Краниомандибулярная остеопатия (КМО – англ. craniomandibular osteopathy; CMO) – это неопухолевое, невоспалительное, пролиферативное костное заболевание молодых собак, поражающее преимущественно нижнюю челюсть, барабанные пузыри (кость, окружающую среднее ухо) и височную область (кость черепа, которая образует сустав с нижней челюстью, называемый височно-нижнечелюстным суставом). Реже поражаются лобная, теменные и затылочная кости. В подавляющем большинстве случаев повреждения являются двусторонними. В некоторых случаях могут быть вовлечены и трубчатые кости конечностей.
Этиология
КМО имеет аутосомно-рецессивный тип наследования у вест-хайленд-уайт-терьеров и наследственную предрасположенность у шотландских терьеров. Болезнь сравнивали с болезнью Педжета у людей и детским кортикальным гиперостозом. Из-за гистологического сходства между болезнью Педжета и КМО были предположены сходные этиологии, такие как парамиксовирус (возможно, вирус чумы плотоядных – canine distemper virus; CDV), инфицирующий остеокластные клетки. CDV был обнаружен в костных клетках собак с гипертрофической остеопатией и чумой, но с развитием КМО не было прямой корреляции ни активной формы чумы, ни вакцинации. КМО сравнивали с детским кортикальным гиперостозом из-за сходного возраста начала, рентгенографических данных и гистопатологического прогрессирования, однако в отличие от КМО это заболевание имеет аутосомно-доминантный ген наследования.Клинические признаки
У собак с КМО наблюдается чрезмерный и ненормальный рост кости, который вызывает увеличение костной массы, чаще в области угла нижней челюсти, что делает ее шире и толще. Избыточный объем кости может препятствовать нормальному открытию и закрытию челюсти, а иногда костная масса сливается с височно-нижнечелюстным суставом, вызывая полную неподвижность челюсти (фото 1).Заболевание редко распознается до появления у собаки клинических признаков дискомфорта при пережевывании и приеме пищи (обычно проявляется в возрасте от 4 до 10 месяцев, первые признаки - в 4–8 месяцев). Половой предрасположенности не выявлено, оба пола страдают одинаково.
У животного наблюдается чрезмерный и ненормальный рост кости, который вызывает увеличение костной массы, развивается отек нижней челюсти, появляются слюнотечение, неспособность открыть рот или боли при раскрытии или манипуляциях ртом. Также отмечается уменьшение аппетита из-за наличия боли при жевании или невозможности принимать пищу, может наблюдаться экзофтальм, если присутствует сильный отек тканей внутри черепа. Неврологические симптомы обычно не наблюдаются, однако описан случай нарушения координации движений у 4-месячной собаки породы акита-ину, причиной которого стало чрезмерное разрастание костной ткани вглубь черепной коробки и сдавливание тканей мозга2.
При физикальном осмотре обычно наблюдаются двустороннее симметричное твердое разрастание костной ткани и отек тела нижней челюсти, а иногда и ее ветвей (мышечной и суставной). Пальпация зоны отека может быть болезненной. Дискомфорт возникает при попытке животного открыть ротовую полость. В случае прогрессирования заболевания ротовая полость может открываться не более чем на 1–2 см. В период пролиферации костей может наблюдаться лихорадка (описаны собаки с лихорадкой, сопровождающейся температурой до 40 градусов, которая продолжалась от 3 до 4 дней, затем повторялась каждые 10–14 дней с момента постановки диагноза, пока животное не достигало 8 месяцев). Возможны проявления лимфаденопатии и атрофии височных мышц. Гипертрофированная кость у больных собак может также наблюдаться в мягких тканях, прилегающих к костям. Новая костная ткань похожа на ту, которую обнаружили при гипертрофической остеодистрофии, и может стать причиной развития хромоты.
Породная предрасположенность
В настоящее время данное заболевание широко описано в группе терьеров. Наиболее часто его регистрируют у вест-хайленд-уайт-терьеров и шотландских терьеров, однако в литературе также были описаны случаи у боксера, лабрадора-ретривера, немецкого дога, добермана пинчера, кане-корсо, английского бульдога, пиренейской горной собаки, немецкой овчарки, бульмастифа, бордер колли, золотистого ретривера, веймаранера и др.В нашей практике КМО была зарегистрирована у аргентинского дога, акита-ину, кане-корсо, вест-хайленд-уайт-терьера и у беспородных собак.
Патогенез
Микроскопически костные поражения при КMO являются результатом сложной и разнообразной серии патологических изменений в отдельных областях нижней челюсти, барабанных пузырях, в меньшей степени – в костях голени, в редких случаях – в других трубчатых костях.Изменения заключаются в следующем:
- остеокластическая резорбция существующей пластинчатой кости;
- потеря нормального пространства костного мозга между грубой трабекулярной костью и замена костного мозга высоковаскуляризированной стромой фиброзного типа;
- инвазия воспалительных клеток на периферии – лимфоцитов, плазматических клеток и нейтрофилов (соединительная ткань и мышечные волокна разрушаются на неровных границах свежеобразованной кости);
- формирование новой грубой трабекулярной кости с «мозаичным» рисунком цементных линий, указывающих на спорадическое и быстрое отложение и резорбцию аномальной костной ткани.
Диагностика
При физикальном осмотре обнаруживают двусторонний отек (в области нижней челюсти, около ушей, реже – во фронтальной части черепа), который может сопровождаться лихорадкой. При пальпации наблюдается утолщение костной ткани, присутствует болезненность при попытке животного открыть пасть. Иногда челюсти не смыкаются.Рентгенологически определяются обширные очаги костной пролиферации в области угла нижней челюсти, височной кости. В боковой проекции более наглядно видны изменения кости, в прямой проекции наблюдают симметричность поражения (фото 2).
