Вовлечение опухолевого конгломерата в магистральные сосуды органов брюшной полости и забрюшинного пространства является достаточно сложной проблемой как в медицинской, так и в ветеринарной онкологии. Достаточно часто такие поражения являются неоперабельными из-за технических сложностей и сомнений в проведении радикальной операции. Однако в медицинских публикациях, посвященных этой проблеме, описываются случаи успешного комбинированного хирургического лечения с протезированием сосудов у онкологических больных, после чего продолжительность и качество жизни пациентов оказывались вполне удовлетворительными.
Первые попытки удаления опухоли единым моноблоком с последующим восстановлением целостности кровообращения были предприняты более 50 лет назад. Однако с тех пор опубликованы лишь немногочисленные работы, касающиеся восстановления кровообращения после удаления злокачественных опухолей. Причины подобных сложностей заключаются в создании оптимальных условий на базе клинического учреждения, а именно: высокой квалификации хирургической, анестезиологической и реанимационной бригад, а также достаточной его технической оснащенности. В результате удаления опухолей забрюшинного пространства больших размеров возникает массивная кровопотеря, а следовательно, речь идет и о наличии в свободном доступе препаратов крови, т. е. банка крови.
До сих пор в медицине не существует единой точки зрения в хирургическом лечении локализованного опухолевого процесса. Существует мнение, что рациональным является отказ от проведения попытки удаления опухоли либо выполнения циторедуктивных и паллиативных вмешательств. Несмотря на достижения ангиохирургии и отдельных позитивных публикаций о протезировании кровеносных сосудов у онкологических больных, отношение хирургических клиник к принципам радикального лечения этих больных пока еще остается сдержанным. При современном развитии сосудистой хирургии и наличии специальных синтетических протезов данная тактика все-таки признается необоснованной, так как несет в себе высокую вероятность рецидивирования и раннего срока метастазирования.
В России подобная хирургическая операция у человека была выполнена в 1961 г. Г. Л. Ратнером при удалении злокачественной опухоли мягких тканей бедра. В последнее время сообщения о сосудистой пластике стали появляться все чаще, однако это в большей степени единичные наблюдения об успешной пластике сосудов после радикальной хирургической операции у онкологических больных. Анализируя зарубежную ветеринарную литературу, нам удалось найти единичные статьи по протезированию сосудов у собак в эксперименте. Данных об успешной реконструктивной операции при удалении опухолей забрюшинного пространства у мелких домашних животных нам не удалось найти.
Вышеуказанные обстоятельства требуют от специалистов дальнейшего развития в области онкологии и сосудистой хирургии, имеющего огромное практическое значение не только для медицины, но и ветеринарии.
Клинический случай
В августе 2012 г. в Клинику экспериментальной терапии НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН с ветеринарной клиникой «Биоконтроль» поступила собака, такса семи лет из другого лечебного учреждения с предварительным диагнозом: новообразование в брюшной полости. При осмотре у животного выявлено объемное образование размером 3,8х7,2 см в зоне гипогастрия. Владельцам животного была предложена диагностическая лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости со стороны печени, селезенки, поджелудочной железы, ЖКТ патологий не выявлено. При осмотре каудальной полой вены и левой общей подвздошной вены выявили резкое расширение последней до 2 см в диаметре, в полости пальпировалось массивное новообразование плотной консистенции, с четкими контурами, распространяющееся по ходу сосуда в просвет левой пузырной, наружной и внутренней подвздошной вены. При венотомии пузырной вены обнаружена опухолевая масса серо-вишневого цвета, плотная, с четкими контурами. Далее была выполнена частичная экскохлеация содержимого для морфологического исследования. Диагноз, установленный при гистологическом исследовании, – мезотелиома.При участии сотрудников научно-исследовательского института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН нами впервые в России была проведена операция по удалению забрюшинной опухоли с протезированием сосудов.
Этапы операции: лапаротомия по белой линии. Ревизия. Выделение брюшной аорты, наружной и внутренней подвздошной артерии. Выделение каудальной полой вены, уровня бифуркации наружной и внутренней подвздошных вен и уровня впадения бедренной вены. Резекция общей наружной и внутренней подвздошных вен. Восстановление контакта между каудальной полой и подвздошной венами протезом «Gore Tex» длиной 5 см, диаметром 5 мм. Доступ в промежностную область. Иссечение новообразования. Гемостаз. Послойное ушивание раны. Продолжительность операции составила 8 часов. Объем кровопотери – 50% ОЦК. Животному интраоперационно была проведена гемотрансфузия в объеме 300 мл цельной крови. В течение 2 суток животное находилось в отделении анестезиологии и реанимации, а через 5 дней было выписано из клиники в удовлетворительном состоянии с назначением для амбулаторного лечения. Уточненный диагноз по результатам повторного гистологического исследования: фибросаркома. На основании гистологического исследования животному было проведено 4 сеанса лучевой терапии РОД-5 Гр, СОД-20 Гр. На 21-е сутки после операции животному были сняты кожные швы. Из осложнений можно выделить временную потерю функции левой тазовой конечности. Животное ставило конечность на дорсальную поверхность пальцев. Вероятнее всего, данное осложнение произошло из-за травмы седалищного нерва в результате удаления опухоли. Данный неврологический дефицит был нивелирован через 2 месяца после операции. С момента выписки из стационара животное находится под наблюдением.
Заключение
Анализируя данный клинический случай, следует отметить, что проведение подобных хирургических вмешательств возможно лишь в специализированных учреждениях медицинского профиля, так как именно там имеется возможность обеспечить оптимальные условия, включающие среди прочего высокий уровень подготовки хирургической и анестезиологической бригад.Удаление опухоли единым блоком считается радикальной хирургической операцией, дающей надежду на излечение больного животного даже в случаях со сложной локализацией новообразования.
Список литературы:
Материал предоставлен редакцией журнала «МИР Ветеринарии» с любезного согласия авторов. Редакция журнала «Ветеринарный Петербург» выражает украинским коллегам благодарность за переданный материал.
- Аглуллин И. Р., Гатаулин И. Г., Сафин И. Р., Тойчуев З. М., Валиев А. А., Дидакунан Ф. И., Зиганшин М. И. // Оптимизация методов хирургического лечения злокачественных внеорганных опухолей с вовлечением магистральных сосудов – «Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи», № 3 – 2012; С. 29-32.
- Васютков В. Я. // Ранения и интраоперационные повреждения нижней полой вены. – «Вестник хирургии», 1988, № 8; С. 136-139.
- Kelly G. L., Eiseman B. // Development of a new vascular prosthetic: lessons learned. – «Arch Surg. 1982 Oct; 117(10): 1367-1370.
- Salimi F., Hodjati H., Monabbati A., Keshavarzian A. // Inferior vena cava reconstruction with a flap of parietal peritoneum: an animal study.
- Xe S. F., Lui Z. D., Qin M., et. all. // Application of vascular surgery in the treatment of thoracic neoplasm. – «Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi», 2003 Nov; 26(11): 693-670.
Материал предоставлен редакцией журнала «МИР Ветеринарии» с любезного согласия авторов. Редакция журнала «Ветеринарный Петербург» выражает украинским коллегам благодарность за переданный материал.
vetpeterburg