Диагностические возможности ультразвука у пациентов с дыхательной недостаточностью

Автор: Афанасьев Александр, к.в.н., ветеринарный врач, ветеринарный центр «Солнышко», г. Казань.

Поступивший в клинику пациент с дыхательной недостаточностью, как правило, экстренный. После проведенного осмотра врачу необходимо оказать экстренную помощь пациенту для улучшения дыхательной функции. Важную роль в выявлении причин дыхательной недостаточности занимают визуальные методы исследований: ультразвук, рентген, КТ. В данной статье остановимся на возможностях ультразвука.

Преимуществом ультразвуковой оценки паренхимы легких является простота интерпретации полученных результатов. Применительно к рентгенографии существует много переменных, которые влияют на интерпретацию. Одним из них является учащенное дыхание, при котором очень сложно получить качественный снимок. Зачастую не рекомендуется проводить рентгенографию грудной клетки у нестабильных пациентов (кошек с выраженной дыхательной недостаточностью). Такие пациенты плохо переносят специальные укладки, испытывают стресс, что может усугубить уже имеющуюся дыхательную недостаточность.

Как правило, оценка выполненных рентгенограмм грудной клетки – непростой диагностический процесс, требующий от врача определенных знаний о том, как должны выглядеть нормальные легочные поля, как выглядят патологические усиления. Немаловажные факторы, влияющие на интерпретацию, – это качество снимка, правильная укладка пациента, фазы дыхания, во время которых проведена рентгенограмма. Таким образом, при чтении рентгенограмм пациентов с дыхательной недостаточностью возникает много переменных, мешающих принятию решений по поводу лечения пациента с дыхательной недостаточностью, что недопустимо.

Ультразвуковое обследование

Ультразвуковая оценка грудной клетки, легочной паренхимы, сердца у пациентов с дыхательной недостаточностью является важной и первостепенной диагностической процедурой. На основании ультразвука врач отвечает на поставленные вопросы: да или нет. Есть ли свободная жидкость в грудной клетке? Есть ли пневмоторакс? Есть ли жидкость в интерстиции, в альвеолах? В основном при поиске ответов на данные вопросы неважны укладка пациента и фазы дыхания.

Существует несколько подходов к проведению ультразвуковой оценки легочной паренхимы у пациентов с дыхательной недостаточностью. Наиболее часто используются на практике протокол ТFAST у пациентов с травмой и протокол Vet BLUE.

Протокол ТFAST

Термин Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) был придуман Rozycki et al в 1995 г.¹. В дальнейшем к аббревиатуре FAST добавилась буква, указывающая на зону обследования (А – abdomen, T – thoracic), и цифра 3 над буквой Т, которая подразумевает использование данного протокола при травме (trauma), сортировке (triage) и мониторинге (tracking) пациентов ^{2, 3}.

Lisciandro (2008) опубликовал исследование о пользе протокола ТFAST в оценке пациентов с тупыми и проникающими травмами грудной клетки, основной задачей которого было определение точности, чувствительности и специфичности протокола ТFAST для выявления пневмоторакса, а также обнаружение других травм грудной клетки, плевры, перикардиального пространства, легких. Чувствительность и специфичность для выявления пневмоторакса опытным врачом в визуальной диагностике составили более 95 %. Тем самым доказано, что УЗИ может быть использовано в качестве первой линии скрининга у пациентов с тупой и проникающей травмой грудной клетки ².

Как проводится ТFAST-оценка

Для проведения данной диагностической процедуры предпочтительно правое боковое положение пациента, при котором достигается более быстрая и удобная оценка желчного пузыря, полой вены, области сердца. В случае выраженной дыхательной недостаточности следует проводить исследование в положении животного лежа на животе или стоя.

Для выполнения ТFAST-оценки следует разместить датчик в 5 точках:

1. Область верхней трети грудной клетки, между 8-м и 9-м межреберьем с обеих сторон (CTS). Данная зона также обследуется в протоколе Vet BLUE.

2. Область нижней трети грудной клетки (перикардиальная область), 4-е и 5-е межреберье (PCS) c обеих сторон.

3. Диафрагмально-печеночная проекция (DH), область мечевидного отростка, подреберья (рис. 1).

Рис. 1. Расположение датчиков при выполнении ТFAST-оценки ⁴.

Оценка полученных результатов

При выполнении данного протокола следует научиться распознавать несколько ультразвуковых паттернов, которые будут указывать на присутствие той или иной патологии.

В норме на УЗИ легочная ткань не визуализируется, мы наблюдаем артефакт реверберации (рис. 2). Следует обращать внимание и научиться распознавать яркую гиперэхогенную горизонтальную линию, движущуюся возвратно-поступательно – так называемую А-линию (PP-line). Наблюдаем знак «скольжения легких» ^{2, 5}, который свидетельствует о том, что у пациента нет пневмоторакса, нет жидкости в интерстиции и альвеолах в данной зоне обследования – и это норма, и наоборот, отсутствие этого признака при дыхании пациента свидетельствует о наличии пневмоторакса в данной точке обследования.

Грудная клетка – норма.

При обнаружении пневмоторакса следует сместить датчик вентральнее (вниз) для выявления так называемой точки легкого. В данной точке мы начинаем наблюдать скольжение легкого (возвратно-поступательные движения А-линии). Отсутствие точки легкого на всем протяжении грудной клетки свидетельствует о массивном пневмотораксе у данного пациента.

Важно! Наблюдаются трудности при визуализации знака скольжения в случае прохождения ультразвукового луча под углом 90° по отношению к А-линии. Во избежание данных сложностей следует смещать луч ультразвука вентральнее или дорсальнее при проведении исследования.

