Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Аржаев А. Е., врач ОРИТ Ветеринарной клиники доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Данная статья будет разделена на две части: 1-я часть – обзор литературы, 2-я часть – описание клинического случая.

Список сокращений: ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии; ИОГА – иммуноопосредованная гемолитическая анемия; ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; ССВО – синдром системного воспалительного ответа; ВСО – внешние слизистые оболочки; ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром.

Тромбоэмболия легочной артерии

ТЭЛА является серьезным и зачастую фатальным осложнением различных заболеваний у человека и животных. В сравнении с людьми у собак и кошек ТЭЛА встречается достаточно редко: в 1% и 0,6% случаев соответственно.
Легочная тромбоэмболия у собак чаще всего ассоциируется с иммуноопосредованной гемолитической анемией, дирофиляриозом, гиперадренокортицизмом. Относительно причин и частоты встречаемости ТЭЛА у кошек было проведено крупномасштабное исследование с 1975 по 1998 год на базе Корнелльского университета. В рамках этого исследования было проанализировано более 30 000 историй болезни, среди которых обнаружено лишь 17 пациентов – кошек с легочной тромбоэмболией. В связи с достаточно маленькой выборкой в самом крупном исследовании установить доподлинно возрастную, половую и породную предрасположенность не представляется возможным. В 16 случаях из 17 ТЭЛА была связана с сопутствующими патологиями, среди которых выделяли наличие новообразования, панкреатит, негемолитическую анемию, дилатационную кардиомиопатию, липидоз печени, инфекционный перитонит. У трех кошек с неоплазией была диагностирована лимфосаркома, у одной – метастатическая аденокарцинома, у двух – бронхиолярная карцинома. Другие выявленные патологии, связанные с легочной тромбоэмболией, – гломерулонефрит, бактериальная пневмония и энцефалит. Лишь у одного из 17 пациентов не было обнаружено сопутствующих заболеваний, в том числе по результатам посмертной экспертизы.
Респираторный дистресс-синдром предшествовал смерти у 10 кошек из 17. Клинические признаки включали тахипноэ, тахикардию, повышенное участие брюшной мускулатуры в акте дыхания и дыхание с открытым ртом. Семь пациентов умерли в результате остановки дыхания, остальные 10 были эвтаназированы вследствие ухудшения физического состояния и негативного прогноза.
Вероятно, низкая статистическая частота регистрируемых случаев тромбоэмболии легочной артерии связана с недостаточной диагностикой, в то время как выживание пациентов напрямую зависит от ранней диагностики и немедленного начала специфической терапии.

Диагностика ТЭЛА крайне важна для врачей, которые регулярно работают с животными, находящимися в критическом состоянии, поскольку частота встречаемости легочной эмболии у данной категории пациентов значительна, а диагностика также недостаточна.

Этиология заболевания, как упоминалось выше, статистически не описана по причине достаточно редкой встречаемости этой патологии. Более корректно в подобной ситуации применять термин «факторы риска», среди которых можно выделить такие конкретные заболевания, как кардиомиопатии, инвазия Dirofilaria immitis, нефропатия с потерей белка, гиперадренокортицизм, ИОГА, неоплазия, панкреатит, системная красная волчанка, васкулит.
Предрасполагающие состояния: ДВС, гиподинамия, ортопедическая хирургия, переломы крупных костей, ССВО, сепсис, тяжелые системные патологии, сосудистый доступ (особенно центральный). Причинами развития ТЭЛА у кошек чаще всего служат кардиомиопатии и неопластические процессы.

Клинические признаки, как правило, неспецифичны, варьируются от слабо выраженных до крайне тяжелых. Их проявление зависит от калибра пораженной артерии, процента перекрытия сосуда и напрямую коррелирует со степенью последующей гипоксии. Наиболее распространенные клинические признаки: цианоз ВСО, тахипноэ, ортопноэ, расширение яремных вен, также могут возникать кашель и кровохарканье.
Массивная ТЭЛА чаще всего приводит к внезапной смерти.

