Специализированное научно-практическое издания для ветеринарных врачей и студентов ветеринарных ВУЗов.

Автор: Нечепуренко К. А., ветеринарный врач визуальной диагностики. Многопрофильный ветеринарный центр «Пес и Кот», Санкт-Петербург.

Псевдокиста поджелудочной железы (ПЖ) – достаточно редкое заболевание у мелких домашних животных, в то время как у людей оно зачастую является осложнением панкреатита.
Кисты и псевдокисты – это полости, обычно содержащие панкреатический секрет и находящиеся внутри или снаружи поджелудочной железы.
Кисты ПЖ подразделяют на истинные (врожденные) и ложные (псевдокисты). Псевдокисты поджелудочной железы чаще выявляются у собак, однако также описаны и у кошек (при этом наибольшее количество публикаций освещает истинные кисты у кошек). По литературным данным, 5 из 6 псевдокист находились в левой доле поджелудочной железы, а у одной кошки псевдокиста находилась в области тела поджелудочной железы. Размер кист варьировался от 2 × 2 до 7 × 6 см¹⁴.

Причины появления

У человека псевдокиста поджелудочной железы может образоваться в результате острого и хронического панкреатита¹¹.
У животных псевдокиста поджелудочной железы также является результатом панкреатита – у 6 из 6 пациентов был поставлен диагноз «панкреатит»¹⁴. Было высказано предположение, что псевдокиста может образовываться при разрыве протока поджелудочной железы во время приступа панкреатита¹⁵.

Классификация

Истинная киста поджелудочной железы отличается от псевдокисты структурой стенок:

истинные кисты имеют стенку, выстланную эпителием (застойные/ретенционные кисты);
поствоспалительные кисты (псевдокисты), образующиеся вследствие панкреатита, заключены в стенку из фиброзной ткани, лишенной эпителиальной оболочки.

Исследование жидкости, взятой из кисты

Жидкость может быть прозрачной, светлой, желтой, красноватой, коричневой, с зеленоватым оттенком. Цитологически жидкость была асептической у всех описанных ранее пациентов и имела низкое количество воспалительных клеток у 5 из 6 пациентов. У всех животных была отмечена высокая липазная активность в жидкости, взятой из псевдокист, а у двух собак и одной кошки липазная активность в жидкости была выше, чем в сыворотке крови¹⁴.

Клинические признаки

Клинические признаки псевдокист поджелудочной железы у собак и кошек неспецифичные, включают рвоту, потерю веса, анорексию и могут напоминать симптомы панкреатита¹⁴. При пальпации брюшная стенка может быть болезненной¹⁵.
Комментарий: в случае длительного, не поддающегося лечению панкреатита следует заподозрить наличие псевдокисты поджелудочной железы, некротического поражения или абсцесса¹⁵.

Диагностика

Ультрасонография и аспирация жидкости из полости псевдокисты являются лучшими методами диагностики псевдокист поджелудочной железы¹⁵.
У человека подобный диагноз ставят на основании обнаружения кистозной массы в поджелудочной железе на КТ или УЗИ. В одном из исследований компьютерная томография была признана лучшим диагностическим инструментом, исключающим ошибки, также КТ предоставляет самую точную информацию относительно размеров и местоположений псевдокисты. Отчеты о точности УЗИ варьируются от 33 до 92%^11,12.

Ультразвуковая картина:

анэхогенная/слегка эхогенная кистоподобная структура в области поджелудочной железы;
эхогенные/гиперэхогенные структуры в просвете, чаще одиночные и обычно в левой доле поджелудочной железы (хотя на основании клинических случаев из практики автора статьи в основном встречались ближе к области тела поджелудочной железы);
размеры от 2 × 2 до 7 × 6 см¹⁴;
большие кисты смещают, сдавливают соседние органы;
при компримировании желчного протока можно выявить увеличение желчного пузыря, пузырного протока и общего желчного протока (ОЖП) до области обструкции;
при больших размерах псевдокисты часто выявляется изгиб стенки дна желудка;
просвет желудка приобретает форму полумесяца из-за давления псевдокисты на него;
паренхима поджелудочной железы сниженной эхогенности;
возможна сглаженность эхотекстуры паренхимы поджелудочной железы (при потере детализации);
окружающая жировая ткань повышенной эхогенности, что ослабляет ультразвуковой сигнал;
утолщение стенки желудка и кишечника, увеличение регионарных лимфатических узлов;
при консервативном лечении размер псевдокисты должен постепенно уменьшаться до потери визуализации полости, на ее месте со временем дифференцируется большая структура повышенной эхогенности с акустической тенью и без нее; при долговременном контроле будут выявляться только сонографические признаки хронического панкреатита.

