Список сокращений:
oculus dexter (ОD) – правый глаз;
oculus sinister (OS) – левый глаз;
oculus uterque (OU) – оба глаза;
ВГД – внутриглазное давление.
Глаукома – группа нейродегенеративных болезней глаз, характеризующаяся прогрессирующим повреждением сетчатки и зрительного нерва и приводящая к слепоте. Одним из характерных клинических признаков глаукомы является повышение внутриглазного давления.
Для контроля глаукомы разработаны терапевтические (использование препаратов, понижающих ВГД) и хирургические (различные техники, направленные на уменьшение выработки внутриглазной жидкости и улучшение ее оттока) методы лечения.
Терапевтическое лечение заключается в пожизненном применении необходимых препаратов, часто требуется сочетание медикаментозного и хирургического лечения для достижения стабильного целевого ВГД и сохранения зрительной функции. Однако с течением времени болезнь неумолимо прогрессирует и в конечном итоге приводит к полной слепоте. Зачастую данное состояние сопровождается значимыми болевыми ощущениями.
Таким образом, глаукома требует коррекции как для продления зрительной функции глаз, так и для контроля боли и облегчения состояния пациента.
При терминальной стадии глаукомы зрение полностью утрачивается, глазные яблоки анатомически изменяются (перерастяжение оболочек, повреждение сетчатки, нарушение нормального кровотока, люксация хрусталика и пр.), могут возникнуть вторичные осложнения, связанные с этими изменениями (повреждение роговицы, невозможность сомкнуть веки в полной мере – лагофтальм). Данные патологии создают дополнительный дискомфорт для пациента и требуют коррекции.
Конечным этапом в борьбе с глаукомой может стать контроль боли у слепого пациента. Можно рассматривать методы, направленные на сохранение глазных яблок с косметической целью (протезирование, разрушение цилиарного тела – структуры, вырабатывающей внутриглазную жидкость), либо радикальный метод – удаление незрячего глаза, доставляющего боль и дискомфорт пациенту.
Выбор метода лечения должен соответствовать стадии развития болезни с учетом интересов пациента. Кроме того, немаловажным фактором является способность владельца животного выполнять назначенное лечение.
Клинический случай
В хоспис для диких кошек «Дом тигра» поступила тигрица по кличке Аврора в возрасте трех лет и 11 месяцев. С момента прибытия у животного отмечались изменения внешнего вида обоих глаз, отсутствовало зрение.Прежние владельцы Авроры обращались к врачу-офтальмологу, когда питомцу было 2 года. По результатам проведенного обследования у животного были обнаружены билатеральная катаракта, люксация хрусталика правого глаза и терминальная стадия глаукомы на левом глазу. Внутриглазное давление (ВГД) составляло: ОD – 56 мм рт. ст., ОS – 36 мм рт. ст. (референтное значение ВГД у тигров – 5–22 мм рт. ст., среднее значение 14,7 +/– 2,69 мм рт. ст.5).
Была проведена интракапсулярная экстракция хрусталика правого глаза.
Послеоперационное терапевтическое лечение включало следующее:
- амоксициллин + клавулановая кислота («Амоксиклав») в дозе 1250 мг 2 р/сут.; «Мелоксикам» – 10 мг 1 р/сут., 5 дней;
- инстилляция в правый глаз: дексаметазон + неомицин + полимиксин Б («Макситрол») 3 р/сут.; индометацин 0,1% («Индоколлир») 3 р/сут.;
- инстилляция в левый глаз: бромфенак 0,09% («Броксинак») 3 р/сут.; дорзоламид + тимолол («Косопт») 3 р/сут.
Диагностика
При осмотре животного через ограждение клетки было обнаружено отсутствие реакции угрозы билатерально, рефлекс ослепления был отрицательным, также наблюдался билатеральный буфтальм.Отмечались положительный пальпебральный рефлекс, неполное смыкание век обоих глаз (лагофтальм), билатерально умеренная гиперемия конъюнктивы.
Передние цилиарные артерии были умеренно расширены («эффект кобры»), роговица диффузно мутная, отмечена тотальная неоваскуляризация на обоих глазах.
