Окончание. Начало в № 3/2020
Список сокращений:
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии;
ИОГА – иммуноопосредованная гемолитическая анемия;
ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
ССВО – синдром системного воспалительного ответа;
ВСО – внешние слизистые оболочки;
ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром.
Тромбоэмболия легочной артерии является серьезным и зачастую фатальным осложнением различных заболеваний у человека и животных. В сравнении с развитием заболевания у людей ТЭЛА у собак и кошек встречается достаточно редко – в 1% и 0,6% случаев соответственно.
Клинический случай
Пациент: кот (самец) метис, масса тела – 4,3 кг, возраст – 4 года, вакцинирован. Животное содержится в квартире, имеет доступ на улицу в периоды пребывания на даче. Кормление промышленными кормами премиум-класса. Анамнез не отягощен.За 9 дней до поступления в нашу клинику владельцы обратились в стороннюю клинику с жалобой на появление одышки у своего питомца. Там пациент проходил лечение от пневмонии (предварительный диагноз). В терапию входили антибиотик (кобактан), ГКС (метилпреднизолон), муколитик (флуимуцил). На фоне приема кортикостероидов наблюдалась временная положительная динамика. В связи с отсутствием выраженной динамики в процессе лечения владельцы обратились к нам в клинику на прием дежурного терапевта.
В ходе первичного приема были отобраны образцы крови для рутинных исследований – общего клинического и биохимического анализов крови, после чего была проведена ларинготрахеобронхоскопия с забором материала для цитологического и бактериологического исследований.
При эндоскопическом исследовании были выявлены признаки бронхопневмонии и рекомендовано проведение компьютерной томографии.
По результатам цитологического исследования обнаружены нейтрофильное воспаление, свободнолежащие палочки.
Анализы крови: общий клинический анализ крови – без особенностей. В биохимическом анализе выявлено выраженное завышение креатинкиназы – 2776 МЕ/л, в остальном – без особенностей.
На следующий день была проведена компьютерная томография (КТ), по результатам которой обнаружены признаки тромбоэмболии легочных артерий, признаки пневмонии нижележащих долей легких (рис. 1-4). Выявлены интерстициальные поражения краниальных и срединной долей легкого до 75 %, обтурационный ателектаз правой краниальной доли легкого.
Спустя несколько часов после проведения КТ владельцы обратились в ОРИТ с признаками прогрессирования одышки у животного.
В ходе клинического обследования обнаружены признаки острой дыхательной недостаточности, такие как цианоз наружных слизистых оболочек, ортопноэ, влажные крупнопузырчатые хрипы при аускультации всех долей легких. На рентгенограммах выявлены поражения всех долей легких, тотальные диффузные затемнения альвеолярно-интерстициального типа (рис. 5, 6).
Пациент был размещен в ОРИТ. Отбор артериальной крови для анализа ее газового состава был прерван в связи с усугублением одышки.
Оксигенотерапия первоначально осуществлялась путем масочной подачи кислорода, затем посредством назальной оксигенации и кислородного бокса после улучшения ментального статуса.
С целью седации и анальгезии применялся агонист мю-опиоидных рецепторов – фентанил – в минимальной дозе 2 мкг/кг/ч.
Были отобраны образцы венозной крови для повторного исследования лейкоформулы, анализа на коагулограмму, определения содержания d-димера, а также для ИФА на токсоплазмоз. Лейкограмма не показала отклонений от нормы, впрочем, остальные результаты также не дали ответов на поставленные вопросы. Показатели свертываемости крови и содержания d-димера были в пределах референтных значений, ИФА на токсоплазмоз показал нормальный титр антител.
Лечение
В связи с прогрессированием симптоматики, наличием свободнолежащих бактерий в цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа была произведена коррекция антибиотикотерапии. Назначены амоксиклав в/в в дозе 20 мг/кг 3 раза в сутки, клиндамицин в/в – 11 мг/кг 2 раза в сутки (до результатов бактериологического посева).Помимо антибиотиков, было начато применение следующих препаратов:
- Антикоагулянт эноксапарин натрия – 180 МЕ/кг 3 раза в сутки с целью улучшения реологических свойств крови, предупреждения увеличения размеров тромба.
- Антиагрегант клопидогрел – 18,75 мг (с той же целью).
- Стерофундин – поддерживающий объем с целью предупреждения замедления тока крови вследствие гемоконцентрации (кормление и поение пациента в течение первых суток было затруднено).
В течение первых суток наблюдалась слабая отрицательная динамика. Затем в состоянии пациента стала отмечаться положительная динамика, что отражалось улучшением физиологического состояния и уменьшением площади затемнений при повторном рентгенологическом исследовании легких (рис. 7, 8).
В течение последующих 4 дней врачи в ОРИТ продолжали наблюдать положительную динамику, и на 5-й день пациент был выписан из ОРИТ (контрольные рентгеновские снимки представлены на рис. 9, 10).
К сожалению, достоверно установить первопричину заболевания не удалось.
