Введение
Желчные свищи у собак встречаются настолько редко, что авторам статьи не удалось найти их описания в руководствах по хирургии мелких домашних животных. В нескольких базовых руководствах по терапии есть упоминания о желчных свищах, но данные в основном экстраполируются из гуманной медицины. В эту статью включены четыре случая, опубликованные ранее в периодических изданиях, и два наблюдения авторов статьи.Определение
Желчные свищи – длительно существующие ходы различной протяженности, по которым желчь из полости желчного пузыря или желчных протоков поступает наружу (наружные или кожные свищи) либо в соседние полые органы – желудок, кишечник, просвет бронха и другие (внутренние свищи). Желчные свищи у человека могут быть врожденными или образовываться в результате патологических процессов – калькулезного холецистита, язвенной болезни и др., травмы, в том числе случайного повреждения желчных путей во время операции на органах брюшной полости1.Патогенез
Врожденные свищи представляют собой порок развития, формирующийся в раннем эмбриональном периоде.Приобретенные свищи образуются в результате перфорации стенки желчного пузыря. При этом в гуманной медицине2, 3 и в базовых ветеринарных руководствах4 рассматривают три варианта перфорации стенки желчного пузыря:
- хроническую перфорацию с формированием свища желчного пузыря;
- подострую перфорацию с исходом желчи в перипузырный абсцесс;
- острую перфорацию с развитием распространенного перитонита.
При рецидивирующих приступах холецистита, когда стенки желчного пузыря склерозируются, конкременты (особенно крупные) плотно фиксируются главным образом в области шейки желчного пузыря, оказывая механическое давление на его стенку по типу пролежня, вызывая перфорацию и запуская процесс образования фистулы между желчным пузырем и прилегающими к нему органами.
То есть при условно медленной перфорации процесс образования перипузырных спаек происходит раньше, чем формирование сквозного дефекта стенки желчного пузыря. Спайки с окружающими органами не позволяют желчи и гною распространяться в брюшную полость, в результате чего формируется перипузырный абсцесс или образуется свищ.
Если же дефект стенки желчного пузыря развивается до начала формирования периорганных сращений (быстрое прободение), происходит истечение содержимого желчного пузыря в брюшную полость и развивается желчный перитонит.
Свищи делят на полные (вся образующаяся желчь попадает в свищ) и неполные (часть желчи попадает в общий желчный проток).
В медицине человека наиболее опасным считается полный наружный свищ, поскольку при его наличии вся желчь, вырабатываемая печенью (а у человека это 1500–2000 мл в сутки), изливается наружу, не поступая в кишечник. Кал при этом приобретает белый или серый цвет (из-за отсутствия стеркобилина), становится жирным на вид (жиры без желчи в кишечнике не перевариваются). Вместе с потерей желчи происходит значительная потеря жидкости и электролитов, которая сопровождается нарушением водно-солевого баланса. В случае длительного (в течение нескольких недель) непоступления желчи в кишечник наблюдаются расстройство пищеварения, нарушение водно-солевого и белкового обменов, изменения функции печени, возникают авитаминозы (A, D, Е, К), что следует учитывать при планировании хирургического лечения2.
Обзор клинических случаев из литературных источников
Авторами статьи были найдены описания четырех случаев желчных свищей у собак.Первый случай5, опубликованный в 2004 году, стоит особняком, поскольку в ветеринарной литературе не описаны другие случаи врожденных желчных свищей. В нем описывается врожденный желчнопузырно-пупочный свищ (umbilico-biliary fistula). Пациент – английский бульдог, некастрированный кобель. С момента его рождения из свища в пупке истекала жидкость. В первой клинике, куда щенок поступил в возрасте 8 недель, его лечили консервативно в расчете на закрытие пупочного кольца. Первоначально провели цистографию (рентгенография мочевого пузыря с введением в его полость контрастного вещества) и исключили предполагаемое незаращение урахуса. Далее сделали фистулографию (рентгенография с введением контрастного вещества в свищевой ход) и визуализировали свищевой ход, связанный с гепатобилиарной системой.
В возрасте 1 года пациент был направлен в другую клинику для диагностической лапаротомии. Хирургический доступ выполнили по белой линии, дополняя его циркулярным разрезом вокруг пупка. Был обнаружен свищевой ход, начинавшийся в толще правой латеральной доли печени. Свищ отпрепарировали, лигировали рассасывающейся нитью и металлическими клипсами, иссекли. Промыли брюшную полость и закрыли хирургическую рану обычным способом. Свищевой ход был выстлан эпителием, схожим с эпителием желчных путей. Спустя 1 год и 4 месяца после операции рецидива не наблюдалось.