В центральной части роговицы OS присутствовал сквозной дефект около 8 мм в диаметре, наблюдалось истечение внутриглазной жидкости (проба Зейделя для подтверждения диагноза не проводилась ввиду агрессивности пациента).
Осмотр передней камеры глаза был затруднен, отмечался билатеральный мидриаз. Измерение внутриглазного давления проводилось методом возвратной тонометрии с использованием тонометра «Тоновет» через решетку клетки, так как с животным занимаются ветеринарным тренингом. ВГД составляло: OD – 52 мм рт. ст. и OS – 59 мм рт. ст.
На момент осмотра был поставлен диагноз «глаукома (терминальная стадия) OU; сквозная язва роговицы OS».
Лечение
По результатам осмотра было рекомендовано проведение билатеральной энуклеации.Спустя 8 дней внутриглазное давление составляло 98 мм рт. ст. на правом глазу и 15 мм рт. ст. на левом глазу. Левый глаз уменьшился в размере, сквозной дефект роговицы позволил излишкам внутриглазной жидкости вытечь и нормализовать внутриглазное давление, а отечная роговица герметизировалась .
На момент операции роговица левого глаза была герметичной, результат пробы Зейделя – отрицательный. Было принято решение провести энуклеацию правого глаза (фото 1).
Анестезиологическое сопровождение: дексмедетомидин + золетил в/м, интубация трахеи и ингаляционная анестезия с применением изофлурана, ретробульбарная блокада с бупивакаином (15 мг), НПВС в/в («Мелоксикам», 0/05 мг/кг); инъекция амоксициллина однократно интраоперационно («Амоксициллин» 15 мг/кг); для реверсии использовался «Антиседан» в дозе 15 мг.
Энуклеация проводилась через латеральный субконъюнктивальный доступ.
Перед началом энуклеации выполнен парацентез передней камеры с отведением внутриглазной жидкости (около 2 мл). Данная процедура выполнялась для уменьшения объема глазного яблока и более удобной манипуляции им в процессе энуклеации.
Проведена латеральная кантотомия, конъюнктива рассечена круговым разрезом на расстоянии около 5 мм от лимба, конъюнктива отделена от склеры тупым способом максимально глубоко к заднему полюсу (для визуализации мест прикреплений экстраокулярных мышц к глазному яблоку и в попытке визуализировать зрительный нерв). Поскольку животное было полностью слепым на момент оперативного вмешательства, тракция глазного яблока для улучшения визуализации зрительного нерва не могла нанести вреда хиазме, однако стоит помнить, что активное натягивание зрительного нерва или крутящие движения могут повредить зрительный перекрест (хиазму) и привести к слепоте на контрлатеральном глазу. Следовательно, физическое воздействие на зрительный нерв должно быть минимальным. Также описано неблагоприятное воздействие на частоту сердечных сокращений, приводящее к снижению ЧСС (окулокардиальный рефлекс) при тракциях зрительного нерва и экстраокулярных мышц3.
Далее было проведено отсечение мышц в месте апоневроза, максимально близко к поверхности склеры. Это уменьшает интенсивность кровотечения и позволяет сформировать культю из оставшихся мышц. При необходимости в момент отсечения мышцы использовалась биполярная электрокоагуляция для достижения гемостаза (фото 2).
Затем проводилось отсечение зрительного нерва. Предварительно на зрительный нерв был наложен гемостатический зажим, после отсечения нерва биполярная коагуляция поврежденных сосудов позволила достичь гемостаза. Кроме того, тугое тампонирование орбиты в течение 5–7 минут было использовано для достижения полного гемостаза, поскольку орбита достаточно глубокая и ограничена для визуализации, а некоторые сосуды недоступны для прямой коагуляции или лигирования.
После того как мы удостоверились в наличии полного гемостаза, из остатков экстраокулярных мыщц была сформирована культя, которую ушили с применением шовного материала «Полидиоксанон» 3-0 на режущей игле. Это необходимо для дополнительного контроля за возможным кровотечением в том случае, если коагуляции будет недостаточно. Подкожно-жировую клетчатку ушили непрерывным швом («Полидиоксанон» 4-0), затем наложили внутрикожный непрерывный шов («Полидиоксанон» 4-0). Фото 4.
