Острый полирадикулоневрит является наиболее часто встречаемой полинейропатией, регистрируемой у собак. Изначально данная болезнь носила название «паралич гончих», так как острое развитие симптомов наблюдали спустя 7–10 дней после контакта охотничьих собак с енотами и енотовидными собаками. Однако впоследствии стало понятно, что от данного заболевания страдают в том числе и собаки, не контактировавшие ранее с енотами, соответственно, пусковым механизмом развития аутоиммунной реакции, которая, вероятно, лежит в основе патогенеза, может являться не только слюна енота, но и патогены, вызывающие инфекции респираторной системы и ЖКТ.
Острый полирадикулоневрит у собак из-за выраженного сходства клинических симптомов и гистологических находок часто сравнивают с синдромом Гийена – Барре у человека. Клинически проявляется он следующим образом: сначала развивается скованная походка – животное передвигается короткими шагами, затем симптомы быстро прогрессируют до вялого тетрапареза или тетраплегии. В большинстве случаев первоначально поражаются тазовые конечности, а вслед за этим неврологический дефицит распространяется на грудные конечности (крайне редко наблюдается течение заболевания, при котором сначала поражаются грудные конечности). Обычно прогресс заболевания длится не дольше 5–10 дней. Скорость развития неврологической симптоматики в этот период неравномерная. Чаще всего животные способны самостоятельно поддерживать голову, однако у некоторых пациентов такая способность может быть нарушена. Заболевание в тяжелой форме может прогрессировать до паралича межреберных мышц и диафрагмы, что иногда приводит к нарушению дыхания.
На осмотре обычно удается обнаружить сниженные или отсутствующие рефлексы, гипотонию и атонию мышц.
По мнению врача-невролога нашей клиники и автора другой статьи об остром полирадикулоневрите у собак, ассоциированном с неоспорозом8, – Албула Андрея Владимировича, на начальном этапе данного заболевания у некоторых животных удается выявить нормальные сухожильные рефлексы при выраженной слабости.
Острый полирадикулоневрит у собак может сопровождаться гиперестезией. С течением времени развивается выраженная нейрогенная атрофия, возможно развитие пареза или паралича лицевого нерва. Уровень сознания обычно остается в норме. Чаще всего сохраняется способность к самостоятельному мочеиспусканию и дефекации, и животные могут вилять хвостом, есть и пить. Однако некоторые собаки демонстрируют отсутствие мочеиспускания в первые несколько суток заболевания, что может быть связано с невозможностью обеспечить привычные условия для мочеиспускания (собака не способна выйти на прогулку и принять позу для мочеиспускания из-за генерализованной слабости). После окончания прогрессирования заболевания наступает стабилизация состояния, которая может продлиться от 2–3 недель до 4–6 месяцев (чем более выражен парез или паралич, тем дольше происходит восстановление).
Гистологически определяют лимфоцитарный радикулит, демиелинизацию вентральных, реже – дорсальных корешков спинномозговых нервов.
Прижизненно диагноз ставится на основании анализа анамнестических данных, клинических симптомов, остроты их развития, а также на основании исключения полинейропатий иной этиологии (в том числе инфекционной), многоочагового повреждения ЦНС и результатов проведенной электромиографии. Подтверждается диагноз путем проведения гистологического исследования спинномозговых корешков, как правило, посмертно.
Клинический случай
Пациент: интактный кобель породы сибирский хаски, возраст 3 года 7 месяцев, масса тела при поступлении – 21 кг, содержание квартирное. Рацион питания натуральный: гречка, рис, говяжья печень, индейка, говядина, куриная печень – все мясо в ошпаренном виде, а также сырой лосось. Соотношение мяса к крупам 60:40. Также иногда владельцы дают сухой промышленный корм.Физические нагрузки до болезни переносил хорошо, был очень активным.
Владельцы животного обратились на первичный прием к ветеринарному врачу-неврологу с жалобой на снижение у питомца активности, а также в связи с возникшей неспособностью у собаки преодолевать преграды.
Результат первичного осмотра у врача-невролога: выявлены вентрофлексия, ригидность мышц шеи и спастические рефлексы по всем конечностям. На основании клинического обследования пациента был предложен следующий диагностический план: общий клинический и биохимический анализы крови, прием ветеринарного врача-терапевта.
