
- Kirpensteijn J., Gert ter Haar. Reconstructive Surgery and Wound Management of the Dog and Cat // Manson Publishing, 2013.
- Maggs D. J., Miller P. E., Ofri R. Slatter’s fundamentals of veterinary ophthalmology, 5th edition // Elsevier, 2013.
vetpeterburg