Три других случая6, 7, 8, опубликованных в 2007, 2012 и 2014 годах, описывают свищи, ходы которых вели от области желчного пузыря к коже с правой стороны грудной стенки, то есть их можно назвать желчнопузырно-кожными свищами (cholecystocutaneous fistula). Эти случаи очень похожи, поэтому авторы статьи решили их обобщить. Во всех трех случаях пациентами были кастрированные суки в возрасте от 6 до 10 лет, массой от 8 до 21 кг. У всех свищевой ход открывался на правой стороне грудной клетки. Продолжительность течения болезни до операции составляла от 2 до 15 месяцев. Два пациента6, 7 были первично прооперированы в сторонних клиниках, исходя из предположения, что причиной возникновения свищей стало наличие инородного тела в подкожных тканях. В процессе операции иссекали только подкожную часть свища, а через некоторое время развивался рецидив. У всех трех пациентов не было обнаружено каких-либо отклонений в клиническом и биохимическом анализах крови. При бактериологических исследованиях свищевого отделяемого у каждого из этих животных на разных этапах болезни либо не выявляли патогенной флоры, либо обнаруживали грамположительные и/или грамотрицательные бактерии.
Во всех трех случаях собакам делали КТ, при этом в одном случае удалось визуализировать только подкожную часть свища6, в другом – свищевой ход до верхушки желчного пузыря8, в третьем – свищевой ход и появление контраста в полости желчного пузыря7.
Все три пациента были прооперированы, в одном случае для интраоперационной визуализации свищевого канала в него вводили раствор метиленового синего6. Во всех случаях свищевой ход вел от желчного пузыря или околопузырной зоны по правой половине печени и диафрагме к правой брюшной/грудной стенке и выходил под кожу (в двух случаях – в 10-м межреберье6, 8, в третьем7 – не указано), а также авторами отмечалось наличие множественных спаек и рубцовых изменений в прилегающей части печени, сальнике, диафрагме.
В двух случаях6, 8 во время операции полностью иссекли свищевой ход и рубцовые ткани, в одном7 – вскрыли свищевой ход продольно в расчете на оментализацию.
В двух случаях иссекали желчный пузырь: его полость и свищевой ход содержали конкременты8 или организованный мягкий осадок с мелкими кристаллами7, в третьем случае6 не иссекали желчный пузырь, поскольку конкременты не были обнаружены, а желчный пузырь выглядел нормальным и опорожнялся нормально6 (свищ начинался от околопузырной зоны).
В одном случае7 операцию продолжили торакотомией с целью ревизии правой каудальной доли легкого, потому что во время предоперационного УЗИ были обнаружены признаки продолжения в нее свищевого хода, что не подтвердилось на операции.
В резекционном материале присутствовали различные признаки воспаления и фиброза. В двух случаях6, 8 свищевой ход был выстлан эпителием, схожим с эпителием желчных путей (в одном случае7 свищевой ход не попал в резекционный материал).
Клинические случаи из практики авторов статьи
Случай 1. Одиннадцатилетняя кастрированная сука породы йоркширский терьер. У животного 8 месяцев назад было обнаружено образование на вентролатеральной поверхности грудной клетки справа, которое через некоторое время самостоятельно перфорировало и в результате образовался свищ с гнойными истечениями. Пациента лечили в других клиниках: были проведены промывание антисептиками, антибиотикотерапия, а также две операции по иссечению данного образования, которые не увенчались успехом (гной продолжал течь).Ткани, расположенные в области свищевого отверстия, при осмотре были болезненными и малоподвижными, других отклонений выявлено не было. Пациенту сделали компьютерную томографию (КТ).
На КТ в желчном пузыре был обнаружен крупный холелит со слоистой структурой. Во время исследования провели фистулографию и визуализировали свищевой ход от желчного пузыря к коже вентролатеральной поверхности грудной клетки справа, проходивший в седьмом межреберье. Контраст окружал холелит и доходил до шейки желчного пузыря (фото 1).
Пациент был прооперирован. На лапаротомии обнаружили, что стенка желчного пузыря была спаяна с правой брюшной стенкой. Провели холецистэктомию без иссечения свищевого хода. Швы сняли в обычные сроки. Связь с владельцами пациента была потеряна, поэтому данные о наличии или отсутствии рецидива отсутствуют.
Случай 2. Шестилетняя сука породы китайская хохлатая, 6 кг. За несколько месяцев до обращения владельцы обнаружили у животного безболезненное мягкотканное подкожное образование в области мечевидного отростка. Пациенту в сторонней клинике провели хирургическое иссечение образования, однако через несколько недель после снятия швов у животного открылся кожный свищ (фото 2).
После неэффективного лечения антибиотиками пациент был направлен на КТ-диагностику. Клинический и биохимический анализы крови были без особенностей.
На КТ выявили уменьшение правой половины печени, конкремент неправильной формы в полости желчного пузыря, отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. Во время КТ провели фистулографию, визуализировали появление контраста в полости желчного пузыря и множественные свищевые ходы, идущие по правой половине печени, по диафрагме и выходящие под кожу через отверстие в мечевидном отростке (фото 3).