Патофизиология процесса напрямую зависит от причины, которая привела к образованию тромба. Тем не менее в основе тромбообразования, согласно концепции под названием «триада Вирхова», лежат три базовых принципа:

повреждение стенок сосудов;
гиперкоагуляция;
циркуляторный стаз.

Далее в случаях, связанных с инвазией D. immitis, тромб образуется в легочной артерии, а при патологиях правых отделов сердца – непосредственно в сердце. В остальных случаях тромбы могут формироваться дистально и распространяться через правые отделы сердца, эмболизируя легочную артерию.
Когда тромб попадает в легочный кровоток, он препятствует перфузии нижележащих тканей легких. Это приводит к несоответствию вентиляции/перфузии (V/Q). Реакция на тромб вызывает последующее вторичное повреждение легких – ателектаз, плевральный выпот, некардиогенный отек, пневмонию, ОРДС.
Небольшие тромбы могут не вызывать выраженной симптоматики, организм адаптируется к ним посредством внутрилегочного шунтирования. Большие тромбы, напротив, могут вызывать внезапную смерть. У людей с признаками легочной тромбоэмболии, как правило, возникает обструкция 40% просвета сосуда.
Спазм сосудов, вызванный высвобождением сосудосуживающих агентов из активированных тромбоцитов (например, тромбоксана), приводит к менее эффективному обмену кислорода в перфузируемых альвеолах и может вызывать бронхоспазм.
Другие факторы, влияющие на клиническую тяжесть, включают тяжесть основного заболевания, сопутствующие кардиопатологии, степень вторичного повреждения легких.

Диагностика ТЭЛА

Клиническая симптоматика и рентгенологические признаки чаще всего неспецифичные, характерные для многих других заболеваний, приводящих к острой дыхательной недостаточности. Постановка окончательного диагноза затруднена и часто устанавливается лишь по результатам секционного исследования. Тем не менее легочную тромбоэмболию следует рассматривать в качестве дифференциального диагноза у любого пациента с остро развившимися тахипноэ, гипоксией и затрудненным дыханием при условии наличия основного заболевания из списка, указанного выше. Также легочную тромбоэмболию надлежит подозревать у заметно гипоксичных пациентов с нормальными (или близкими к нормальным) результатами рентгенографии.
Следует помнить, что любое заболевание, вызывающее системное воспаление, может привести к образованию тромбоэмболии легочной артерии.

Лабораторные исследования

Общий клинический и биохимический анализы крови чаще всего неспецифичны и отражают изменения, характерные для основного заболевания. Может присутствовать стрессовая лейкограмма.
Хотя большинство пациентов с ТЭЛА имеют идентифицируемые триггеры, приводящие к образованию тромбов, эти условия редко отображаются в рутинной коагулограмме. Если эмболия немассивная, потребление факторов свертываемости будет незначительным, а протромбиновое время (ПВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), как правило, не продлеваются.

Рис. 1. Легкие собаки с массивным тромбозом двух главных лобарных легочных артерий (посмертная фотография) Источник: Johnson L.R., Lappin M.R., Baker D.C. Pulmonary thromboembolism in 29 dogs: 1985–1995.

Рис. 2. Аутопсия. Тромб в легочной артерии.

D-димер предложен в качестве общего инструмента скрининга с целью определения фибринолиза (и, следовательно, образования сгустка) у наших пациентов. D-димер образуется в результате распада молекул фибрина и используется в гуманной медицине для исключения ТЭЛА у пациентов с подозрением на наличие данного заболевания по имеющимся клиническим признакам. Недавние исследования, проведенные на собаках, не смогли доказать эффективность определения d-димера в качестве диагностического теста в ветеринарной медицине. Однако очень низкий уровень d-димера позволяет исключить вероятность наличия

ТЭЛА у собак.

