Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Луковникова Е. С., ветеринарный врач-невролог, специалист в области МРТ, ветеринарная клиника доктора Сотникова, г. Санкт-Петербург.

Вашему вниманию представлена небольшая статья с самой основной и свежей информацией о болезнях дисков и, в частности, об их визуальной диагностике с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Современная классификация типов болезней дисков

Экструзия вещества межпозвонкового диска (Intervertebral Disc Extrusion; IVDE)
Один из самых распространенных типов болезней дисков. Предрасположены представители хондродистрофоидных пород (таксы, пекинесы, французские бульдоги, мопсы, бигли и др.), заболевание также может встречаться у собак и кошек нехондродистрофоидных пород. Причиной возникновения IVDE является хрящевая метаплазия ядра диска и его кальцификация. Студенистое ядро трансформируется в плотный дегидратированный хрящевой матрикс уже к первому году жизни (у представителей хондродистрофоидных пород). В конечном итоге это может привести к экструзии вещества диска, когда кальцифицированное пульпозное ядро резко смещается через разорванное фиброзное кольцо в позвоночный канал и вызывает компрессию спинного мозга.
Симптомы, как правило, развиваются остро. Экструзия вещества диска может возникнуть в сегментах С2-Th2, Th9-L7, наиболее распространенная локализация в шейном отделе позвоночника - С2-С3-С4-C5, а в грудопоясничном отделе – от Тh11-Th12 до L1-L2.
МР-характеристики включают наличие экстрадурального материала, преимущественно гипоинтенсивного на Т2-ВИ, Т1-ВИ. Расположение материала в позвоночном канале может быть различным (вещество диска может располагаться вентрально, выраженно латерально, дорсально и т. д.). Сопутствующие дегенеративные изменения в межпозвонковом диске: снижение высоты ядра межпозвонкового диска, потеря интенсивности сигнала на Т2-ВИ, STIR (рис. 1).

Острая экструзия с эпидуральным кровоизлиянием (Acute Intervertebral Disc Extrusion With Extensive Epidural Hemorrhage; DEEH)
В основе этого типа болезни диска лежат аналогичные патологические изменения хрящевой метаплазии и кальцификации. Помимо этого, острая экструзия вызывает повреждение внутреннего позвоночного венозного сплетения. Чаще встречается в грудопоясничном, чем в шейном отделе, у собак средних и крупных пород, реже – у представителей мелких хондродистрофоидных пород. Симптомы развиваются остро, начиная с парапареза, быстро прогрессируя до параплегии, при этом сопровождаются острой болью в области спины.
МР-характеристики (рис. 2): определяется наличие экстрадурального материала в большом объеме, распространяющегося на протяжении нескольких костных сегментов. Материал демонстрирует неоднородную гиперинтенсивность на Т2-ВИ, гипо/изо/гиперинтенсивность на Т1-ВИ. В последовательностях градиентного эхо (Т2FFE/T2*, SWAN) определяется гипоинтенсивный сигнал. Неоднородность сигнала свидетельствует о наличии смешанных между собой вещества диска, крови, эпидурального жира.

Рис. 1. Экструзия вещества межпозвонкового диска на уровне костных сегментов L1-L2 у таксы. Материал демонстрирует гипоинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, Т1-ВИ, STIR (вещество диска в позвоночном канале отмечено голубой стрелкой). Также есть сопутствующие дегенеративные изменения в межпозвонковом диске L1-L2, характеризующиеся отсутствием гиперинтенсивного сигнала от студенистого ядра (розовая стрелка).

Рис. 2. Экструзия вещества межпозвонкового диска с эпидуральным кровоизлиянием у лабрадора. На срединном сагиттальном срезе отмечается участок неоднородного МР-сигнала на уровне сегментов Th13-L4 (белые стрелки). На аксиальных срезах представлены изображения спинного мозга (отмечен голубой стрелкой) и материала в позвоночном канале, расположенного экстрадурально (отмечен розовой стрелкой). При проведении хирургического лечения по поводу декомпрессии спинного мозга методом гемиламинэктомии в позвоночном канале было обнаружено большое количество материала, представляющего собой смесь сгустков крови и вещества диска.