По мнению автора статьи (при условии, что были исключены основные причины для возникновения легочной тромбоэмболии), развитию заболевания могло способствовать нарушение функции сосудистой стенки невыясненной этиологии. Тромбоэмболия легочной артерии, в свою очередь, привела к развитию долевой пневмонии и, вероятно, к ОРДС.
Спустя неделю после выписки пациента на амбулаторное лечение была проведена контрольная компьютерная томография, на которой отмечалась выраженная положительная динамика – инфильтративные изменения затрагивали всего лишь 25% левой краниальной доли. Первопричину ТЭЛА, по результатам повторного КТ, к сожалению, также не удалось установить.
Еще через неделю была проведена рентгенография, показавшая отсутствие затемнений в легочных паттернах, и курс антибиотиков был прекращен. Спустя 2 месяца с момента написания статьи клинические симптомы у пациента более не проявлялись.
Литература:
- Dalen JE. Pulmonary embolism: What have we learned since Virchow? Chest 2002; 122:1440–1456.
- Johnson LR, Lappin MR, Baker DC. Pulmonary thromboembolism in 29 dogs: 1985–1995. J Vet Intern Med 1999; 13:338–345.
- Klein MK, Dow SW, Rosychuck RAW. Pulmonary thromboembolism associated with immune-mediated hemolytic anemia in dogs: Ten cases (1982–1987). J Am Vet Med Assoc 1989; 195:246–250.
- Keith JC, Rawling CA, Schraub RG. Pulmonary thromboembolism during therapy of dirofilariasis with thiacetarsamide: Modification with aspirin or prednisolone. Am J Vet Res 1983; 44:1278–1283.
- LaRue MJ, Murtaugh RJ. Pulmonary thromboembolism in dogs: 47 cases (1986–1987). J Am Vet Med Assoc 1990; 197:1368–1372.
- Burns MG, Kelly AB, Hornof WJ, et al. Pulmonary artery thrombosis in three dogs with hyperadrenocorticism. J Am Vet Med Assoc 1981; 178:388–393.
- Keyes ML, Rush JE, Knowles KE. Pulmonary thromboembolism in dogs. Vet Emerg Crit Care 1993; 3:23–32.
- Norris CR, Griffey SM, Samii VF. Pulmonary thromboembolism in cats: 29 cases (1987–1997). J Am Vet Med Assoc 1999; 215:1650– 1654.
- Pouchelon J-L, Chetboul V, Devauchelle P, et al. Diagnosis of pulmonary thromboembolism in a cat using electrocardiography and pulmonary scintigraphy. J Small Anim Pract 1997; 38:306–310.
- Sottiaux J, Franck M. Pulmonary embolism and cor pulmonale in a cat. J Small Anim Pract 1999; 40:88–91.
- Dennis JS. Clinical features of canine pulmonary thromboembolism. Compend Contin Educ Pract Vet 1993; 15:1595–1603.
- Doria-Rose VP, Scarlett JM. Mortality rates and causes of death among emaciated cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216:347–351.
- Addie DD, Jarrett O. Feline coronavirus infection. In: Greene CE, ed. Infectious Diseases of the Dog and Cat, 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998:58–69.
- Cook A, Cowgill L. Clinical and pathological features of protein-losing glomerular disease in the dog: A review of 137 cases (1985–1992). J Am Anim Hosp Assoc 1996; 32:313–322.
- Greco DS, Green RA. Coagulation abnormalities associated with thrombosis in a dog with nephrotic syndrome. Compend Contin Educ Pract Vet 1987; 9:653–658.
- Laste N, Harpster N. A retrospective study of 100 cases of feline distal aortic thromboembolism: 1977–1993. J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31:492–500.
- Fluckiger M, Gomez J. Radiographic findings in dogs with spontaneous pulmonary thrombosis or embolism. Vet Radiol 1984; 25: 124–131.
- Epstein SE, Hopper K, Mellema MS, Johnson LR. Diagnostic utility of D-dimer concentrations in dogs with pulmonary embolism. J Vet Intern Med. 2013; 27(6):1646–1649.
- Goggs R, Chan DL, Benigni L, Hirst C, Kellett-Gregory L, Fuentes VL. Comparison of computed tomography pulmonary angiography and point-of-care tests for pulmonary thromboembolism diagnosis in dogs. J Small Anim Pract. 2014; 55(4):190–197.
- Goggs R, Benigni L, Fuentes VL, Chan DL. Pulmonary thromboembolism. J Vet Emerg Crit Care. 2009; 19(1):30–52.
- Johnson LR, Lappin MR, Baker DC. Pulmonary thromboembolism in 29 dogs: 1985–1995. J Vet Intern Med. 1999; 13(4):338–345.
- Norris CR, Griffey SM, Samii VF. Pulmonary thromboembolism in cats: 29 cases (1987–1997). J Am Vet Med Assoc. 1999; 215(11):1650–1654.
- Anthony Johnson,, Veterinary Information Network. Pulmonary Thromboembolism RESPIRATORY MEDICINE OCTOBER 2014 Clinicians Brief.
vetpeterburg