Анализ газов крови будет указывать на гипоксию (PaO2 < 60 мм рт. ст.), повышенный альвеолярно-артериальный градиент, пониженное соотношение PO2/FiO2, гипокапнию (за счет повышения минутного объема вентиляции, PaCO2 < 30–35 мм рт. ст). Также может присутствовать респираторный алкалоз. В случае развития сильного повреждения легких можно отметить обратное состояние – респираторный ацидоз.

Рентгенографию следует проводить с целью исключения иных причин острой гипоксии, таких как аспирационная пневмония, кардиогенный отек легких. К сожалению, как и во многих тестах в контексте ТЭЛА, рентгенография легких нечувствительна и неспецифична для диагностики. До 25% пациентов с легочной тромбоэмболией могут не иметь рентгенологически видимых изменений. Наиболее распространенными легочными паттернами на рентгенограммах являются затемнения альвеолярного и интерстициального типов, которые обычно имеют нечеткие границы в отличие от опухолевых или инфекционных инфильтратов (рис. 3,4).

Рис. 3. Рентгенологические признаки ТЭЛА.

Поскольку ТЭЛА вносит коррективы в динамику легочного кровообращения, эхокардиографическое исследование правых отделов сердца может дать некоторые подсказки относительно общего состояния легочного кровотока. Массивная ТЭЛА приводит к развитию легочной гипертензии, поскольку тому же объему крови приходится «прокачиваться» через меньшую площадь. Признаками легочной гипертензии будут являться высокоскоростная регургитация через трикуспидальный клапан во время систолы, увеличение конечного диастолического объема правого желудочка и высокая скорость регургитации через клапан легочной артерии во время диастолы.
Золотым стандартом диагностики легочной тромбоэмболии в ветеринарии на сегодняшний день является компьютерная томография. Проводится либо селективная ангиография с акцентом на грудную полость (рис. 4), либо полное КТ-исследование, которое может помочь установить и первопричину эмболии, к примеру наличие новообразования.
МРТ в перспективе также можно рассматривать как инструмент диагностики ТЭЛА, но на данный момент даже в литературе, относящейся к гуманной медицине, встречается не так много данных на эту тему.

Рис. 4. Селективная ангиография легочной артерии (Источник: Daniel GB, Berry CR. Pulmonary and Mucociliary Scintigraphy. Textbook of Veterinary Nuclear Medicine. Knoxville: American College of Veterinary Radiology. 304–328).

Лечение

Основные методы лечения – консервативный и хирургический.
Хирургический метод лечения заключается в сердечно-легочном шунтировании, как правило, недоступном в практике ветеринарной медицины.

Консервативный метод основан на достижении трех основных целей:

Лечение первичной патологии, приведшей к ТЭЛА.
Предотвращение дальнейшего увеличения размера тромба, улучшение реологических свойств крови.
Поддержка нормальной функции самого страдающего органа – легких.

Консервативная терапия

Оксигенотерапия направлена на достижение следующих целевых значений: SpO2 > 90% и PaO2 > 60 мм рт. ст. Если в процессе применения оксигенотерапии (кислородный бокс, елизаветинский воротник, назальная, назотрахеальная, масочная оксигенации) не удается добиться целевых показателей, рекомендуется перевести пациента на аппаратную ИВЛ.

Ни одна схема медикаментозной терапии, за исключением применения аспирина у собак с ИОГА, не доказала свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях.
Все рекомендованные схемы лечения основаны на результатах небольших исследований и академических знаниях патофизиологии процесса.

С целью анальгезии и седации рекомендовано применение препаратов с минимальным гемодинамическим эффектом. Препараты выбора – опиоиды (морфин, буторфанол, фентанил). Стоит избегать применения α2-агонистов вследствие выраженного воздействия на гемодинамику, которое может негативно сказаться на легочном кровообращении, а также применения НПВП, поскольку они снижают агрегацию тромбоцитов, что на фоне приема антикоагулянтов и антиагрегантов может повышать риск жизнеугрожающих кровотечений.