В настоящее время золотым стандартом диагностики является компьютерная томография (КТ), которая определяет:
- гладкое доброкачественное костное утолщение нижней челюсти, барабанной перепонки, височной кости (фото 3, 4);
- степень поражения височно-нижнечелюстных суставов (фото 5);
- отсутствие лизиса и деструкции костной ткани;
- изменения, напоминающие гипертрофическую остеодистрофию (одновременно были описаны в длинных костях и ребрах) (фото 6)3.
Лечение
Большинство авторов сходятся на том, что в настоящее время не существует терапии, которая приводила бы к полному излечению. КМО – самоограничивающееся заболевание, и по достижении взрослого возраста у животного аномальный рост кости останавливается, часто регрессирует и может полностью отступить. Однако симптоматическое лечение помогает большинству пациентов чувствовать себя комфортно и, несмотря на изменения в нижней челюсти, поддерживать нормальный статус питания. Следует начинать лечение с противовоспалительных нестероидных препаратов, назначаемых в соответствии с весом животного, однако при отсутствии положительной динамики зарубежные авторы рекомендуют применять стероидную терапию6.Основная цель лечения – обеспечить щенку хорошее качество жизни с минимально возможной дозировкой препаратов. Некоторые авторы говорят о положительных результатах лечения с помощью преднизолона, длительность такой терапии зависит от тяжести заболевания и может продолжаться до 14 месяцев6.
Примерный предлагаемый план лечения преднизолоном:
- первые 3 дня: 5 мг 2 раза в день;
- следующие 10 дней: 5 мг 1 раз в день, утром (эту дозировку можно поддерживать довольно долго);
- при условии улучшения состояния пациента можно сократить дозировку до 5 мг 1 раз в 2 дня;
- если после 2 недель животное все еще чувствует себя хорошо, дозировка сокращается до 2,5 мг через день;
- стероиды должны отменяться медленно, и нужно быть готовым к увеличению дозировки, если боль или лихорадка вернется;
- основными побочными эффектами от приема преднизолона могут быть полиурия и полидипсия.
Дозу препарата можно увеличить в любое время, вернувшись на несколько шагов назад по схеме. Затем необходимо повторять поэтапно сокращение дозы. При приеме лекарства 1 раз в день следует это делать утром. Согласно литературным данным, это обеспечит более успешную отмену препарата6.
По причине вероятного появления рецидивов при снижении дозировки или кратности приема препарата невозможно выявить единый срок продолжительности приема препарата, поэтому период лечения может варьироваться.
Хирургическое вмешательство (гемимандибулэктомия) выполняется с целью уменьшения костной массы или увеличения диапазона движений височно-нижнечелюстного сустава, однако эти операции в лучшем случае являются паллиативными и в настоящее время не дают положительного эффекта. В тяжелых случаях заболевания может потребоваться установка эзофагостомы для обеспечения надлежащего питания.
Прогноз заболевания
В зависимости от тяжести развития заболевания прогноз варьируется от осторожного до неблагоприятного. При отсутствии вовлечения височно-нижнечелюстного сустава клинические признаки обычно проходят после достижения животным возраста 1 года. В случаях с активным вовлечением височно-нижнечелюстного сустава в патологический процесс прогноз является неблагоприятным из-за развития анкилоза суставов, приводящего к невозможности приема пищи. В таких случаях прибегают к эвтаназии.По данным зарубежных коллег, известно, что болезнь наследуется как простой аутосомно-рецессивный ген7. Это означает, что заболевание проявляется у особей, которые получили мутированный ген от обоих родителей. При этом заболевании выявление пораженного щенка является единственным методом определения носителей.
Переболевших собак не следует допускать к разведению (даже если они полностью выздоравливают по достижении половозрелого возраста), поскольку эти животные могут производить пораженное потомство, если вязка произойдет с другой переболевшей (вылеченной) собакой или являющейся носителем заболевания. Следует также избегать размножения родителей, братьев и сестер переболевшей собаки, так как они являются вероятными носителями данного заболевания и, следовательно, могут производить пораженное потомство (Farrell et al., 2015).
В настоящее время не существует рутинного генетического теста, который мог бы определить, поражены ли собаки или являются носителями заболевания, однако, согласно последним публикациям, ученые активно ведут над этим работу.
Список литературы:
- Susan M. Taylor, Audrey Remedios, Sherry Myers. Craniomandibular osteopathy in a Shetland sheepdog. 1995
- Aline Schafrum Macedo, André Jayr Casagrande, Rodrigo Friesen & Bruno Watanabe Minto. Craniomandibular Osteopathy in a West Highland White Terrier, 2015.
- Pettitt R., Fox R., Comerford E. J., Newitt A. Bilateral angular carpal deformity in a dog with craniomandibular osteopathy, 2012.
- William O. Ratterree, Mathieu M. Glassman, Elizabeth A. Driskell, Marc E. Havig. Craniomandibular Osteopathy with a Unique Neurological Manifestation in a Young Akita, 2011.
- Karen F. Pastor, James P. Boulay, Scott H. Schelling, James L. Carpenter. Idiopathic Hyperostosis of the Calvaria in Five Young Bullmastiffs, 2000.
- Craniomandibular Osteopathy (CMO) Contributed By: Anne Sanders W.H.W.T.C.A. Health Committee, 2010.
- Craniomandibular Osteopathy (CMO) and a DNA-Based Test for the Recently Identified CMO Mutation, American Journal of Medical Genetics, volume 25, pages 9–13, 1986.
vetpeterburg