Экструзия гидратированного ядра диска (Hydrated Nucleus Pulposus Extrusion; HNPE)
Характеризуется острой экструзией гидратированного пульпозного ядра с различной степенью экстрадуральной компрессии спинного мозга. В подавляющем большинстве случаев возникает в шейном отделе позвоночника, симптомы включают острое развитие тетрапареза или тетраплегии без выраженной латерализации симптомов, а также характеризуется отсутствием острого болевого синдрома.
МР-признаки экструзии гидратированного ядра диска (рис. 3): наличие экстрадурального материала, гиперинтенсивного на Т2-ВИ, STIR, гипо/изоинтенсивного на Т1-ВИ, локализация преимущественно над измененным межпозвонковым диском (отмечается уменьшение в объеме пульпозного ядра). На аксиальных последовательностях описывается характерная форма «чайки». Эти специфические изменения связаны с распределением гидратированного вещества диска между дорсальной продольной связкой и межпозвонковым диском.

Протрузия межпозвонкового диска (Intervertebral Disc Protrusion; IVDP)
У представителей нехондродистрофоидных пород (как правило, старше 7 лет) со временем фиброзное кольцо претерпевает ряд изменений, связанных с увеличением содержания коллагена (фиброидная метаплазия). Результатом является утолщение и выпячивание поверхности фиброзного кольца дорсально в позвоночный канал, смещение продольной связки и медленное сжатие спинного мозга. Клиническая картина зависит от локализации пораженного межпозвонкового диска, степени компрессии спинного мозга и нервных корешков. Характерным симптомом является медленно прогрессирующая миелопатия, заболевание протекает обычно без ярко выраженного болевого синдрома.
МР-характеристики (рис. 4) включают, как правило, множественные компрессии спинного мозга исключительно в области локализации межпозвонковых дисков (без признаков смещения сдавливающего материала краниальнее или каудальнее пораженного диска).

Рис. 3. Экструзия гидратированного вещества диска на уровне костных сегментов С4-С5. Материал демонстрирует гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ (отмечено зелеными стрелками). На аксиальном срезе расположение материала преимущественно центральное, характерной формы в виде «чайки».

Рис. 4. Множественные протрузии межпозвонковых дисков у собаки (белые стрелки). На аксиальном срезе отмечается пролабирование фиброзного кольца в позвоночный канал (голубая стрелка).

Острая некомпрессионная экструзия пульпозного ядра (Acute Non-compressive Nucleus Pulposus Extrusion; ANNPE)
Характерная клиническая картина заключается в остром появлении признаков миелопатии (от пареза до плегии), обычно возникающих при физических нагрузках или внешней травме. Симптомы, как правило, латерализованы у 90% больных собак и не прогрессируют спустя 24 часа после своего появления. Чаще всего ANNPE встречается в области грудопоясничного перехода. Причинами появления симптомов являются разрыв фиброзного кольца и острый выход гидратированного вещества диска, которое, воздействуя на спинной мозг, вызывает его контузию. При этом компрессия спинного мозга не выражена из-за небольшого объема и гидратированной природы вещества.
МР-признаки демонстрируют поражение спинного мозга непосредственно над межпозвонковым диском (рис. 5): интрамедуллярный гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, STIR, с латерализацией; незначительное сужение межпозвонкового диска в сагиттальных плоскостях; наличие экстрадурального материала в небольшом объеме, Т2-гиперинтенсивного, Т1-гипоинтенсивного.

Рис. 5. Острая некомпрессионная экструзия гидратированного ядра диска у собаки. На уровне костных сегментов Th13-L1 интрамедуллярно определяется гиперинтенсивный участок непосредственно над межпозвонковым диском (белая стрелка). Гидрофильность межпозвонкового диска Th13-L1 снижена (зеленая стрелка).