Инфузионная терапия рекомендована дегидратированным пациентам с целью предупреждения нарушения кровотока, что, в свою очередь, является самостоятельным компонентом триады Вирхова.
Обязательным условием применения инфузионной терапии является ЭхоКГ с целью контроля своевременного определения объемной перегрузки правых отделов сердца.
Антикоагулянты. Препаратом выбора является низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, дельтапарин) в дозе 180 ЕД/кг3–4 раза в сутки либо 80–100 ЕД/кг болюсно внутривенно с последующей ИПС – 18 ЕД/кг/ч.
Варфарин также описан в качестве антикоагулянта, но его применение ограничено затрудненным мониторингом коагуляционного статуса и множественными лекарственными взаимодействиями. Дозы варфарина составляют 0,1–0,22 мг/кг в сутки, перорально.

Антиагреганты:

Аспирин для собак при ИОГА – 0,5 мг/кг в сутки.
Аспирин для кошек ~ 1,25 мг/кг перорально 1 раз в трое суток.
Препаратом выбора для кошек является клопидогрел в дозе 18,75 мг/кошку перорально 1 раз в сутки.
Клопидогрел также можно комбинировать с аспирином при приеме у собак. Дозы – 1 мг/кг 1 раз в сутки.

Коррекция легочной гипертензии. Предпочтительным лекарственным средством для этой цели является силденафил – селективный ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), который избирательно расширяет легочные сосуды. Для облегчения легочной гипертензии можно использовать селективные вазодилататоры. Доза составляет 1–3 мг/кг перорально 2–3 раза в сутки.
Бронходилататоры теоретически могут улучшить оксигенацию и легочный кровоток (тербуталин, аминофиллин, теофиллин).
Тромболитики. В целом применение тромболитических агентов (например, стрептокиназы, тканевого активатора плазминогена) не рекомендуется. Это связано с тем, что системное введение тромболитиков с большой вероятностью может приводить к массивному кровотечению. Исключением являются случаи, когда тромболитики могут быть доставлены локально в легочную циркуляцию (путем катетеризации легочной артерии).
Однако у пациентов, у которых легочная тромбоэмболия приводит к значительной гемодинамической нестабильности, попытки лизиса тромбов могут быть оправданными. В случае применения тромболитиков рекомендованы тщательный контроль коагуляции, физиологических параметров пациента, строгое ограничение подвижности, исключение любых инвазивных вмешательств.

Дозы для тканевого активатора плазминогена: собаки – 1 мг/кг внутривенно в течение 15 мин. В случае отсутствия динамики можно повторять через 60–80 мин.; кошки – 0,1–1 мг/кг/ч ИПС до общей дозы 1–10 мг/по эффекту.

Дозы стрептокиназы: собаки – 90 000 МЕ в/в 30–60 мин., затем 45 000 МЕ/ч ИПС до разрешения тромбоза и восстановления кровотока; кошки – 90 000 МЕ в/в 20–30 мин., затем 45 000 МЕ/ч ИПС до разрешения.

Мониторинг пациента:

Требуется круглосуточная помощь на уровне отделения интенсивной терапии (включая респираторный мониторинг – газы артериальной крови, пульсоксиметрия).
Расчет P:F может помочь оценить динамику улучшения оксигенации.
Если пациент получает антикоагулянты, следует проводить регулярный контроль базовых коагуляционных тестов, коагулограммы, при доступности – исследование уровня гепарина в крови, тромбоэластографию.
Пациентам, получающим варфарин или гепарин, следует корректировать дозу для достижения 1,5–2-кратного превышения верхнего предела протромбинового времени или базового значения.

Продолжение в следующем номере.