Было принято решение иссечь систему свищевых ходов. Хирургический доступ проводился по белой линии сразу за мечевидным отростком. Справа, между печенью и диафрагмой, обнаружили спаечный процесс, перешедший на боковую брюшную стенку. При выделении доли печени была обнаружена кистозная полость с желчью (возможно, полость перипузырного абсцесса). Прилегавшая часть печени была деформирована, уплотнена, с признаками воспаления. Желчный пузырь отпрепарировать не удалось. Патологические ткани и кистозное образование иссекли вместе с измененными участками диафрагмы и брюшной стенки. Капсулу печени ушили нерассасывающимся шовным материалом и провели оментализацию. Через полтора месяца после хирургической манипуляции рецидива не наблюдалось.
Заключение
Обобщая опубликованные случаи и наблюдения авторов статьи, заметим, что все пациенты с приобретёнными желчными свищами были взрослыми самками. Ни у одного из животных не было выявлено каких-либо других клинических проявлений, кроме наличия свища, при этом отсутствовали изменения в клиническом и биохимическом анализах крови. Следует также отметить, что фистулография не всегда позволяет добиться визуализации свищевого хода.Желчные свищи требуют иссечения свищевого хода (на всем его протяжении) и пораженных тканей, при этом, как правило, дополнительно проводится холецистэктомия.
Возможно, подобные случаи встречаются чаще, чем их описания в периодических изданиях, ведь на два свища, которые встретились авторам статьи за 3 года работы в Санкт-Петербурге, приходится всего три описанных случая у зарубежных авторов за 12 лет (по состоянию на 2019 год).
Примечание
Фистулография (лат. fistula трубка + греч. graphō писать, изображать) – метод рентгенологического исследования свищей после заполнения их рентгеноконтрастным веществом. Применяют при наличии свищей различного происхождения для уточнения их протяженности, выявления разветвлений свищевого канала и его связей с соседними органами и тканями, затеков в мягких тканях. Фистулография позволяет установить причины воспалительного процесса (абсцесс, деструктивный очаг в кости, секвестр, инородное тело)1, ее можно применять как при рентгенографии, так и при КТ. Перед фистулографией проводят неконтрастное (нативное) исследование с целью визуализации возможных рентгеноконтрастных инородных тел, оценки повреждений костей и других изменений, которые могут быть закрыты затеками контрастного вещества при фистулографии.Содержимое свища по возможности полностью аспирируют, после чего заполняют водорастворимым рентгеноконтрастным веществом свищевой канал через введенный в него катетер. При наличии нескольких свищей наполнение следует начинать с наиболее крупного. Нужно по возможности добиться заполнения свищевых ходов (без применения грубого давления) и постараться избежать растекания контрастного вещества по поверхности кожи (последнее особенно важно при рентгенографии). Количество вводимого рентгеноконтрастного вещества зависит от характера свища и наличия гнойных затеков в мягких тканях1, 9.
Противопоказаниями для проведения фистулографии являются тяжелое общее состояние пациента, острый воспалительный процесс в области свища, кровоточащий свищ. Фистулография может осложняться прорывом рентгеноконтрастного вещества в соседнюю полость, что, как правило, обусловлено чрезмерным давлением при его введении1.
Литература:
- Малая медицинская энциклопедия. – М.: Медицинская энциклопедия, 1991–1996 гг.
- Бебуришвили А. Г., Панин С. И., Зюбина Е. Н. Перфоративный холецистит. Классификация и атипичные клинические формы. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, (1): 10–13, 2018.
- Date R. S., Thrumurthy S. G., Whiteside S., Umer M. A., Pursnani K. G., Ward J. B., Mughal M. M. Gallbladder perforation: Case series and systematic review. International Journal of Surgery, (10): 63–68, 2012.
- Ettinger S. J., Feldman E. C. Textbook of Veterinary Internal Medicine Expert Consult. 7th Edition. Elsevier, 2010.
- Sides A. A., Bright R. M., Mortimer J. Umbilico‐biliary fistula in a dog. Journal of Small Animal Practice, vol. 45:504–506, 2004.
- Kligman K. C., Jehn C. T., Davis K. M., Taylor D. P., Conway J. A. Spontaneous external biliary fistula in a dog. J Am Vet Med Assoc, Sep 15, 231(6): 919–923, 2007.
- Marquardt S. A., Rochat M. C., Johnson-Neitman J. L. Spontaneous cholecystocutaneous fistula in a dog. J Am Anim Hosp Assoc, Jan-Feb, 48(1): 43–49, 2012.
- Fabbi M., Volta A., Quintavalla F., Zubin E., Manfredi S., Martini F. M., Mantovani L., Tribaudino M., Gnudi G. Cholecystocutaneous fistula containing multiple gallstones in a dog. Can Vet J, Dec, 55(12): 1163–6, 2014.
- Фрейдин Л. М. Справочник по рентгенологии и радиологии. – М.: Медицина, 1972.
vetpeterburg