Травматическая экструзия межпозвонкового диска (Traumatic Intervertebral Disc Extrusion) возникает вторично при внешней травме вследствие ДТП, падений, во время транспортировки животного и т. п. Травматические экструзии встречаются у 62% собак с переломами позвоночника. МР-характеристики аналогичны изменениям при ANNPE (рис. 6), помимо этого, имеются сопутствующие патологии в виде спондилолистеза, изменений в мягких тканях, выражающихся в виде гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ, STIR, c вариабельным накоплением контрастного препарата на постконтрастных последовательностях.

Рис. 6. Травматическая экструзия межпозвонкового диска у собаки со спондилолистезом в поясничном отделе вследствие ДТП. Интрамедуллярно в спинном мозге определяется гиперинтенсивный участок на Т2-ВИ преимущественно справа (голубая стрелка). Также представлены изображения компьютерной томографии, на которых белыми стрелками указано смещение позвонков относительно друг друга, характерное для спондилолистеза.

Интрадуральная/интрамедуллярная экструзия межпозвонкового диска (Intradural/Intramedullary Intervertebral Disc Extrusion; IIVDE)
Характеризуются попаданием вещества межпозвонкового диска при его острой экструзии в позвоночный канал под твердую мозговую оболочку или непосредственно в паренхиму спинного мозга. Во всех описанных в литературных источниках случаях симптомы развивались остро во время физических нагрузок (бег, прыжки) или получения травмы.
МРТ-находки (рис. 7) включают неоднородную интрамедуллярную гипер/гипоинтенсивность на Т2-ВИ, изо/гипоинтенсивность на Т1-ВИ, гипоинтенсивность на градиентных эхо-последовательностях. Наличие экстрадурального материала обычно не описывается.

Фиброзно-хрящевая эмболия (Fibrocartilaginous Embolic Myelopathy; FCEM)
Причиной возникновения является экструзия пульпозного ядра через здоровое фиброзное кольцо непосредственно во внутреннее венозное сплетение или артериальную сосудистую сеть спинного мозга. Гистопатологические особенности включают наличие многочисленных эмболизированных сосудов. Типичная клиническая картина предполагает очень острое начало симптомов (пареза или плегии) во время физических нагрузок или в результате незначительной травмы. Чаще возникает у собак средних и крупных пород. Предрасположенными к развитию заболевания породами являются лабрадор-ретривер и стаффордширский бультерьер. Наиболее часто поражаются сегменты спинного мозга C6-Th2 и L4-S3 у собак. У кошек чаще встречается в шейном отделе спинного мозга. Латерализация симптомов наблюдается у 53–87% собак и у 58% кошек.

Результаты МРТ (рис. 8): латерализованная гиперинтенсивность от серого вещества спинного мозга на Т2-ВИ, STIR преимущественно над телом позвонка, а не над межпозвонковым диском, уменьшение объема пульпозного ядра в диске каудальнее поражения спинного мозга. Признаки экстрадурального материала в области поражения отсутствуют.

Рис. 7. Интрамедуллярная экструзия вещества диска на уровне костных сегментов С2-С3 у собаки. Интрамедуллярно определяется участок изменения интенсивности МР-сигнала, демонстрирующий неоднородный гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, а также центральный гипоинтенсивный участок в последовательности градиентного эхо (Т2*), указаны стрелками.

Рис. 8. Ишемическая миелопатия у йоркширского терьера, характерная для фиброзно-хрящевой эмболии. Определяется участок изменения МР-сигнала преимущественно от серого вещества спинного мозга латерализованно слева, гиперинтенсивный на Т2-ВИ, STIR, без признаков накопления контрастного препарата (отмечено голубыми стрелками).

Список литературы:

Luisa De Risio. A review of fibrocartilaginous embolic myelopathy and different types of peracute non-compressive intervertebral disk extrusions in dogs and cats. Frontiers in Veterinary Science, Vol. 2, 2015.
Joe Fenn, Natasha J. Olby. Classification of Intervertebral Disc Disease. Frontiers in Veterinary Science, Vol. 7, 2020.
Ronaldo C. da Costa. Diagnostic Imaging in Intervertebral Disc Disease. Frontiers in Veterinary Science, Vol. 7, 2020.
Wilfried Mai. Diagnostic MRI in dogs and cats, 2018.

Классификация болезней дисков. МР-характеристики

Современная классификация типов болезней дисков