Литература:

Dalen JE. Pulmonary embolism: What have we learned since Virchow? Chest 2002; 122:1440–1456.
Johnson LR, Lappin MR, Baker DC. Pulmonary thromboembolism in 29 dogs: 1985–1995. J Vet Intern Med 1999; 13:338–345.
Klein MK, Dow SW, Rosychuck RAW. Pulmonary thromboembolism associated with immune-mediated hemolytic anemia in dogs: Ten cases (1982–1987). J Am Vet Med Assoc 1989; 195:246–250.
Keith JC, Rawling CA, Schraub RG. Pulmonary thromboembolism during therapy of dirofilariasis with thiacetarsamide: Modification with aspirin or prednisolone. Am J Vet Res 1983; 44:1278–1283.
LaRue MJ, Murtaugh RJ. Pulmonary thromboembolism in dogs: 47 cases (1986–1987). J Am Vet Med Assoc 1990; 197:1368–1372.
Burns MG, Kelly AB, Hornof WJ, et al. Pulmonary artery thrombosis in three dogs with hyperadrenocorticism. J Am Vet Med Assoc 1981; 178:388–393.
Keyes ML, Rush JE, Knowles KE. Pulmonary thromboembolism in dogs. Vet Emerg Crit Care 1993; 3:23–32.
Norris CR, Griffey SM, Samii VF. Pulmonary thromboembolism in cats: 29 cases (1987–1997). J Am Vet Med Assoc 1999; 215:1650– 1654.
Pouchelon J-L, Chetboul V, Devauchelle P, et al. Diagnosis of pulmonary thromboembolism in a cat using electrocardiography and pulmonary scintigraphy. J Small Anim Pract 1997; 38:306–310.
Sottiaux J, Franck M. Pulmonary embolism and cor pulmonale in a cat. J Small Anim Pract 1999; 40:88–91.
Dennis JS. Clinical features of canine pulmonary thromboembolism. Compend Contin Educ Pract Vet 1993; 15:1595–1603.
Doria-Rose VP, Scarlett JM. Mortality rates and causes of death among emaciated cats. J Am Vet Med Assoc 2000; 216:347–351.
Addie DD, Jarrett O. Feline coronavirus infection. In: Greene CE, ed. Infectious Diseases of the Dog and Cat, 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998:58–69.
Cook A, Cowgill L. Clinical and pathological features of protein-losing glomerular disease in the dog: A review of 137 cases (1985–1992). J Am Anim Hosp Assoc 1996; 32:313–322.
Greco DS, Green RA. Coagulation abnormalities associated with thrombosis in a dog with nephrotic syndrome. Compend Contin Educ Pract Vet 1987; 9:653–658.
Laste N, Harpster N. A retrospective study of 100 cases of feline distal aortic thromboembolism: 1977–1993. J Am Anim Hosp Assoc 1995; 31:492–500.
Fluckiger M, Gomez J. Radiographic findings in dogs with spontaneous pulmonary thrombosis or embolism. Vet Radiol 1984; 25: 124–131.
Epstein SE, Hopper K, Mellema MS, Johnson LR. Diagnostic utility of D-dimer concentrations in dogs with pulmonary embolism. J Vet Intern Med. 2013; 27(6):1646–1649.
Goggs R, Chan DL, Benigni L, Hirst C, Kellett-Gregory L, Fuentes VL. Comparison of computed tomography pulmonary angiography and point-of-care tests for pulmonary thromboembolism diagnosis in dogs. J Small Anim Pract. 2014; 55(4):190–197.
Goggs R, Benigni L, Fuentes VL, Chan DL. Pulmonary thromboembolism. J Vet Emerg Crit Care. 2009; 19(1):30–52.
Johnson LR, Lappin MR, Baker DC. Pulmonary thromboembolism in 29 dogs: 1985–1995. J Vet Intern Med. 1999; 13(4):338–345.
Norris CR, Griffey SM, Samii VF. Pulmonary thromboembolism in cats: 29 cases (1987–1997). J Am Vet Med Assoc. 1999; 215(11):1650–1654.
Anthony Johnson,, Veterinary Information Network. Pulmonary Thromboembolism RESPIRATORY MEDICINE OCTOBER 2014 Clinicians Brief.