Ультразвуковая картина легких в виде «ракеты»

Ультразвуковая картина легких в виде «ракеты» (ultrasound lung rockets (ULRs)) или называемые «В-линии» – это следующий артефакт, который необходимо научиться распознавать у пациентов с дыхательной недостаточностью. Данный артефакт схож с артефактом «хвост кометы», который мы часто видим при ультразвуковой оценке брюшной полости. Однако хотелось бы отметить, что применительно к грудной клетке возникновение данного артефакта происходит по-другому. Формирование В-линий возникает на границе жидкости с воздухом, иначе говоря, наличие данного артефакта (В-линий) свидетельствует о том, что в интерстициальной ткани у пациента наблюдается жидкость, чего в норме быть не должно. Неоспоримым преимуществом данного артефакта является простота его обнаружения. Собственно, при обследовании мы наблюдаем яркие вертикальные (гиперэхогенные) линии, которые начинаются от А-линии и заканчиваются на конце экрана ультразвукового аппарата (рис. 3, 4).

Визуализация В-линий на ультразвуковом аппарате.

Расположение В-линий на ультразвуковой картинке.

Важно! Обнаружение В-линий возможно при расположении патологического процесса в легких на глубине 1–3 мм. В-линии на протяжении всего экрана не свидетельствуют о распространении жидкости на всю глубину ультразвукового луча, формирование данного артефакта происходит только в определенной точке.

Таким образом, обнаружение В-линий у пациентов с травмой будет свидетельствовать о легочной контузии, ушибе легочной паренхимы ^{6, 7}; у пациентов без травмы – об интерстициальном синдроме (жидкость в интерстиции – при кардиогенном отеке, интерстициальная инфильтрация – при воспалении, избыток жидкости в интерстиции – у пациентов при избыточной инфузионной терапии).

Кроме визуализации различного рода изменений в легочной паренхиме, нередко обнаруживается свободная жидкость в грудной клетке (рис. 5), в перикарде (рис. 6), что также имеет огромное диагностическое значение у пациентов с дыхательной недостаточностью.

Свободная жидкость в грудной клетке.

Свободная жидкость в перикарде

Протокол Vet BLUE

Помимо протокола ТFAST, задачей которого прежде всего является оценка структур грудной клетки пациентов с травмой, у животных с дыхательной недостаточностью (как правило, не связанных с травмой) следует проводить протокол Vet BLUE.

BLUE – bedside lung ultrasound exam (Lichtenstein, 2008) – данный протокол используется в медицине человека, он показал высокую чувствительность и специфичность как при выявлении многих острых респираторных заболеваний, так и при мониторинге ответа на лечение ^{8, 9}. В ветеринарной медицине данный протокол получил название «протокол Vet BLUE».

Выполнение протокола Vet BLUE

Сканирование паренхимы легких осуществляется в четырех точках с обеих сторон (рис. 7):

1. Область каудодорсальной доли легкого (cdll) – между 8-м и 9-м межреберьем.

2. Область центральной трети грудной клетки (прикорневая зона легких) (phll) – между 6-м и 7-м межреберьем.

3. Область средней доли легкого (mdll) – 4-е и 5-е межреберье (нижняя треть грудной клетки).

4. Область краниальной части легкого (crll) – 2-е и 3-е межреберье (пространство краниальнее сердца).

Положение пациента и схема размещения датчика при обследовании⁴.

Оценка полученных результатов

Оценка полученных результатов схожа с ранее рассмотренным протоколом ТFAST. Задача врача – определить наличие  жидкости в интерстиции, грудной полости, перикарде, а также наличие пневмоторакса. Кроме данных изменений, возможна оценка различных форм легочных уплотнений, которые прежде всего будут свидетельствовать о тяжести патологического процесса в легочной паренхиме.

Легочное уплотнение с аэрацией (вид лоскута) определяется как прерывание легочно-плевральной линии (А-линии) из-за наличия неоднородных тканей пониженной эхогенности (рис. 8).

Вид легочной паренхимы в виде лоскута 4.

На ультразвуке в рамках данного знака наблюдаются гиперэхогенные очаги (частично воздушное легкое), В-линии и небольшое количество артефакта «хвост кометы» (не В-линии). Данные изменения характерны для значительного легочного кровотечения, пневмонии, кардиогенного и некардиогенного отека легких.

Легочное уплотнение без аэрации (вид ткан) представляет собой более тяжелую форму патологического процесса с полным отсутствием аэрации в обследуемом участке (дыхательные пути полностью заполнены жидкостью). Определяется как наличие гипоэхогенных участков легкого, похожих на печеночную ткань – гепатизация (рис. 9)⁵.

Вид ткани – легочное уплотнение без аэрации 4.

Легочная масса (вид узелка) определяется как очаговая, хорошо оформленная, округлой формы гипоэхогенная структура. Узелки могут варьироваться в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 10). Обнаружение очаговых образований может свидетельствовать о различных новообразованиях в грудной клетке.

Вид узелка. Легочные массы.

В некоторых случаях небольшие узелковые образования под А-линиями могут возникать  на фоне воспаления в легочной ткани вследствие отека или кровоизлияния (рис. 11). Для дифференциации данных изменений важны оценка места расположения, количество и клинические симптомы у пациента.

В заключение хотелось бы отметить, что клиническое значение полученных результатов при ультразвуковой оценке грудной клетки, легочной паренхимы у пациентов с дыхательной недостаточностью – очень важный этап диагностики. Вышеизложенные протоколы позволят врачу быстро дифференцировать патологии и оказать своевременную помощь пациентам с острой дыхательной недостаточностью.

Формирование узелковых образований на фоне пневмонии.

Как правило, результаты данного исследования коррелируют с рентгенограммой грудной клетки. Очевидными преимуществами ультразвука перед рентгенографией являются быстрота выполнения и простота интерпретации результатов.