Дифференциальная диагностика:

опухолевые кисты (могут выявляться толстые стенки кисты и узлы в их толще, плотные структуры/включения в просвете кист);
возможно сочетание опухолевого поражения и псевдокисты у одного и того же пациента¹;
абсцессы (могут иметь более толстые стенки в сравнении с кистами и псевдокистами, содержимое, как правило, более эхогенное) и некротические массы.

ВАЖНО! Заключительная диагностика возможна на основании цитологического исследования содержимого и гистологического исследования удаленной кисты.

Алгоритм лечения псевдокист

Лечение может быть консервативным или хирургическим.
Хирургическое лечение следует проводить при наличии выраженных клинических симптомов и в тех случаях, когда размер кисты не уменьшается в течение длительного времени.
Терапия псевдокист поджелудочной железы может включать аспирацию под контролем УЗИ, хирургический дренаж или удаление псевдокисты¹⁵.
Аспирация содержимого псевдокист показана во всех случаях с целью достижения диагностических и терапевтических целей. По данным литературных источников, при аспирации жидкости под контролем УЗИ ни в одном случае не было отмечено ее затеков за пределы стенок кисты. Во всех случаях аспирация была неполной с определяемым остаточным объемом, видимым на УЗИ после процедуры¹⁴.
Предпринималась попытка пунктирования и дренирования псевдокисты под контролем УЗИ с последующей абляцией раствором этанола у собаки², закончившаяся гибелью пациента. У людей подобная процедура является рутинной и успешной⁶. Процедура аспирации жидкости может не получиться из-за повышенной вязкости содержимого псевдокист⁵.
В случае с абсцессами применение нехирургического дренажа (аспирации), введение инсулина и антибиотиков привели к исчезновению клинических признаков⁹.
Успешное хирургическое лечение без последующего рецидива было описано в нескольких статьях^7,8,10. Также была описана успешная оментализация псевдокисты у собаки¹³.

В случае тяжелого состояния пациента необходимо госпитализировать его в отделение интенсивной терапии, провести инфузионную, антибактериальную, симптоматическую терапию и осуществлять контроль боли.
Долговременный прогноз: результатом лечения может быть полное восстановление пациента. По данным одного из литературных источников, у собаки, которая находилась под наблюдением длительное время, псевдокиста сохранялась в течение нескольких дней после аспирации и исчезла через 8 месяцев после постановки диагноза¹⁴.

Клинические примеры

Динамика разрешения процесса на фоне консервативного лечения:
Пациент № 1. 11-летний кобель породы болонка. На фото 1 представлена ультразвуковая динамика за 38 дней.
Если возникают сомнения по поводу того, является эта структура жидкостной или нет, можно, кроме цветного допплеровского картирования, воспользоваться компрессионной эластографией, которая поможет дифференцировать жидкостное образование от аваскулярного (фото 2).

Фото 1. Пациент: собака породы болонка (кобель, 11 лет). Ультразвуковая динамика за 38 дней.

Фото 2. Эластограмма псевдокисты. Качественная классификация эластограмм по Ueno E., Tsukybo. 2006. Тип эластограммы BGR соответствует жидкостному содержимому.

Фото 3. Йоркширский терьер, сука, 10 лет. Ультразвуковая динамика за 26 дней.

Фото 4. Кошка, метис, 5,5 лет. Ультразвуковая динамика за 15 дней.