По результатам первичного осмотра у врача-терапевта и проведенного ультрасонографического исследования брюшной полости дополнительной объективной информации получено не было. Врачом-терапевтом было назначено проведение исследования крови на определение концентрации С-реактивного белка.
После отбора крови для вышеуказанного исследования владельцы с питомцем были отправлены домой с рекомендациями ограничения подвижности собаки и динамического наблюдения за состоянием питомца. Однако уже на следующий день им пришлось обратиться на повторный прием к дежурному неврологу по причине развития неврологической симптоматики до неамбулаторного тетрапареза.
По результатам повторного неврологического осмотра были назначены и проведены следующие исследования:
- МРТ шейного отдела позвоночника до Th2 + область подлопаточного нервного сплетения;
- ИФА токсоплазмоз IgM + IgG (результат серонегативный);
- нРИФ неоспороз IgG (результат серонегативный).
По результатам проведенной МР-диагностики патологии ЦНС и подлопаточного нервного сплетения также не были выявлены. После завершения МРТ и пробуждения пациент находился в удовлетворительном состоянии и был выписан анестезиологом домой.
Спустя 2 часа после выписки владельцы обратились в клинику на экстренный прием по причине ухудшения качества дыхания у собаки. На момент приема врачом-реаниматологом были зафиксированы апноэ и начальная стадия гипоксической комы, пациент был немедленно интубирован в условиях кабинета экстренного приема для незамедлительного проведения искусственной вентиляции легких с помощью мешка Амбу и был транспортирован в ОРИТ, расположенное на третьем этаже, с целью проведения аппаратной механической вентиляции легких (ИВЛ). В процессе транспортировки сознание пациента было частично восстановлено (собака предприняла попытку грызть эндотрахеальную трубку). Однако уже в условиях ОРИТ у животного не были зарегистрированы даже минимальные попытки спонтанного вдоха, по этой причине пациент был седирован болюсным введением пропофола и переведен на аппаратную ИВЛ. В связи с высокой вероятностью применения продленной ИВЛ бригада реаниматологов приняла коллегиальное решение о неотложной установке животному временной трахеостомической трубки (фото 1).
Первые сутки пациент находился на синхронизированном режиме P-SIMV (англ. pressure controlled synchronized intermittent mandatory ventilation) с десятью предустановленными аппаратными вдохами. Сам пациент инициировал 15–17 синхронизированных вдохов. Спонтанные попытки дыхания оказались малоэффективными, их объем составлял порядка 20–25 мл, по этой причине использовалось дополнительное давление поддержки. Также (с учетом предположительно длительной ИВЛ) пациенту был обеспечен артериальный доступ с целью регулярного забора контрольных образцов крови для исследования состояния газов крови (КОС).
С целью предварительного исключения диагноза «миастения гравис» собаке был проведен тест с введением прозерина. Поскольку ожидаемого эффекта после применения прозерина не отмечалось, было принято решение о проведении дополнительной диагностики, а именно – отбор ликвора для проведения общеклинического анализа и ПЦР-диагностики чумы плотоядных, неоспороза, токсоплазмоза, гранулоцитарного анаплазмоза и боррелиоза. Клинический анализ ликвора никаких отклонений не выявил, и все ПЦР-тесты оказались отрицательными.
После исключения инфекционной природы патологии лечащим врачом-неврологом было назначено пробное лечение кортикостероидами: в иммуносупрессивной дозе был назначен преднизолон3,4. Однако применение преднизолона в течение 3 дней не только не привело к ожидаемому результату, но и спровоцировало возникновение желудочно-кишечного кровотечения, которое было своевременно купировано внутривенным введением транексамовой кислоты и проведением гемостатической гемотрансфузии.
На следующие сутки по причине наличия достаточного, а главное – стабильного количества спонтанных попыток вдоха пациент был переведен на режим вентиляции PSV (англ. pressure support ventilation) с постоянной поддержкой вдоха на уровне 4–6 см водного столба (фото 2).
В связи с необходимостью длительной вентиляции легких с положительным давлением и неподвижностью пациента было принято решение наладить энтеральное питание через гастростомическую трубку (фото 3).