В послеоперационном периоде было назначено следующее терапевтическое лечение:
- амоксициллин + клавулановая кислота («Синулокс») в дозе 12,5 мг/кг 2 р/сут. в течение 10 дней;
- мелоксикам («Петкам») – 0,05 мг/кг 1 р/сут. в течение 14 дней;
- «Габапентин» в дозе 10 мг/кг 2 р/сут. – 4 недели; через 6 дней доза препарата была уменьшена до 5 мг/кг, поскольку животное вело себя заторможенно. После снижения дозы активность у тигрицы была восстановлена полностью.
Гистологическое заключение: хронический увеит с тяжелой глаукомой (гистологическое исследование проводила Ганкина Ю. В.).
Спустя 5 недель после первого хирургического вмешательства была проведена энуклеация левого глаза. На момент операции внутриглазное давление левого глаза составляло 64 мм рт. ст., глазное яблоко было увеличено, язвенный дефект полностью васкуляризирован и герметичен.
Анестезиологическое сопровождение: дексмедетомидин + золетил в/м, интубация трахеи и ингаляционная анестезия с применением изофлурана, ретробульбарная блокада с бупивакаином (15 мг), НПВС в/в («Мелоксикам», 0/05 мг/кг); цефотаксим в/в однократно (20 мг/кг); для реверсии использовался «Антиседан» в дозе 15 мг.
Техника энуклеации аналогична первой операции.
Послеоперационная терапия:
- «Амоксиклав» (таблетки) в дозе 12,5 мг/кг 2 р/сут. в течение 7 дней;
- «Мелоксикам» в дозе 0,05 мг/кг 1 р/сут. – 14 дней;
- «Габапентин» в дозе 5 мг/кг 2 р/сут. – 4 недели.
Выводы
Глаукома в терминальной стадии приводит к полной потере зрения. Это болезненное состояние существенно снижает качество жизни животного и требует коррекции.Возможными способами решения проблемы могут быть разрушение цилиарного тела (химическая абляция, криодеструкция, лазерная циклофотокоагуляция) для прекращения выработки внутриглазной жидкости и постепенного снижения ВГД. Данные методы требуют длительного использования системных и местных лекарственных средств, что может быть затруднительным при лечении взрослого тигра, несмотря на то что животное позволяет близкое взаимодействие с кипером.
Протезирование глазного яблока проводят при сильных поражениях глаз с утратой их функции с целью сохранения эстетичного вида животного, однако в послеоперационном периоде требуется более сложное лечение. Кроме того, в случае отторжения протеза (а такой вариант осложнения нельзя отрицать, поскольку операция проводилась в полевых условиях и защита глазного яблока с помощью елизаветинского воротника невозможна) может понадобиться дополнительное срочное хирургическое вмешательство, что сложно организовать для крупного, опасного животного.
Таким образом, энуклеация является оптимальным способом лечения для взрослого тигра с билатеральной терминальной глаукомой. Она позволяет обеспечить пациенту качественную жизнь без болевых ощущений.
Литература:
- Allison E. Dianis, Chantale L. Pinard, Sara Pagliarani, Leonardo Susta, Christopher J. Dutton. Congenital glaucoma in a tiger (Panthera tigris), J Vet Ophthalmology, vol. 26, July 2023.
- Fabiano Montiani-Ferreira, Bret A. Moore, Gil Ben-Shlomo. Wild and Exotic Animal Ophthalmology, vol. 2, 2022.
- Kirk N. Gelatt, Brian C. Gilger, Thomas J. Kern. Veterinary Ophthalmology, 5th Edition, 2013.
- Maggs D. J., Miller P. E., Ofri R. Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 5th Edition, 2013.
- Owens C. D., Michau T. M., Boorstein J., Wynn E. R., McMullen R. J. Keratometry, biometry, and prediction of intraocular lens power in adult tigers (Panthera tigris). Am J Vet Res, 83(2): 140–146, 2022.
- Thomas R., Navin S., Singh T., and Chakrabarti S. A tiger with glaucoma, Br J Ophthalmol, 90(12): 1549, Dec 2006.
vetpeterburg