Пациент № 2. Йоркширский терьер, сука, 10 лет. На фото 3 показана ультразвуковая динамика за 26 дней.
Пациент № 3. Кошка (метис), 5,5 лет. Ультразвуковая динамика за 15 дней на фото 4.

У данных пациентов проводилось следующее консервативное лечение:

антибактериальная терапия: амоксициллин + клавулановая кислота в дозах 12,5–15 мг/кг 2 раза в день (перорально) в течение 10–20 дней, метронидазол в дозах 10–15 мг/кг 2 раза в день (перорально) в течение 7 дней. *у пациента № 1 спустя 10 дней (в связи с отрицательной динамикой в изменениях размеров псевдокисты) антибактериальный препарат был заменен на энрофлоксацин – 5 мг/кг подкожно 1 раз в день в течение 7 дней;
симптоматическая терапия: омепразол в дозе 1 мг/кг (перорально) 2 раза в день в течение 14–21 дня, маропитанта цитрат – 1 мг/кг (подкожно) 1 раз в день однократно-трехкратно.

На сканограммах отражены классические признаки псевдокисты в динамике (см. выше пункт «Ультразвуковая картина»). Отличие состоит в том, что у пациента № 1 на первых трех УЗИ выявлялось увеличение размеров псевдокисты, затем после корректировки антибактериального лечения произошло уменьшение размеров кистозного образования вплоть до потери его визуализации.
У пациентов № 2 и № 3 кистозное образование уменьшалось на каждом контрольном исследовании.
При дальнейшей оценке ультразвуковой динамики после исчезновения псевдокист изменения поджелудочной железы соответствовали хроническому панкреатиту.

Список литературы:

Magdalena Kulus, Małgorzata Józkowiak, Dorota Bukowska, et al. Coexistence of pancreatic adenocarcinoma and a pseudocyst in cat, 2019.
Ryan A. Sadler, Erica L. Fields, Jacqueline C. Whittemore. Attempted ultrasound-guided ethanol ablation of a suspected pancreatic pseudocyst in a dog, 2016.
Erinne M. Branter, Katrina R. Viviano. Multiple recurrent pancreatic cysts with associated pancreatic inflammation and atrophy in a cat, 2010.
Coleman M. G., Robson M. C. and Harvey C. Pancreatic cyst in a cat, 2011.
Juhani A. Sand. Clinical assessment compared with cyst fluid analysis in the differential diagnosis of cystic lesions in the pancreas, 1996.
Ian Gan S., Christopher C. Thompson, Gregory Y, et al. Ethanol lavage of pancreatic cystic lesions: initial pilot study, 2005.
Marchevsky A. M., Yovich J. C., Wyatt K. M. Pancreatic pseudocyst causing extrahepatic biliaryobstruction in a dog, 2000.
Hines B. L., Salisbury S. K., Jakovljevic S., DeNicola D. B. Pancreatic pseudocyst associated with chronic-active necrotizingpancreatitis in a cat, 1996.
Minji Lee, Ji-Houn Kang, Dongwoo Chang, et al. Pancreatic abscess in a cat with diabetes mellitus, 2015.
Yuki Nemoto, Tomoya Haraguchi, Takako Shimokawa Miyama, et al. Pancreatic Abscess in a cat due to Staphylococcus aureus infection, 2017.
Jones D. R., Vaughan R. A., Timberlake G. A. Pancreatic pseudocyst: diagnosis and management, 1992.
Bradley E. L., Clements J., Gonzalez A. C. The natural history of pancreatic pseudocysts: A unified concept of management, 1979.
Jerram R. M., Warman C. G., Davie E. S. S., et al. Successful treatment of a pancreatic pseudocyst by omentalisationin a dog, 2004.
Bruce A. VanEnkevort, Robert T. O’Brien, et al. Pancreatic Pseudocysts in 4 Dogs and 2 Cats: Ultrasonographic and Clinicopathologic Findings, 2008.
Michael Coleman, Mark Robson. Pancreatic Masses Following Pancreatitis: Pancreatic Pseudocysts, Necrosis and Abscesses, 2019.

Ультразвуковая диагностика псевдокист поджелудочной железы