Следующим этапом диагностики, согласно общепринятым в неврологии мелких домашних животных принципам, была процедура электромиографии. Однако, к большому сожалению, по техническим причинам мы были лишены возможности проведения данного вида диагностики, а транспортировочные риски были несоизмеримо велики относительно потенциальной пользы от фактического подтверждения диагноза «острый полирадикулоневрит». В связи с этим было принято решение наблюдать за состоянием пациента в динамике и взять образцы нерва (седалищный нерв) и мышц (бицепс бедра и трицепс плеча) с целью проведения гистологического исследования.
В течение 10 дней пациент находился на вспомогательной вентиляции легких без выраженной положительной динамики. За это время лишь незначительно вырос объем спонтанных вдохов, однако об отлучении от аппарата речи не шло – все попытки снизить поддержку вдоха приводили либо к моментальному снижению дыхательного объема и, соответственно, минутного объема вентиляции, либо к достаточно быстрой усталости дыхательной мускулатуры (в течение 1–2 часов). Мониторинг состояния легких в ходе ИВЛ осуществлялся путем проведения контрольных обзорных КТ-сканов грудной клетки каждые 5–7 дней.
Колоссальное значение при работе с подобного рода пациентами имеют сестринский уход, занятия реабилитацией, а также грамотная и тщательная санация дыхательных путей и ротовой полости. В среднем на обеспечение адекватного гигиенического ухода, занятие реабилитацией и санацию одного пациента уходит от 2 до 6 часов в сутки. Обеспечить это возможно только в условиях ограниченной нагрузки на врачей и ассистентов.
Из-за отсутствия у пациента выраженной положительной динамики относительно качества дыхания, что было решающим в определении длительности необходимой госпитализации, владельцам было предложено экспериментальное лечение – внутривенное вливание иммуноглобулина человека1,2.
Нами было осуществлено однократное внутривенное введение раствора иммуноглобулина человека в дозировке 2 г/кг. Мы сознательно выбрали более высокую дозу, чем та, которая была рекомендована в приведенных выше исследованиях1,2, ссылаясь на результаты более крупномасштабного исследования из системы базы данных международного Кокрановского сотрудничества (англ. The Cochrane Collaboration)7, в котором были проанализированы наиболее эффективные дозы иммуноглобулина человека при терапии синдрома Гийена – Барре. Данное заболевание (как уже отмечалось ранее) в опубликованной литературе очень часто ассоциируют с острым полирадикулоневритом у собак – вероятно, оно имеет схожий либо идентичный механизм развития.
В течение первых двух суток после введения иммуноглобулина начала отмечаться заметная положительная динамика двигательной активности пациента – участились попытки движений конечностями и хвостом. Затем пациент начал пытаться перемещаться по реанимационному столу с помощью мышц плечевого пояса (видео 1, 2).
В течение первых четырех суток также наблюдалась положительная динамика качества дыхания – постепенно увеличивалась (до 6–10 часов) длительность периодов спонтанного дыхания без аппаратной поддержки. На протяжении этого отрезка времени пациент был подключен к аппарату высокопоточной оксигенации с потоком 25 л/мин (видео 3).
Спустя пять полных суток после введения иммуноглобулина человека удалось полностью отлучить пациента от аппаратной вентиляции и перевести его на спонтанное дыхание с поддержкой высокопоточной оксигенации. К нашему большому сожалению, на 14-й день вентиляции в просвете трахеостомической трубки наблюдалась патологическая экссудация, по этой причине была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки. На КТ-изображениях наблюдались очаги по типу «матового стекла» в левой каудальной доле легкого, перибронховаскулярное распределение – признаки, характерные для пневмонии (фото 4). В связи с этим был выполнен бронхоальвеолярный лаваж, по результатам исследования которого подтвердилась инфекционная природа процесса (бактериальное нейтрофильное воспаление), а также окрашивание по Граму (грам+ и грам− палочки и кокки). Учитывая длительность вентиляции, локализацию очага пораженного легкого и отсутствие предшествующей аспирации по причине защищенных дыхательных путей, мы предположили наличие у пациента вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Параллельно с клиническими ухудшениями (к счастью, проявившимися исключительно наличием патологической экссудации в просвете трахеостомической трубки и КТ-признаками пневмонии) изменилась картина лейкограммы – проявился лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, а также отмечался рост уровня С-реактивного белка. Все это вкупе с «эксклюзивностью» пациента не оставляло нам шансов на ожидание результатов бактериологического посева.
Предположив у пациента наличие встречаемой ранее в отделении нозокомиальной инфекции, вызванной Klebsiella Pneumonae, чувствительной к меропенему, было принято решение начать эмпирическую антибиотикотерапию.
В течение последующих 2–3 дней у собаки наблюдалась выраженная положительная динамика в отношении клинической картины ВАП, а также в результатах лабораторных исследований: резкое снижение уровня С-реактивного белка, нормализация лейкоформулы. Параллельно с улучшением клинической картины ВАП мы наблюдали выраженную позитивную динамику неврологического статуса. Пациент становился активнее, несмотря на лежачее положение, охотнее контактировал с окружением, принимал опору на конечности с поддержкой, постепенно перешел на пероральное потребление корма и воды. Затем, спустя 4 дня, удалили трахеостомическую трубку и ушили стомальное отверстие.
1 августа, спустя 20 дней с момента госпитализации, пациент был выписан с рекомендациями реабилитолога.
Спустя 7 дней после выписки пациент мог самостоятельно принимать свободное сидячее и стоячее положения (фото 5), а начиная с 9-го дня начал самостоятельно передвигаться без опоры и поддержки. Соответственно, период с начала острого развития симптомов до восстановления способности пациента ходить без поддержки составил 29 дней. Согласно результатам самого крупномасштабного исследования в ветеринарии, посвященного анализу лечения острого полирадикулоневрита у собак иммуноглобулином человека1, медиана данного показателя в экспериментальной группе, получавшей терапию иммуноглобулином, составляла как раз 27,5 дней (диапазон – 15–127 дней) против 75,5 дней (диапазон – 5–220 дней) в контрольной группе, не получавшей специфической терапии.
На момент написания статьи (полтора месяца с момента выписки) неврологический статус пациента восстановился практически полностью – пациент способен бегать и играть без ограничений.
Результаты гистологического исследования косвенно (методом исключения) подтвердили диагноз «полирадикулоневрит». Что касается выяснения причин развития данного заболевания, то на практике чаще всего так и не удается выявить механизмы, запускающие патологический процесс.
С учетом особенностей рациона нашего пациента было принято решение собрать образцы кала для ПЦР-исследования на основные инфекции, в том числе с целью обнаружения и идентификации возбудителей кампилобактериоза. Ряд статей подтверждает связь между проявлениями признаков полирадикулоневрита и сопутствующим кампилобактериозом5,6. Однако степень тяжести кишечной инфекции и длительность заболевания не коррелировали с прогнозом по основному заболеванию. В нашем случае результат ПЦР-исследования на кампилобактериоз оказался положительным. Являлось ли это причиной заболевания, остается только гадать, однако владельцы теперь вряд ли будут кормить своего питомца мясом, недостаточно термически обработанным.
Список литературы:
- Hirschvogel K., Jurina K., Steinberg T. A., Matiasek L. A., Matiasek K., Beltrán E., Fischer A. Clinical course of acute canine polyradiculoneuritis following treatment with human IV immunoglobulin. J Am Anim Hosp Assoc, 48(5): 299–309, 2012. doi: 10.5326/JAAHA-MS-5651.
- Hughes R. A., Raphaël J. C., Swan A. V., et al. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2004; (1):CD002063.
- Hughes R. A., Newsom-Davis J. M., Perkin G. D., et al. Controlled trial prednisolone in acute polyneuropathy. Lancet, 1978; 2(8093): 750–3.
- Hughes R. A., Swan A. V., van Koningsveld R., et al. Corticosteroids for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev, 2006; (2):CD001446.
- Martinez-Anton L., Marenda M., Firestone S. M., et al. Investigation of the role of Campylobacter infection in suspected acute polyradiculoneuritis in dogs. J Vet Intern Med, 32(1): 352–360, 2018. doi: 10.1111/jvim.15030.
- Nyati K. K., Nyati R. Role of Campylobacter jejuni infection in the pathogenesis of Guillain-Barré syndrome: an update. BioMed Res Int, 2013: 852195. doi: 10.1155/2013/852195.
- Richard A.C.Hughes, Anthony V.Swan,Pieter A.van Doorn. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Affiliations expand. PMID: 25238327 PMCID: PMC6781841 doi: 10.1002/14651858.CD002063.pub6.
- Албул А. В. Клинический случай острого полирадикулоневрита на фоне неоспороза. Журнал «Ветеринарный Петербург», № 4, 2017 г.
vetpeterburg